Standort in Deutschland, wo man günstige und qualitativ hochwertige Kamagra Ohne Rezept Lieferung in jedem Teil der Welt zu kaufen.

Wenn das Problem der Verringerung der Potenz berührt mich persönlich war ich schockiert, dass das passiert gerade mit mir priligy Übrigens jeder leisten und gibt eine sofortige Wirkung ohne Hausarbeiten Anwendungen.

Microsoft word - db hm deel 1 januari 2006

Hollands Midden
Aviaire influenza,
gevolgen voor de
volksgezondheid
GHOR Hollands Midden
GGD Midden Holland
GGD Zuid-Holland Noord
Inhoudsopgave
Uitgangspunten
Aviaire Influenza
Basisschema aviaire influenza 12
Organisatie van de bestrijding: crisiscentrum LNV en actiecentrum
GHOR/GGD 14
Maatregelen voor bescherming van eigenaren van besmette of verdachte
bedrijven en hun gezinsleden
16
Profylaxe (zie bijlagen III t/m VIII, X en XI) Maatregelen voor de bescherming van alle betrokkenen bij
werkzaamheden,ruimingen of onderzoek op besmette of verdachte
pluimveebedrijven
20
Profylaxe (zie bijlagen: III t/m VIII, X en XI) Surveillance en diagnostiek 24
Communicatie 25
BIJLAGEN
Voorbeeldbrief over vogelpest in Nederland, voor verspreiding onder huisartsen in de regio (na aanpassing aan actuele situatie) Informatie infectiepreventiemaatregelen voor iedereen die de stallen betreedt en/of in contact komt met besmette of verdachte dieren (na aanpassing aan actuele situatie) Bewustheidsverklaring profylaxe en/of influenzavaccinatie (na aanpassing aan actuele situatie) Informatiebrief Tamiflu als profylaxe (na aanpassing aan actuele situatie) 31 Instructie antivirale middelen voor pluimveehouders Instructie antivirale middelen voor bedrijven/arbodiensten (na aanpassing aan actuele situatie) Persoonlijk registratieformulier Tamiflu Persoonlijk registratieformulier griepvaccinatie Instructie Tamiflu als profylaxe voor kinderen tussen 1 en 13 jaar Persoonlijk registratieformulier Tamiflu kinderen Concept-telefoonwijzer aviaire influenza (na aanpassing aan actuele situatie) 44 Voorbeeldbrief surveillance GGD’en (na aanpassing aan actuele situatie) 46 Vragenlijst voor personen met klachten die mogelijk zijn blootgesteld aan pluimvee dat is besmet met aviaire influenza (na aanpassing aan actuele situatie) 48 Voorbeeld-casusdefinities casusregister influenza-achtig ziektebeeld of conjunctivitis het bureau LCI) In te zetten communicatiemiddelen in deze fase zijn: Inleiding
Het operationeel deeldraaiboek 1 ‘Aviaire influenza, gevolgen voor de volksgezondheid’ behoort tot het ‘Modeldraaiboek influenzapandemie’ geschreven in opdracht van het ministe-rie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) van de regio Hollands Midden heeft opdracht gekregen en vervolgens gegeven om het draaiboek te regionaliseren. Dit draaiboek is in de eerste plaats geschreven voor de uitvoerders van de infectieziektebestrijding (GGD’en) en tevens voor de medewerkers van de GHOR (met name hoofdstuk 4 over de organisatie van de bestrijding). Het is een leidraad bij de bestrijding van de humane gevolgen van aviaire influenza onder pluimvee. Uitgebreide achtergrondinformatie over aviaire influenza is te vinden in het LCI-protocol ‘Aviaire influenza’ (zie www.infectieziekten.info). Sinds medio december 2003 worden in acht verschillende Aziatische landen uitbraken gerapporteerd van vogelpest in pluimvee en ander vogels, veroorzaakt door hoogpathogene Influenza-A-virussen van het H5N1-subtype. Tot en met eind maart 2004 werden er 34 gevallen van humane influenza gerapporteerd die in het laboratorium bevestigd waren. Van deze 34 gevallen hadden 23 gevallen een fatale afloop. Deze situatie doet denken aan de situatie in Hongkong in 1997 toen voor het eerst directe transmissie van vogels naar mens werd geconstateerd tijdens uitbraken van influenza-A-(H5N1)-virusinfecties onder vogels. Deze gebeurtenissen zijn verontrustend met het oog op het ontstaan van nieuwe pandemi-sche influenzavirussen. Hoogpathogene virussen van het subtype H7N7 waren in 2003 verantwoordelijk voor de vogelpestuitbraak in Nederland. Tijdens deze uitbraak werden 86 bevestigde gevallen van humane infecties gerapporteerd, waarvan één met een dodelijke afloop. De ervaringen die tijdens deze epidemie zijn opgedaan, zijn verwerkt in dit draaiboek. De mogelijke omvang van de aviaire influenzaproblematiek is gerelateerd aan het aantal pluimveebedrijven in de regio. In de regio Hollands Midden bevinden zich enkele pluimveebedrijven (zie uitgangspunten). Daardoor is het risico niet uit te sluiten. Dit draaiboek beschrijft de maatregelen die genomen moeten worden bij de bestrijding van aviaire influenza onder pluimvee. Het primaire doel van de maatregelen is transmissie van aviaire influenza van pluimvee naar mensen te voorkomen. Hiertoe zijn maatregelen nodig bij twee groepen betrokkenen:  De bescherming van eigenaren van besmette of verdachte pluimveebedrijven en hun  De bescherming van alle betrokkenen bij het uitvoeren van ruimingen op pluimveebedrij- Een secundair doel is het voorkomen van maatschappelijke onrust in de regio Hollands Mid-den. In het werkgebied van de GHOR regio Hollands Midden vallen de GGD Midden-Holland en de GGD Zuid-Holland Noord met wie de GHOR heeft samengewerkt bij de totstandkoming van dit voorliggende draaiboek. Het actuele deeldraaiboek 1 Aviaire influenza Hollands Midden is te vinden op www.ghor.hollands-midden.nl, www.ggdzhn.nl en www.ggdmiddenholland.nl. Actualisering draaiboek
