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RAAO • El tabaco como factor.
El tabaco como factor de riesgo de fracaso enun implante *Harby Andres Mendez Neira, **Alejandra María Nieto Rodriguez
La disposición de las fibras en la mucosa periimplan- The fibers disposition on periimplantar mucose tar la hace más susceptible a la contaminación por makes that more susceptible to contamination by periodontopatógenos comparada con el ligamento periodontal bacterias than periodontal ligament, let periodontal, facilitando la inflamación y colo ting inflammation and bacterial colonization.
nización bacteriana. La oseointegración de un Implant osseo integration could be affected in implante dental puede verse comprometida en smokers due to alteration on intraoral environment pacientes fumadores debido a la alteración en el caused by irritating from chemical components of ambiente intrabucal que causan los irritantes de los tobacco (i.e.; nicotine, CO2, etc), especially after componentes químicos del tabaco (es decir, second surgery and before to load the implant, then nicotina, CO2, etc.), especialmente después de la the risk of failure in those is similar to no smokers.
segunda cirugía y antes de cargar el implante; una Heavy smoker patients have more possibilities of vez cargado, el riesgo de fracaso en estos es si- implant failure and have a direct relationship with milar al de los pacientes no fumadores. Los the number of cigarettes, frequency and habit dura pacientes ¨heavy smokers¨ tienen más posibili tion per day. The purpose of this article is to show dades de fracaso del implante y esto tiene relación a literature revision about the harmful effects of directa con el número de cigarrillos consumidos, tobacco in dental implants and how smokers may frecuencia y duración del hábito por día. El propósi be treated. Its recommendable follow a quit smoke to del artículo es presentar una revisión de la liter protocol in addition to pre surgery antibiotic therapy atura sobre los efectos nocivos del tabaco en los or inclusive if leave the habit, they would be con implantes dentales y como pueden ser tratados los pacientes fumadores. Se recomienda seguir unprotocolo para dejar de fumar junto con una profi laxis antibiótica, inclusive si dejan el hábitopodrían llegar a ser considerados como nofumadores.
Implante dental, tabaco, hábito de fumar, mucosa Dental Implant, tobacco, smoke habit, periimplantar periimplantar, periimplantitis, nicotina, protocolo mucose, periimplantitis, nicotine, quit smoke proto para dejar de fumar, profilaxis antibiótica.
INTRODUCCIÓN
La cavidad oral es la zona del organismo que contacta dontal y periimplantar, sino también para el desarrollo de directamente antes que otras con los compuestos tóxicos lesiones carcinógenas y alteraciones de la respuesta del humo del tabaco; siendo así una de las más afectadas Estudios han comprobado que el tabaco compromete Debido a los múltiples efectos adversos que produce el notablemente el proceso de oseointegración de los tabaco sobre la cavidad oral, se convierte en un factor de implantes dentales y está directamente relacionado al fra- riesgo, no solo para el desarrollo de enfermedad perio- caso de los mismos. Muchos de estos efectos son *Odont. Univ. del Valle, Colombia. Master en Implant. y Rehab. Oral. Esc. Sup.de Implant. de Barcelona. Est.Tercer año Esp. de Ortod. Univ. Favaloro.
** Odont. Univ. Nacional, Colombia. Master en Implant. y Rehab. Oral. Esc. Sup.de Implant. de Barcelona. Est.Tercer año Esp. de Ortod. Univ. Favaloro.
Recibido para su publicación: el 07/07/05 RAAO • Vol. XLIV / Núm. 2 • Mayo - Agosto de 2005
reversibles, siempre y cuando se lleve a cabo un protoco- también puede provenir de la sequedad de la mucosa por la alta temperatura intrabucal, el cambio del pH, la alteración Nuestro objetivo es presentar una revisión de la literatura, en la respuesta inmune, o la resistencia alterada a las infec- sobre los efectos que provoca el tabaco en la salud oral, principalmente en los implantes dentales y el manejo que La oseointegración depende de la relación entre los factores puede llevarse a cabo para el éxito de este tipo de biológicos del hueso y varios factores asociados con eltratamiento del implante dental.6 Es posible discriminar 2 tratamientos en pacientes fumadores.