Een draaiboek dient regelmatig te worden geactualiseerd. Zo ook de operationele draaiboeken influenzapandemie. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek gedaan naar de regionale voorbereiding op influenza. Naar aanleiding van de rapportage van oktober 2005 die uit dit onderzoek voortkwam zijn aanpassingen gedaan aan de oktober versie van het regionale draaiboek. De wijzigingen zijn: Wijziging Inhoud
Hoofdstuk
Van Inleiding naar hoofdstuk 1. Uitgangspunten Van Inleiding naar hoofdstuk 1. Uitgangspunten Beheer en borging van het draaiboek Aviaire influenza
Het totale draaiboek vereist beheer om de informatie actueel te houden. Een beheergroep infectieziekten is verantwoordelijk voor het beheer van het deeldraaiboek Aviaire influenza. De beheergroep bestaat uit leden van de GHOR en de GGD’en en komt twee maal per jaar bijeen. De diverse partners worden bij de ontwikkelingen betrokken. Aanpassingen in het draaiboek zijn direct beschikbaar op de website van de GHOR. Oefening van het draaiboek
De medewerkers van de beide GGD’en zijn eind 2005 door de artsen Infectieziekten geïnformeerd over de inhoud van dit draaiboek. Ook in de OVDG en CVDG-scholing is in 2005 aandacht besteed aan het draaiboek griep. Het oefenplan wordt jaarlijks onder de verantwoordelijkheid van de beheergroep infectieziek-ten opgesteld. Uitgangspunten
1. Dit draaiboek volgt zo veel mogelijk de reguliere lijnen van patiënten in de Nederlandse 2. Het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) neemt het besluit dat op pluimveebedrijven veterinaire acties, bijvoorbeeld ruimen, uitgevoerd moeten worden. LNV coördineert alle veterinaire acties. De GGD coördineert alle maatregelen die genomen moeten worden ter bescherming van de gezondheid van alle betrokkenen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de uitvoering door de GGD. De Arbeidsinspectie houdt toezicht op de naleving van de regels met betrekking tot arbeidsomstandigheden. De arbodiensten van de bedrijven die ruimingen verrichten zijn verantwoordelijk voor de advisering aan ruimers. Zij kunnen expertise inhuren bij de GGD m.b.t. de risico’s van besmetting met het aviair influenzavirus en de benodigde maatregelen. 3. Het effect van de bestrijding valt of staat met een nauwkeurige uitvoering van de maatregelen beschreven in dit draaiboek. Het is dus van groot belang dat er door de eigenaren van verdachte en besmette bedrijven, GGD’en (volksgezondheidsaspecten), het ministerie van LNV (diergezondheidsaspecten), de Inspectie voor de Gezondheids-zorg (volksgezondheidsaspecten) en de Arbeidsinspectie (arbeidsomstandigheden) toe-zicht wordt gehouden op de naleving van de maatregelen door alle betrokkenen. 4. Communicatie tussen de groepen professionals en instanties die betrokken zijn bij een aviaire influenza-epidemie is van groot belang. Het is belangrijk dat acties die betrekking hebben op de verspreiding van aviaire influenza door de GGD gecoördineerd worden. 5. Als basis voor actieve case finding gelden de criteria van de World Health Organisation 6. Uit de risico-inventarisatie in de regio Hollands Midden is gebleken dat sprake is van een laag risico op aviaire influenza, vanwege het geringe aantal pluimveebedrijven. (Stand van zaken op 15 november 2005 is 19 bedrijven, actuele gegevens en adressen zijn beschikbaar bij het GHOR-bureau). Informatie ten aanzien van pluimveebedrijven in de regio
Om over actuele gegevens ten aanzien van de pluimveebedrijven te kunnen beschikken zijn door de GHOR afspraken met het Productschappen Vee, Vlees en Eieren (VVE) gemaakt. Deze productschappen beschikken over een registratiesysteem van pluimveebedrijven in Nederland. Het productschap waar de regio Hollands Midden terecht kan, is: PVE, sector-afdeling Pluim(vee) en eieren, postbus 460, 2700 AL Zoetermeer, tel. 079-3634337, fax 079-3634345, mobiel 06-55760872, mail e.g.m.bokkers@pve.agro.nl. Ook wanneer geen sprake is van aviaire influenza in de regio, is er regelmatig contact tussen de GGD’en en het productschap ten aanzien van aviaire influenza. 2. Aviaire
Influenza
Algemeen