categorías de complicaciones: Biológicas y biomecánicas(todo lo que refiere a la técnica). Este articulo se enfatiza en CARACTERISTICAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL Y
las biológicas, que se refieren a la temprana fibrointe- PERIIMPLANTARIO
La morfología periodontal de un diente sano y un implante
gración, disturbios sensitivos y complicaciones infecciosas óseointegrado es muy similar; sin embargo en el diente sano, desde el cemento se proyectan haces de fibras gruesas Tomando como referencia las complicaciones infecciosas dentogingivales y dentoalveolares, en dirección lateral, coro- propiamente dichas; en una etapa temprana de la infección se naria y apical hacia el hueso y la encía mientras que en la da la mucositis periimplantaria que describe las reacciones mucosa periimplantar sana no se observa cemento en la inflamatorias reversibles de los tejidos blandos periimplan- superficie del titanio, por lo tanto las fibras colágenas de la tarios.8 En una etapa mas avanzada de la infección se crea la mucosa revisten el periostio de la cresta ósea y se proyectan periimplantitis definiéndose como la formación de bolsas en direcciones paralelas a la superficie del implante. Las mucosas profundas alrededor del implante dental, infla- diferencias radican no solo en el alineamiento de los haces mación de los tejidos periimplantarios e incremento de la de fibras ya mencionado, sino en la composición del tejido reabsorción del hueso que rodea el implante; su cronicidadse traduce en la falla del implante, cuando no se trata.9 Esteproceso inflamatorio afecta los tejidos duros y blandos resul-tando en una rápida pérdida del soporte óseo asociado consangrado y supuración (Fig. 2). Figura 1: Esquema comparativo en la alineación de las fibras periodon-táles y periimplantares conectivo y la distribución de las estructuras vasculares en elcompartimiento apical al epitelio de unión. (Fig. 1)2 Se observó que la placa formada en las bolsas dentarias essimilar a la de las zonas dental e implantar, con predominiode bacterias gramnegativas;3, 4 no obstante la composición delas lesiones difiere sobre todo en el contenido de fibroblas- Figura 2: Perdida oseoperiimplantaria.
tos, que al ser menor en la mucosa periimplantar, disminuyeel potencial de reparación y reconstrucción de los tejidos, Su etiopatogénesis es poco entendida y se ha visto que está siendo menos eficaz que la encía para encapsular la lesión relacionada al ambiente periimplantario y a la interfase de tejido blando con el implante, factores relacionados alpaciente (cigarrillo, enfermedades sistémicas, control de COMPLICACIONES EN LA OSEINTEGRACIÓN
placa) y al equilibrio huésped-parasito.10 Las lesiones en la cavidad bucal son probablemente el resul- La movilidad del implante es una indicación de falta de tado de muchos irritantes, toxinas y carcinógenos encontra- oseointegración y un signo cardinal de una falla irreversible.
dos en el humo emitido de un cigarrillo encendido, pero esto Sin embargo, si las condiciones de la enfermedad periimplan- RAAO • El tabaco como factor.
tar han progresado relativamente lejos, los implantes CLASIFICACIÓN DE FUMADORES
pueden aparecer inmóviles debido al contacto residual entre El tabaco aumenta la severidad de la enfermedad periodon- el hueso y el implante;10 una vez empieza la movilidad de tal, haciéndose clínicamente evidente este efecto a partir de 10 cigarrillos por día, cada cigarrillo extra al día, aumenta larecesión gingival, la profundidad de bolsa, los niveles de FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Entre estos se encuentran algunos que son propios de la Se identifican como pacientes ¨heavy smokers¨ aquellos que biología del paciente, como las enfermedades generales, fuman 10 o mas cigarrillos diarios y ¨light smokers¨, aque- predisposición a la hemorragia, la infección o la mala cica- llos que fuman menos de 10 cigarrillos diarios. Los trización, que deben ser conocidos y controlados por el ciru- pacientes ¨heavy smokers¨ presentan 5 a 7 veces más posi- jano previo a la colocación del implante y otros que se rela- bilidades de tener periodontitis severas en comparación de cionan directamente con el estilo de vida