Aviaire influenza is een epidemische ziekte (epizoötie) bij vogels en pluimvee (kippen, een-den, ganzen en kalkoenen) veroorzaakt door influenza-A-virussen. Ook andere dieren kun-nen asymptomatisch besmet worden met aviaire influenzavirussen zoals varkens, paarden, zeehonden en walvissen. De ziekte is voor het eerst in 1878 in Italië waargenomen. Besmet-ting, replicatie en ziekteverschijnselen voltrekken zich niet alleen respiratoir, maar bij vogels en eenden ook gastro-intestinaal. Het is bij sommige dieren (kippen, eenden, ganzen, kalkoenen, zeehonden en walvissen) een snel verlopende ziekte die duidelijk zichtbaar is en tot sterfte leidt. In 1997 werd de pluimveepopulatie (eenden, ganzen en kippen) van Hongkong getroffen door een uitbraak van een H5N1-stam met hoge morbiditeit en mortaliteit. Sporadisch wer-den ook mensen geïnfecteerd. Van achttien personen met bewezen infecties overleden er zes. Overdracht van mens op mens werd niet gerapporteerd. Nadat de autoriteiten van Hongkong eind 1997 het gehele pluimveebestand van het territorium hadden afgemaakt, deden zich bij de mens geen nieuwe gevallen voor. Deze vogelpestepidemie in Hongkong vond enkele weken voor het jaarlijkse humane griepseizoen plaats. Dit is van belang omdat het theoretisch goed mogelijk is dat bij gelijktijdige infectie van een gevoelige gastheer met twee verschillende influenzavirussen door reassortment een nieuwe influenzastam kan ont-staan. In uitzonderlijke gevallen zou een dergelijke nieuwe stam zowel gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar kunnen zijn als ernstige ziekte kunnen veroorzaken. Als de nieuwe stam veel afwijkt van eerdere humane stammen bestaat er geen (kruis-)immuniteit bij de mens waardoor een pandemie het gevolg is. Voor de influenzadeskundigen bewijzen deze incidenten dat de menselijke populatie continu wordt bedreigd door de aanwezigheid van animale, vermoedelijk vooral aviaire, influenza-A-virussen. Deze kunnen via reassortment bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe pandemi-sche stammen. In de vorige eeuw is deze bedreiging waarschijnlijk drie keer werkelijkheid geworden in de vorm van influenzapandemieën veroorzaakt door een sterk veranderd influenzavirus (1918: H1N1, 1957: H2N2, 1968: H3N2). Vooral de ‘Spaanse griep’ van 1918 eiste een enorme tol aan slachtoffers; schattingen lopen uiteen van twintig tot meer dan vijf-tig miljoen doden wereldwijd. Dat aviaire stammen de bron waren van de verandering is niet bewezen, maar wel aannemelijk. Eind februari 2003 werd Nederland getroffen door een aviair influenza-A-virus van het sub-type H7N7 dat hoogpathogeen was voor pluimvee. Tijdens deze epizoötie werden ook men-sen geïnfecteerd. Er meldden zich 453 personen met gezondheidsproblemen na blootstelling aan besmet pluimvee. Bij 86 (19%) personen kon een influenza-A-virus subtype H7 aange-toond worden. De meerderheid (349) van de patiënten ontwikkelde conjunctivitis, 90 patiën-ten hadden milde griepachtige klachten (waarvan 50 óók conjunctivitis hadden) en 67 patiën-ten presenteerden andere klachten zoals diarree. In totaal is één persoon (veearts) overleden. Bij 78 (26,4%) personen met conjunctivitis werd H7N7 aangetoond, bij 5 (9,4%) personen met griepachtige klachten én conjunctivitis, bij 2 (5,4%) personen met griepachtige klachten en bij 4 (6%) personen met andere symptomen werd H7N7 aangetoond. Drie familieleden van twee medewerkers van pluimveebedrijven werden besmet. Deze familieleden hadden echter zelf geen contact met pluimvee gehad. Het is onbekend of het contactbesmetting was (een gevolg van onvoldoende handenhygiëne) of dat geïnfecteerden ook aërogeen het virus verspreiden. Dit laatste wordt echter niet aannemelijk geacht. Er zijn geen dubbelinfecties met een humaan en een aviair influenzavirus in één persoon aangetoond. Watervogels (tractus digestivus) vormen het voornaamste reservoir van aviaire influenzavirussen. Besmette watervogels zijn vaak klachtenvrij. In een uitgebreid onderzoek van dode wilde vogels is geen aviair influenzavirus gevonden. In de literatuur zijn echter wel twee grote uitbraken van hoogpathogene aviaire influenza (HPAI) beschreven onder wilde watervogels: in 1971 in Australië van subtype H5N3 onder shearwaters (soort albatros) en in 2002 in China onder diverse soorten watervogels. Besmettingsweg
De feces van besmette watervogels kan overal terechtkomen en zo bijvoorbeeld pluimvee en/of andere (huis-)dieren en de mens besmetten. Vooral nadat zich binnen deze epizoötie een HPAI heeft ontwikkeld, kan vanuit deze zieke of dode dieren sporadisch overdracht naar de mens plaatsvinden, bijvoorbeeld naar veehouders en dierenartsen (zoönose). Zowel laagpathogene (LPAI) als hoogpathogene (HPAI) virussen kunnen zich snel versprei-den na incidentele besmetting van watervogels en/of pluimvee. De incubatietijd van HPAI ligt bij de kip dikwijls rond één dag, maar het begin van de virusuitscheiding van LPAI varieert van een tot veertien dagen, mogelijk zelfs drie weken na infectie. Hierdoor is het virus dik-wijls in staat zich lange tijd ongemerkt onder dieren te verspreiden. De vele intensieve contacten tussen pluimveebedrijven onderling zijn de belangrijkste oorzaak van de vaak snelle geografische verspreiding zoals Nederland in 2003 heeft ondervonden. Geïnfecteerde dieren scheiden het virus uit via de luchtwegen, de conjunctivae en de feces. Met name mest bevat grote hoeveelheden virus (107 tot 108 infectieuze eenheden per gram) en is daarom een belangrijke verspreidingsfactor. Het virus blijft in feces lang infectieus (afhankelijk van de temperatuur tot dertig dagen). Deze mest kan ook verspreid worden door mensen die van bedrijf naar bedrijf gaan en onvoldoende van kleding en schoeisel wisselen, maar ook via mest aan eieren, materialen (bijvoorbeeld kratten) en apparaten. Ook het verplaatsen van levende dieren leidt tot verspreiding. Door de geforceerde ventilatie van bedrijven kan het virus worden verspreid over een afstand tot ongeveer 1 km door de uitstoot van besmette stofdeeltjes (mest- en veerdeeltjes). Transmissie van het influenzavirus van vogel naar de mens (door direct contact met besmette dieren, via besmette ontlasting van besmette dieren en via de lucht) is mogelijk en is bij type H7N7, H5N1 en H9N2 beschreven. Voor H7N7 was dit voor het eerst in 1959. Vervolgens werd een influenzavirus in 1979, tijdens een epidemie bij zeehonden, op de mens overgebracht doordat een besmette zeehond zijn verzorger in het gezicht niesde met als gevolg conjunctivitis. Overdracht van dier naar mens is ook beschreven in 1996, toen H7N7 bij een vrouw eveneens conjunctivitis veroorzaakte. De vrouw verzorgde eenden die in de buurt van watervogels leefden. Mens op mens transmissie is toen niet gerapporteerd. Transmissie van mens op mens met H7N7 is in 2003 beschreven in Nederland. Langs
welke route de mens door het HPAI-virus werd geïnfecteerd, aërogeen of door
handcontact, is noch in 1997 (Hongkong, H5N1), noch in Nederland in 2003 duidelijk
geworden. Het is zeker dat contact met mest een risicofactor is.

Besmettelijke periode
De drie secundaire gevallen in 2003 in Nederland ontstonden in de periode dat een zieke huisgenoot klachten van influenza had. Uit laboratoriumonderzoek is gebleken dat de meeste positieve testen gevonden zijn in monsters die afgenomen zijn de eerste vijf dagen na het ontstaan van de klachten, en dat – bij H7N7 – oogwatten vaker positief zijn dan keelkweken. Besmettelijkheid van mens op mens
Efficiënte transmissie van mens op mens is tot op heden niet aangetoond. Incidenteel kan het wellicht hebben plaatsgevonden. In Hongkong liepen in 1997 na een uitbraak van H5N1-HPAI achttien personen een bewezen besmetting van de luchtwegen met het H5N1-virus op. Dit getal is klein, gegeven het feit dat in principe de gehele bevolking van 6,5 miljoen inwoners was blootgesteld aan de geïnfec-teerde kippen die traditioneel levend op de markten werden gekocht en thuis werden geslacht. In Nederland werd in 2003 bij de uitbraak van H7N7-HPAI, ondanks de genomen hygiënemaatregelen, bij 86 van de 3000 mogelijk blootgestelde personen een besmetting met het H7N7-virus aangetoond. De mate van transmissie was toen dus veel hoger dan in Hongkong. De meeste patiënten hadden deelgenomen aan ruimingwerkzaamheden van besmet pluimvee. Het staat vast dat er drie gevallen zijn beschreven, waarbij een besmetting met H7N7 is aangetoond onder huisgenoten van besmette pluimveeruimers, zonder dat deze huisgenoten zelf contact hadden met besmet pluimvee. In hoeverre hier sprake was van kruisbesmetting (bijvoorbeeld via kleding, schoenen etc.), aërogene transmissie of direct huidhuidcontact is nog onbekend. Bij geen van de verpleegkundigen die intensief zorgden voor de patiënt die overleden is aan een H7N7-pneumonie, is een infectie vastgesteld. Incubatieperiode
De incubatieperiode van influenza-A-virussen bij dieren varieert per dier van vier tot veertien dagen, mogelijk zelfs tot drie weken. Over de incubatietijd bij de mens is nog weinig bekend. Er wordt tot op heden van uitgegaan dat de incubatietijd drie tot vijf dagen is, met een maxi-mum van zeven dagen. Ziekteverschijnselen bij de mens
Een besmetting met vogelpest kan bij de mens leiden tot conjunctivitis en/of griepachtige klachten. Hieronder wordt voor diverse subtypes beschreven welke verschijnselen zij bij de mens veroorzaken. Uiteraard kunnen er ook andere subtypes voorkomen die andere ziekteverschijnselen veroorzaken. Subtype H5N1 In 1997 werden in Hongkong bij achttien influenzapatiënten H5N1-virusbesmettingen geconstateerd. Er zijn alleen gegevens gepubliceerd over de klinische symptomen van H5N1-infecties bij mensen tijdens deze epidemie. Patiënten ontwikkelden koorts, keelpijn en hoest. De vijf patiënten die overleden zijn, hadden een virale pneumonie en ARDS. Gezonde volwassenen en kinderen waren voornamelijk het slachtoffer, enkele patiënten hadden onderliggend lijden (http://www.who.int/csr/don/2004_01_15/en/). Sinds medio december 2003 worden in acht verschillende Aziatische landen uitbraken gerapporteerd van vogelpest in pluimvee en ander vogels, veroorzaakt door hoogpathogene Influenza-A-virussen van het H5N1-subtype. Tot en met eind maart 2004 werden er 34 gevallen van humane influenza gerapporteerd die in het laboratorium bevestigd waren. Drieëntwintig van deze 34 gevallen hadden een fatale afloop. De patiënten die ziek werden tijdens de uitbraken in 2004 in Vietnam presenteerden zich met koorts (38.5-40°C), respiratoire klachten en lymphopenie. De meerderheid van de patiënten had ook last van diarree. De patiënten in Thailand ontwikkelden koorts en hoest. Andere klachten waren: keel-
pijn, neusverkoudheid, myalgie, kortademigheid en pneumonie. Er waren geen patiën-
ten die last hadden van diarree of overgeven.