del paciente como la falta de higiene y el hábito de fumar, siendo necesario un Pacientes ¨heavy smokers¨ exhiben un menor grado de reducción en la profundidad de la bolsa y una menor ganan- Fumar esta asociado con muchas enfermedades serias como cia en el nivel de inserción clínica que los ex fumadores y los el cáncer, enfermedad cardiopulmonar, bajo peso al nacer, no fumadores durante el tratamiento periodontal activo,25 así como a muchos problemas de salud tanto general11, además los fumadores activos presentan una pobre capaci- como de salud bucal; entre otras, con un incremento del dad de cicatrización, lo cual puede estar asociado con infec- ción subgingival persistente con Bacteroides Forsythus y La prevalencia y severidad de las enfermedades periodon- Porphyromonas Gingivalis después de un raspaje y alisado tales en todas sus formas son más altas entre los fumadores radicular subgingival, comparado con los ex fumadores y los que entre los no fumadores, así como el porcentaje de falla de la oseointegración del implante es considerablementealto entre los fumadores donde el mantenimiento de la COMPOSICIÓN DEL TABACO
higiene bucal alrededor de los implantes y los riesgos de Se han identificado unos 2500 componentes químicos y periimplantitis son adversamente afectados por el hábito de metales en el tabaco. Se compone de materia seca y de un 12 a 24% de agua. La materia contiene sustancias inorgánicas La frecuencia13, 14 del hábito de fumar, la cantidad de con- tales como óxido de calcio, de potasio, de magnesio y sodio; sumo diario y su duración tienen efectos adversos en el hierro, azufre, cloro, fósforo, litio, cobre, bario, titanio, etc.
Entre el 75 al 80% de la materia seca son sustancias orgáni- medad.17, 18 También esta directamente relacionado a la cas nitrogenadas (proteínas, aminoácidos, amoniaco, falla de los implantes dentales19, 20 notándose una proporción nitratos y alcaloides como la nicotina) y sustancias orgánicas significativamente mayor en fumadores que en no no nitrogenadas (hidratos de carbono, polifenoles y glucósi- dos) que tienen efecto sobre el calor y el olor del tabaco.
Wallace mostró una falla del 16.6% en fumadores compara- El humo del tabaco resulta de su combustión incompleta por da con un 6.9% en no fumadores, después de una revisión su incandescencia; dentro de las sustancias toxicas están la de 56 pacientes que tenían 187 implantes dentales nicotina, el monóxido de carbono, que se halla del 1 al 3% endoóseos por un periodo de 4 años; los implantes cortos en el humo del cigarrillo, de un 2% en el tabaco de pipa y un (menos de 10mm de longitud) fueron mas susceptibles a fa- llar en los fumadores. En este estudio, la tasa de falla antes La nicotina inhibe el crecimiento de los fibroblastos gingi- de la carga de los implantes fue del 9% en fumadores y un vales y su producción de fibronectina y colágeno,28 sin 1% en no fumadores, lo cual fue estadísticamente significa- embargo el sangrado gingival en pacientes fumadores es menos severo que en los no fumadores (Fig. 3), que fue colocado el implante hasta antes de la segundacirugía y la segunda cirugía. Después de la segunda cirugíay antes de cargar la prótesis, los implantes en los fumadoresfallaron 2.6 veces más que en los no fumadores. Después decargar los implantes, las diferencias entre los fumadores yno fumadores tendieron a desaparecer. Los resultados deeste estudio sugieren que la falla de los implantes enfumadores, no es el resultado de una pobre cicatrización uoseointegración sino que los tejidos periimplantariosexpuestos al humo del tabaco son más susceptibles al dañoirreversible que los tejidos libres a esta agresión.22 RAAO • Vol. XLIV / Núm. 2 • Mayo - Agosto de 2005
lo cual podría estar relacionado con el efecto vasoconstrictor -Incrementa la temperatura corporal de las manos y de los de la nicotina que ejerce su efecto en los vasos endoarteria- les de la encía.29,22 El fumar tabaco puede ejercer un efecto de enmascaramiento de los síntomas gingivales de inflamación, -El nivel del monóxido de carbono en sangre cae a la nor- lo que podría dar a los pacientes fumadores una falsa sen- -El nivel de oxígeno en sangre se incrementa a la normali-dad.
TRATAMIENTO PARA PACIENTE FUMADORES
Los implantes en fumadores fallan en un 14.9% cuando no -Disminuye la oportunidad de ataque cardiaco.
se suministra una terapia antibiótica previa o se da en dosis inefectivas, comparado con los no fumadores o aquellos que -Inicia la remodelación de las terminaciones nerviosas.
lo han dejado que tienen una falla del 7.5%, sin antibióticos -Recupera la capacidad del gusto y el olfato.
preoperatorios. Los fumadores a quienes no se les suminis- tra antibióticos preoperatorios, tienen casi 3 veces mas implantes fallidos que aquellos que se les suministra una cobertura antibiótica preoperatoria. Cuando los antibióticos -Se incrementa la función del pulmón.
preoperatorios son usados, la tasa de falla tanto para fumadores como para no fumadores o aquellos que lo han -Disminuye la tos, congestión sinusal, la fatiga y la defi- Una combinación de la terapia antibiótica y dejar de fumar puede ser el tratamiento mas efectivo para las enfermedades -Se disminuye a la mitad el excesivo riesgo de la enfer- periodontales inducidas por el cigarrillo, restaurando una medad coronaria, comparado con los fumadores.
adecuada respuesta de cicatrización periodontal y microbio- lógica, 19,31 es más, la cicatrización de los ex fumadores -El riesgo de ataque cardiaco se reduce al nivel de los podría llegar a ser similar a la de los no fumadores.32, 25 Los protocolos para dejar de fumar muestran una considera- ble mejoría en la tasa de éxito de la oseointegración para -El riesgo de cáncer de pulmón cae casi a la mitad que los quienes superan la adicción. Bain estableció el protocolo para dejar de fumar durante el tratamiento con implantes, en -Disminuye el riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, un seguimiento prospectivo para pacientes; un grupo de pacientes que dejaron de fumar una semana antes hasta ocho semanas siguientes a la colocación del implante, fueron comparados con un grupo de fumadores y otro de ex -El riesgo de enfermedad coronaria es ahora similar a la fumadores. La diferencia de fallas de los implantes entre los fumadores y no fumadores fue significativa (38.5% vs.
-El riesgo de muerte retorna a un nivel cercano de la gente 5.7%), como también la diferencia entre fumadores y pacientes que habían seguido el protocolo para dejar defumar durante el tratamiento con implantes (38.5% vs.
DISCUSIÓN
Berlundh al analizar y comparar la mucosa periimplantar y El fumar es una condición crónica que requiere manejo a periodontal, encuentra que hay una diferencia sustancial en largo plazo. Los resultados del tratamiento dental pueden ser cuanto a la cantidad de colágeno y fibroblastos presentes en impredecibles para pacientes que continúan fumando, cada una de ellas. La mucosa periimplantar contiene un 15% además la carga financiera puede aumentarse cuando se más de colágeno y entre un 4 a 10% menos de fibroblastos requiere un plan de tratamiento más intensivo para alcanzar que la encía dental.1 Lindhe encuentra que además de una la salud bucal. La mayor disminución en los costos de diferencia en la composición del tejido conectivo, difieren el tratamiento son alcanzados por pacientes que han dejado de alineamiento de las fibras colágenas y en la distribución de las estructuras vasculares apicales al epitelio de unión.2 Porestas diferencias, Salcetti enmarca que las condiciones para EFECTOS DEL DEJAR DE FUMAR
realizar mediciones de profundidad de bolsa, no son total- Después de haber fumado el último cigarrillo se comienzan mente comparables en dientes e implantes.35 Debido a esto, Lindhe afirma que por un menor contenido de fibroblastos en la mucosa periimplantar comparado con la encía, se dis- minuye el potencial de reparación y reconstrucción de los 30 RAAO • El tabaco como factor.