Subtype H5N2 Geen overdracht van vogel op mens beschreven. Subtype H7N7 In 2003 heeft in Nederland een epizoötie plaatsgevonden, waarbij overdracht van vogel op mens en van mens op mens heeft plaatsgevonden. Besmette personen hadden conjunctivitis (rode, tranende, jeukende, pijnlijke, branderige, pussende of lichtgevoelige ogen) en/of griepachtige klachten (koorts en tenminste één van de volgende symptomen: hoesten, neusverkoudheid, keelpijn, spierpijn of hoofdpijn). De conjunctivitis verliep meestal mild, maar soms was er sprake van heftige keratoconjunctivitis. In Nederland is één sterfgeval beschreven bij iemand zónder voorafgaande conjunctivitis. Bij obductie is een massale pneumonie beiderzijds vastgesteld waarbij influenza H7N7 werd vastgesteld in de BAL. Subtype H7N1 Geen overdracht van vogel op mens beschreven. Preventie en behandeling
Hygiëne en beschermende maatregelen zijn belangrijk bij het voorkomen van infecties met aviaire influenza. Naast deze maatregelen wordt betrokkenen onder bepaalde omstandighe-den antivirale middelen en griepvaccinatie aangeboden. Meestal is infectie van de mens met een hoogpathogeen aviair influenzavirus een ‘self-limiting disease’. Incidenteel is het beloop echter zeer ernstig. Daarom moeten patiënten met mogelijk hoogpathogeen aviaire influenzagerelateerde gezondheidsproblemen zo snel mogelijk worden behandeld met een antiviraal middel (Tamiflu). Dit stopt binnen enkele uren de virusproductie. Zwangeren en kinderen onder een jaar mogen dit middel niet gebruiken. De behandeling moet officieel binnen 48 uur, maar idealiter binnen 30 uur na het begin van de klachten wor-den gestart. Daarna is bij ongecompliceerde influenza de virusreplicatie al zodanig vermin-derd dat het middel geen invloed meer heeft op de ziekte. Is geen Tamiflu gegeven en tre-den er later ernstige verschijnselen op zoals pneumonie, dan is het raadzaam om toch alsnog met antivirale therapie te starten. De termijn van 30/48 uur heeft namelijk betrekking op ongecompliceerde influenza en er bestaat de mogelijkheid dat bij complicaties de virusvermeerdering veel langer dan normaal doorgaat en het antivirale middel toch een gunstig effect op het verdere beloop van de ziekte heeft. Bij de H7N7-epidemie in Nederland is Tamiflu verstrekt aan patiënten met mogelijk H7N7-gerelateerde gezondheidsproblemen om de virusvermeerdering te stoppen en aldus de kans op reassortment te verkleinen. De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en buikpijn. Ziekteverschijnselen bij dieren
(bron: Draaiboek Aviaire Influenza, Voedsel en Waren Autoriteit)
De klinische verschijnselen variëren sterk en zijn afhankelijk van: de eigenschappen van het virus de diersoort de leeftijd secundaire infecties omgevingsfactoren (klimaat, huisvesting etc.) Besmettingen met hoogpathogene influenzavirusstammen leiden tot de ontwikkeling van het beeld van een hemorragische septicaemie. De eerste symptomen zijn een algehele duide-lijke depressie, waarbij de dieren geen geluid meer produceren. Een of meerdere van de volgende symptomen worden waargenomen: sterk verminderde eetlust waterige diarree, aanvankelijk waterig, heldergroen en verandert naar bijna wit sterke legdaling, de laatste eieren zijn vaak windeieren oedeem aan kop- en nekgebied, gezwollen kammen en lellen en oedeem rond de ogen; de kammen en lellen vertonen vaak cyanotische plekken waterige ogen, conjunctivae zijn gestuwd en gezwollen met hier en daar bloedingen cyanotische plekken aan de poten, vooral tussen hak en tenen Besmettingen met laagpathogene influenzavirusstammen manifesteren zich hoofdzakelijk als luchtwegaandoening met verhoogde sterfte en verlaagde eiproductie. De ernst van de ziekteverschijnselen wordt sterk beïnvloed door secundaire infecties. Bij laagpathogene influenzastammen variëren de luchtwegaandoeningen van tracheïtis, bronchitis tot bronchopneumonia. Bij infecties in de praktijk zijn ook nierafwijkingen zoals gezwollen nieren en uraatneerslagen beschreven. Nierafwijkingen konden experimenteel na intraveneuze besmetting worden opgewekt. Basisschema aviaire influenza
Toelichting op schema