En casos de periimplantitis temprana y tardía, Romeo con respecto a la cicatrización y estabilización de los atribuye la causa a diferentes aspectos, entre ellos el ambiente periimplantar, factores relacionados al paciente Con respecto a la terapia antibiótica, Lambert encuentra una como el hábito de fumar (entre otros), y el equilibrio tasa de falla de 14.9% de los implantes y de 7.5% en no fumadores o aquellos que lo han dejado y no recibieron la Lindquist observó que al combinarse la inflamación induci- terapia. El uso de antibióticos preoperatorios disminuyen en da por placa y el humo del tabaco, se influía significativa- un 4.7% la tasa de falla de implantes tanto para fumadores mente en la pérdida ósea periimplantar.36 Igualmente como para no fumadores.22 Winkel y Van Winkelhoff afir- Worthington habla de un incremento en la movilidad den- man que la combinación de la terapia antibiótica y dejar de tal,37 Yoshida y Ragnarsson del aumento de la pérdida de fumar pede ser el tratamiento más efectivo para las enfer- dientes en pacientes fumadores de 1.53 veces, comparado medades periodontales inducidas por el cigarrillo.19, 31 con los no fumadores.38,39 Otro aspecto a tener en cuenta esel que reporta Mombelli sobre la amplia evidencia científi- CONCLUSIONES
ca que demuestra la correlación directa entre la microbiota 1. La composición estructural de la mucosa periimplantar bucal y las enfermedades infecciosas periimplantarias.40 es más susceptible de ser lesionada por agentes agresores Esto mismo es expresado en otro artículo donde dice que como el tabaco y tiene menor potencial de reparación y los patógenos periodontales pueden ser transmitidos de reconstrucción en comparación con la encía.
dientes residuales a los implantes por un fenómeno de traslo- 2. Fumar esta directamente relacionado a la falla de los implantes y la pérdida ósea periimplantar.
Grossi asocia la pobre capacidad de cicatrización de los 3. La prevalencia, incidencia y severidad de las enfer- fumadores activos a la infección subgingival persistente medades periodontales y periimplantarias aumenta propor- con Bacteroides Forsythus y Porphyromonas Gingivalis cionalmente a la cantidad, frecuencia y duración del hábito después de un raspaje y alisado radicular subgingival. 32 Lambert relaciona la hipoxia generada por la nicotina al 4. El porcentaje de falla de los implantes se disminuye con- proceso de cicatrización comprometido de los pacientes siderablemente con una terapia antibiótica preoperatoria, fumadores.22 Nolan afirma que la hipoxia o anoxia celular combinada con un protocolo de cesación de hábito en es generada por la combinación reversible de la hemoglo- bina con el monóxido de carbono presente en el tabaco.42 5. El protocolo de cesación de fumar indica dejar el hábito Widmark, Bain y Lambert, apoyan la teoría de que fumar desde una semana antes hasta ocho semanas después de la esta directamente relacionado a la falla de los implantes colocación del implante, sin embargo entre mayor sea el dentales.43, 20, 22 Bain reportó un porcentaje del 11.28 de falla tiempo que esté el paciente sin fumar, son más las posibili- de implantes en pacientes fumadores, ante un 4.76% en no dades para el éxito del implante y la eliminación de toxinas fumadores.20 Sham encuentra también que la tasa de falla de la oseointegración del implante es considerablemente altaentre los fumadores y el mantenimiento de la higiene oral BIBLIOGRAFÍA
alrededor del implante y los riesgos de periimplantitis son 1. BERGLUNDH, T., LINDHE, J., ERICSSON, I., MARINELO, C, P., adversamente afectados por el hábito de fumar. Igualmente LILJENBERG, B. y THOMSEN, P. The Soft Tissue Barriers at Implantsand Teeth. Clinical Oral Implants Research. 2: 81-9; 1991.
dice que la prevalencia y severidad de las enfermedades 2. LINDHE, J. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.
periodontales en todas sus formas son más altas entre los fumadores que los no fumadores.12 Lambert, Bergstrom y 3. LEONHARDT, A., BERGLUNDH, T., ERICSSON, I. y DAHLÉN, Amarasena asocian el tabaco al incremento de la incidencia G. Putative Periodontal Pathogens on Titanium Implants and Teeth inExperimental Gingivitis and Periodontitis in Beagle Dogs. Clinical Oral de la enfermedad periodontal.22, 44, 13 Haber y Amarasena, no solo relacionan el hábito sino también la frecuencia de éste 4. MOMBELLI A, VAN OOSTEN MAC, SCHURCH E LANG NP. The con el incremento de la severidad de la enfermedad. 13,14 Microbiota Associated with Successful or Failing Osseointegrated Martinez – Canut y Machuca asocian los efectos adversos Titanium Implants. Oral Microbiol. Immunol. 2: 145-51; 1987.
5. ASMUSSEN, E., HANSEN, EK. Surface Discoloration of con la cantidad de consumo diario y la duración.15, 16 Restorative Resins in Relation to Surface Softening and Oral Hygiene.
Lambert encontró que los porcentajes de falla en los implantes de pacientes fumadores fueron más del doble que 6. MANZ, M. Factors Associated with Radiographic Vertical Bone Loss en los no fumadores después de la segunda cirugía y antes Around Implants Placed in a Clinical Study. Ann Periodontol. 5: 137-151; 2000.
de cargar los implantes,22 mientras que Manz notó que 7. ESPOSITO, M., HIRSCH JM, LEKHOLM, U., THOMSEN, P.
aunque no hubo grandes diferencias entre fumadores y no Biological factors Contributing to Failures of Osseointegrated Oral fumadores con respecto a la pérdida ósea vertical, las may- Implants (1) Success Criteria and Epidemiology. Eur J Oral Sci. 106: ores diferencias se dieron en los intervalos mas tempranos 527-51; 1998.
8. ALBREKTSSON, T., ISIDOR, F. Consensus Report of Session IV. In: lo que indica un fuerte efecto del fumar en estos estadíos RAAO • Vol. XLIV / Núm. 2• Mayo - Agosto de 2005
Lang NP., Karring, T., editors. Proceedings of the 1st European 32. GROSSI SG, ZAMBON J, MACHTEI EE, ET AL. Effects of Workshop on Periodontology. London. Quintessence. 365-9. 1994.
Smoking Cessation on Healing after Mechanical Periodontal Therapy. J 9. HAAS R, HAIMBOCK W, MAILATH G, WATZEK G. The Relationship of Smoking on Periimplant Tissue: A Retrospective Study. J 33. BAIN CA, Smoking and Implant Failure-Benefits of a Smoking Cessation Protocol. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 756-9.
10. ROMEO, E., GHISOLFI, M., CARMAGNOLA, D. Periimplant 34. American Lung Association Site. http://www.lungusa.org/site.
Diseases. A Systematic Review of the Literature. Minerva Stomatol. 53: 35. SALCETTI JM, MORIARTY JD, COOPER LF, SMITH FW, COLLINS JG, SOCRANSKY SS ET AL. The Clinical, Microbiological 11. WALD, NJ, HACKSHAW, AK. Cigarette Smoking: An and Host-Response Characteristics of the Failing Implants. Int J Oral Epidemiological Overview. Br Med Bull. 52: 3-11; 1996.
Maxillofac Implants 1997; 12: 32-42.
12. SHAM, ASK., CHEUNG, LK., JIN, LJ., COBERT, EF. The Effects of 36. LINDQUIST LW, CARLSSON GE, JEMT T. Association between Tobacco Use on Oral Health. Review Article. Hong Kong Med J. 9: 4, Marginal Bone Loss around Osseointegrated Mandibular Implants and Smoking Habits: a10-year Follow-up Study. J Dent Res 1997; 76: 1667- 13. AMARASENA, N., EKANAYAKA, AN., HERATH, L., MIYAZA- KI, H. Tobacco Use and Oral Hygiene Risk Indicators for Periodontitis.
37. WORTHINGTON H, CLARKSON J, DAVIES R. Extraction of Community Dent Oral Epidemiol. 30: 115-23; 2002.
Teeth over 5 Years in Regularly Attending Adults. Community Dent Oral 14. HABER, A., KENT, RL. Cigarette Smoking in a Periodontal Practice.
38. YOSHIDA Y, HATANAKA Y, IMAKI M, OGAWA Y, MIYATINI S, 15. MARTINEZ - CANUT P, LORCA, A., MAGAN, R. Smoking and TANADA S. Epidemiological Study on Improving the QOL and Oral Periodontal Disease Severity. J Clin Periodontol. 22: 743-9; 1995.
Conditions of the Aged-Part 2: Relationship between Tooth loss and 16. MACHUCA G., ROSALES, L., LACALLE, JR., MACHUCA C., Lifestyle Factors for Adults Men. J Physiol Antropol Appl Humman Sci BULLON P. Effect of Cigarette Smoking on Periodontal Status of Healthy Young Adults. J Periodontol. 71: 73-8; 2000.
39. RAGNARSSON E, ELIASSON ST, OLAFSSON SH. Tobacco 17. BERGSTROM, J. Tobacco Smoking and Supragingival Dental Smoking, a Factor in Tooth Loss in Reykjavik, Iceland. Scand J Dent Calculus. Clin Periodontol. 26: 541-7; 1999.