In overleg met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) en op basis van het Stappenplan AI 2004 van de VWA, is het onderstaande schema tot stand gekomen. Hierin is weergegeven op basis van welke situaties er landelijke en regionale veterinaire en/of humane acties vol-gen om de verspreiding van aviaire influenza te voorkomen. Het humane risico begint niet met het (preventief) ruimen van een met aviaire influenza besmet bedrijf, maar met de afhandeling van een verdenking op aviaire influenza (rapport commissie Bot). Op dat moment is niet bekend of er wel of niet virus aanwezig is, welk type en of het virus hoog- of laagpathogeen is. De klinische verschijnselen (grote uitval en/of productiedaling met kenmerkende symptomen) zijn wel een aanwijzing voor de ernst van een verdenking, maar kunnen misleidend zijn. Hier begint dus een tijdsbalk te lopen tussen onzekerheid en zekerheid. Die balk kan variëren van een aantal dagen tot een paar weken (negatieve virusisolatie). Het besluit om acties op de pluimveebedrijven te nemen, wordt door het ministerie van Land-bouw, Natuur en Voedselkwaliteit genomen. Soms gebeurt dit zonder dat er uitslagen van onderzoek bekend zijn. Het duurt namelijk enige dagen voordat de uitslag van de PCR en de kweek bekend zijn. De verdenking van aviaire influenza op klinische gronden vormt dus in eerste instantie de basis voor veterinaire en humane acties en de daarbijbehorende bescher-mende maatregelen. Zodra de PCR- en kweekuitslagen bekend zijn en hoogpathogene avi-aire influenza uitgesloten kan worden, is de profylaxe niet meer nodig. De beschermende maatregelen blijven noodzakelijk. Schema 1: Overzicht veterinaire en humane acties in diverse situaties
VETERINAIR HUMAAN
Situatie
Communicatie
Communicatie
Inschatting
Nationaal
Regionaal
door VWA (op
klinisch beeld
dieren)

Ruimen VWA (HI VDD) LCI neemt contact op * Het is ook mogelijk dat hoog- en laagpathogene aviaire influenzavirusvarianten gelijktijdig voorkomen op een pluimveebedrijf. Per situatie zal beoordeeld moeten worden welke maatregelen noodzakelijk zijn. Organisatie van de bestrijding: crisiscentrum LNV en actie-
centrum GHOR/GGD

Crisiscentrum LNV
Op het moment dat er een ernstige verdenking op dan wel vaststelling van aanwezigheid van aviaire influenza (AI) bij pluimvee is, zal het ministerie van LNV per direct een aantal maatregelen nemen om verspreiding van aviaire influenza te stoppen. LNV is verantwoorde-lijk voor alle maatregelen om verspreiding van aviaire influenza onder pluimvee te voorko-men en te stoppen. Daartoe zal LNV een crisiscentrum inrichten in de nabijheid van het gebied waar aviaire influenza (mogelijk) is geconstateerd. Van hieruit wordt de bestrijding georganiseerd en uitgevoerd. Maatregelen betreffen onder andere:  Het instellen van gebieden met een straal van … km om verdachte/besmette bedrijven met vervoersbeperkingen van pluimvee, pluimveeproducten en mest.  Ruimingen van verdachte en besmette bedrijven.  Ruimingen van bedrijven in een straal van …km rondom verdachte of besmette bedrij-  Ruimingen van pluimvee van hobbyboeren in hierboven genoemde gebieden? Ruimen via stappenplan LNV. In het kader van de volksgezondheid zal de GGD maatregelen uitvoeren zoals weergegeven in hoofdstuk 5 en 6. Voor de uitvoering van deze maatregelen is het gewenst de GHOR in te schakelen, een actiecentrum in het leven te roepen en te werken volgens een projectstructuur. Vanuit het actiecentrum wordt de organisatie en aansturing vormgegeven door de hieronder beschreven uitvoeringsactiviteiten. Actiecentrum GGD/GHOR
In afstemming en in overleg met LNV locatie en openingstijden bepalen. Opties: aanhaken bij crisiscentrum van LNV en daar een ruimte inrichten dan wel een bestaande GGD-locatie daarvoor te gebruiken. Openingstijden hangen af van:  manier van medicatieverstrekking: één pil per dag geven of meerdere pillen meegeven voor aantal dagen en dan terug laten komen.  planning en afstemming met LNV. Bemensing door arts (of verpleegkundige) en doktersassistente. Personeel via GGD en door bijstandsaanvraag vanuit de GHOR aan andere (omliggende) regio’s. Het actiecentrum GGD/GHOR is nader uitgewerkt in deeldraaiboek 3 influenzapandemie. 4.2.1 Vaccinatiepost GGD
Activiteiten:  Vaccineren van, verstrekken van profylaxe aan en eventueel indicatie en behandeling van personen betrokken bij ruimingen, onderzoek en andere activiteiten.  Registreren wie gevaccineerd is en profylaxe krijgt en bij wie diagnose (kweek) en  Als er meerdere vaccinatieposten zijn, is het van belang dat er een centrale verzameling en bewerking van de gegevens plaatsvindt. Het RIVM zal een casusregister opstarten.  Registreren van gezondheidsklachten en bijwerkingen.  Bevoorrading van vaccinatiepost, mobiele teams en arbodiensten (bijvoorbeeld van destructiebedrijven) met vaccins, medicatie, medische steriele hulpmiddelen, benodigde materialen etc.  Voorraadbeheer.  Organisatie psychosociale hulpverlening in de regio en eventueel in de omliggende regio’s (zie Deelproces psychosociale hulpverlening bij ongevallen en rampen in POG draaiboek GHOR).  Communicatie omtrent de situatie en de maatregelen met huisartsen en andere hulpverleners, in samenspraak/afstemming met het bureau LCI. 4.2.2 Mobiele teams