18. MULLER, HP., STADERMANN, S., HEINECKE, A., Longitudinal 40. MOMBELLI, A. Prevention and Therapy of Periimplant Infections, Association Between Plaque and Gingival Bleeding in Smokers and non In: Lang NP, Karring T, Lindhe J, editors Proceedings of the 3rd Smokers. J Clin Periodontol. 29: 287-94; 2002.
European Workshop on Periodontology, Berlin. Quintessence Books.
19. WINKEL EG, VAN WINKELHOLFF AJ, TIMMERMAN MF, VAN DER VELDEN U, VAN DER WEIJDEN GA. Amoxicillin plus 41. QUIRYNEN M, PAPAIOANNOU Q, VAN STEENBERGHE D.
Metronidazole in the Treatment of Adult Periodontitis Patients. A Intraoral Transmission and the Colonization of Oral Hard Tissues. J Double-Blind Placebo-Controlled Study. J Clin Periodontol. 28: 296- 42. NOLAN J, JENKINS RA, KURIHARA K, ET AL. The Acute 20. BAIN CA, MOY PK. The Association between the Failure of Dental Effects of Cigarette Smoke Exposure on Experimental Skin Flaps. Plast Implants and Cigarette Smoking. Int J Oral Maxillofac Implants. 8: 609- 43. WIDMARK G, ANDERSSON B, CARLSSON GE, LINDVALL 21. WALLACE RH. The Relationship between Cigarette Smoking and AM, IVANOFF CJ. Rehabilitation of Patients with Severely Resorbed Dental Implant Failure. Eur J Prosthodont Restor Dent. 8: 103-6; 2000.
Maxillae by Means of Implants with or without Bone Grafts: a 3-to-5- 22. LAMBERT, P., MORRIS, H., OCHI, S. The Influence of Smoking on year Follow-up Clinical Report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: 3 Year Clinical Success of Osseointegrated Dental Implants. Ann 44. BERGSTROM, J. Cigarette Smoking as Risk Factor in Chronic 23. KAMMA JJ, NAKOU M, BAHENI PC. Clinical and Microbiological Periodontal Disease. Community Dent Oral Epidemiol. 1989; 17: 245-7.
Characteristics of Smokers with Early Onseat Periodontitis. J 46. REMOLINA R. Enfermedades Periodontales www.tabaquismo.free- 24. NORDERYD O, HUGOSON A. Risk of Severe Periodontal Disease in a Swedish Adult Population. A Cross-Sectional Study. J ClinPeriodontol. 25: 1022-8; 1998.
25. KALDAHL WB, JOHNSON GK, PATIL KD, KALKWARF KL.
Dirección de los autores:
Level of Cigarette Consumption and Response to Periodontal Therapy. J Dr. Harby Andrés Méndez Neira
26. GROSSI SG., SKREPCINSKI FB., DECARO T., ZAMBON JJ, Dra. Alejandra María Nieto Rodriguez
CUMMINS D., GENCO RJ. Response to Periodontal Therapy in Diabetes and Smokers. J Periodontol. 67 (10 Suppl): 1094S-1102S; 1996.
27. FERNANDEZ BH, TORTOLINI P, MORENO M. El Hábito deFumar y los Tejidos Periodontales. Revista de la AsociaciónOdontológica Argentina. 91: 1, 18-22; 2003.
28. TIPTON DA., DABBOUS MK. Effects of Nicotine on Proliferationand Extracellular Matrix Production of Human Gingival Fibroblasts inVitro. J Periodontol. 52: 577-82; 1995.
29. CLARKE NG., SHEPHARD BC., HIRSCH RS. The Effects of Intra-Arterial Epinephrine and Nicotine on Gingival Circulation. Oral SurgOral Med Oral Pathol. 52: 577-82; 1981.
30. BERGSTROM J., PREBER H. Tobacco Use as a Risk Factor. JPeriodontol. 65(5 Suppl): 545S-550S; 1994.
31. VAN WINKELHOLFF AJ, BOSCH-TIJHOF CJ, WINKEL EG, VANDER REIJDEN WA. Smoking Affects the Subgingival Microflora inPeriodontitis. J Periodontol. 72: 666-71; 2001.

Source: http://www.ateneo-odontologia.org.ar/revista/xliv02/articulo3.pdf