Activiteiten:  Vaccineren van, verstrekken van profylaxe aan en eventueel indicatie en behandeling van eigenaren, hun gezinsleden en werknemers van verdachte en besmette bedrijven met aviaire influenza. Personen worden op het bedrijf (thuis) bezocht via een routeplanner samengesteld door het call center. Voor aankomst wordt vanuit de auto het betreffende bedrijf gebeld zodat de familie en medewerkers naar de erfafscheiding komen. Het bedrijf mag niet worden betreden door het mobiele team. Een team bestaat uit een chauffeur en een arts of verpleegkundige. Voertuigen en personeel via GGD en door middel van bijstandsaanvraag vanuit de GHOR aan andere (omliggende) regio’s.  Registreren wie gevaccineerd is en profylaxe krijgt en bij wie diagnose (kweek) en  Gekoppeld aan mobiele teams, coördineren van de bezoeken aan eigenaren, hun gezinsleden en werknemers van verdachte en besmette bedrijven met HPAI om vaccina-tie en profylaxe aan te bieden.  Dagelijks worden vanuit LNV nieuwe verdachte en besmette bedrijven doorgegeven (naam, adres, telefoonnummer) aan de GGD (fax of mail). Eigenaren, gezinsleden en werknemers van deze bedrijven komen in aanmerking voor profylaxe en vaccinatie. Personen worden door het call center benaderd om een afspraak te maken om langs te komen voor vaccinatie en profylaxe.  Registreren van personen die zijn gebeld; wie weigeren (met reden waarom) en ‘niet- 4.2.3 Call center/informatiecentrum
Activiteiten:  Verstrekken van informatie over gezondheidsvragen en de maatregelen die genomen worden om gezondheidsklachten te verminderen dan wel te voorkomen. Bedoeld voor eigenaren, hun gezinsleden, werknemers en personen betrokken bij ruimin-gen, onderzoek en andere activiteiten. Antwoorden aan de hand van “Postbus 51-informatie” www.postbus51.nl.  Informatie algemeen publiek via landelijk telefoonnummer ministeries van VWS/LNV. Maatregelen voor bescherming van eigenaren van besmette of
verdachte bedrijven en hun gezinsleden

Hygiënemaatregelen (zie bijlage II)
1. Beperk het aantal mensen (denk ook aan familiebezoek) dat op verdachte of besmette 2. Zorg dat iedereen bij het betreden van de stallen en/of contact met verdachte of besmette dieren een wegwerpoverall, handschoenen, beschermbril en een FFP2-mond-neusmasker draagt. De VWA zorgt ervoor dat deze persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar zijn. 3. Was regelmatig uw handen, in ieder geval voor u handschoenen aantrekt, nadat u ze heeft uitgetrokken en nadat u het mond-neusmasker heeft afgezet. Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, volstaat het om alleen handalcohol te gebruiken (en hoeven de han-den niet eerst gewassen te worden). 4. Bedek bij hoesten en niezen uw mond/neus met een wegwerpzakdoek. Gebruik elke zakdoek maar één keer. Gooi hem direct na gebruik weg. Was daarna uw handen of wrijf ze in met handalcohol. 5. Voorkom, vanwege het risico van menging van het aviaire virus met een humaan influenzavirus, dat mensen met influenza-achtige ziektebeelden in contact komen met verdachte of besmette bedrijven. Als een van deze personen een influenza-achtig ziekte-beeld heeft, dan mag hij/zij niet de stallen binnengaan. 6. Zorg dat alle betrokkenen de instructies goed begrijpen en correct kunnen uitvoeren. 7. Reik ook aan iedereen de instructies op papier uit (in begrijpelijke (moeder-)taal). Vaccinatie (zie bijlagen III, VI, IX)
1. Indien de epidemie zich voordoet tijdens het influenzaseizoen (op geleide van informatie van het Nationaal Influenza Centrum, NIC), biedt de GGD aan eigenaren van besmette of verdachte bedrijven en hun gezinsleden influenzavaccinatie aan met het op dat moment geldende humane influenzavaccin. Zij komen hiervoor in aanmerking om de kans op gelijktijdige infectie met aviaire én humane influenza in één persoon terug te dringen. 2. De GGD biedt vaccinatie aan op het betreffende bedrijf of op een centrale locatie. 3. Deze beslissing hoeft pas te worden genomen indien daadwerkelijk van aviaire influenza 4. De GGD registreert de vaccinaties van alle personen die op het bedrijf wonen. 5. Gevaccineerden krijgen een vaccinatiebewijs mee, dat bewijs wordt ter plaatse op het bedrijf gecontroleerd door de toezichthouder. 6. Als eigenaren en of hun gezinsleden weigeren zich te laten vaccineren (ondanks informa- tie en motivatie van de GGD), mogen zij niet in contact komen met besmet of verdacht pluimvee. Bovendien dienen zij een bewustheidverklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat zij geïnformeerd zijn over de risico’s. Deze verklaring dient ondertekend te worden door een medewerker van de GGD en de betreffende persoon. Profylaxe (zie bijlagen III t/m VIII, X en XI)
1. Een eerste dosis Tamiflu wordt op het bedrijf voorgeschreven door de GGD en verstrekt door de GGD. Een vervolgdosis oseltamvir wordt voorgeschreven door de GGD en ver-
strekt door de apotheek (indien voorradig, anders door het NVI). De GGD registreert
welke personen profylaxe krijgen. Zodra bekend is dat het om een laagpathogene aviaire
influenzavirusvariant gaat, kan het profylactisch gebruik van Tamiflu worden gestaakt.
Een helder, actueel, van datum voorzien en door de arts geparafeerd protocol moet aanwezig zijn op de entlocatie voor de verpleegkundigen. Dit omvat de indicaties en contra-indicaties voor medicatie, in welke situaties men moet overleggen en wat men moet doen bij calamiteiten. Degene die Tamiflu moet gaan gebruiken moet een formulier meekrijgen waarop de dosering en datum van de afgifte van Tamiflu genoteerd zijn, alsmede een paraaf van de verpleegkundige, naam en ID-nummer van het identiteitsbewijs van de blootgestelde. Hiermee moet ter plaatse van de ruiming door de toezichthou-der op het terrein gecontroleerd worden of men medicatie gebruikt. In twijfelgeval-len bij de distributie kan men zien of men niet teveel of te weinig medicatie heeft gekregen. (Zie bijlage VIII) De GGD dient de (herhaal)uitgifte van Tamiflu aan de gebruiker te controleren waarbij men ook altijd oude gegevens controleert, bijvoorbeeld via oude gezondheidsverklaringen of in de computer. Medicatie, gedistribueerd naar besmette bedrijven, moet op naam worden geregi-streerd met de dosering en het aantal pillen dat die persoon heeft gekregen. Een vervolgdosis Tamiflu dient op recept voorgeschreven te worden door de
GGD-arts. Degenen die risico lopen behoren met dit recept naar de apotheek te
gaan waar de verstrekking van de oseltamvir plaatsvindt. Indien geen Tamiflu via
de apotheek beschikbaar wordt gesteld zal de GGD dit moeten verstrekken.
(Levering van Tamiflu kan (gratis) bij het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) wor-
den aangevraagd door de GGD na overleg met LCI.)
De toezichthoudend apotheker van de GGD moet op de hoogte gebracht worden van de aflevering van Tamiflu door de GGD. Met deze apotheker moet het sys-teem van medicatiebeheer op orde gesteld worden. 2. Tamiflu kan uitsluitend op naam worden verstrekt (mede in verband met de juiste indicatiestelling en met de noodzakelijke registratie van bijwerkingen via de Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen: Lareb-formulier). 3. De verstrekker is verantwoordelijk voor een gedegen registratie van bijwerkingen en dient dus de gebruiker actief te vragen naar bijwerkingen (www.lareb.nl). 4. Tamiflu dient profylactisch toegediend te worden zodra en zolang er wordt gewerkt in ruimten met besmette dieren en nog tot vijf dagen na de laatste blootstelling. 5. Na ruiming is een bedrijf nog potentieel besmettelijk. Eigenaren en hun gezinsleden slik- ken Tamiflu tot vijf dagen nadat de mest is gestapeld en de stallen zijn gereinigd en gedesinfecteerd (dit vindt ongeveer twee weken na de ruiming plaats). 6. De dosering is 1 dd 75 mg Tamiflu.
7. Er is geen bezwaar tegen dat mensen Tamiflu langer dan zes weken gebruiken.
8. Eigenaren van besmette of verdachte bedrijven en hun gezinsleden dienen zich te mel-
den bij de GGD (voor bemonstering) als zij gezondheidsklachten (bijvoorbeeld griepach-tige symptomen zoals koorts, conjunctivitis etc.) of bijwerkingen van de medicijnen (zoals misselijkheid, braken en buikpijn) krijgen. Eventueel vindt verwijzing naar de huisarts (voor behandeling) plaats. 9. Als eigenaren en of hun gezinsleden weigeren profylaxe te slikken (ondanks informatie en motivatie van de GGD), mogen zij niet in contact met besmet of verdacht pluimvee komen. Bovendien dienen zij een bewustheidverklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat zij geïnformeerd zijn over de risico’s. Deze verklaring dient ondertekend te worden door een medewerker van de GGD en de betreffende persoon. Behandeling (zie bijlagen VI, VII, XI)
Meestal is infectie van de mens met een hoogpathogeen aviair influenzavirus een ‘self-limi-ting disease’. Incidenteel is het beloop echter zeer ernstig. Daarom moeten patiënten met mogelijk HPAI-gerelateerde gezondheidsproblemen zo snel mogelijk worden behandeld met een antiviraal middel (Tamiflu). Dit stopt binnen enkele uren de virusproductie. 1. Zwangeren en kinderen onder een jaar mogen dit middel niet gebruiken. 2. De behandeling moet officieel binnen 48 uur, maar idealiter binnen 30 uur na het begin van de klachten worden gestart. Daarna is bij ongecompliceerde influenza de virusreplicatie al zodanig verminderd dat het middel geen invloed meer heeft op de ziekte. 3. Is geen Tamiflu gegeven en treden er later ernstige verschijnselen op zoals pneumonie, dan is het raadzaam om toch alsnog met antivirale therapie te starten. De termijn van 30/48 uur heeft namelijk betrekking op ongecompliceerde influenza en er bestaat de mogelijkheid dat bij complicaties de virusvermeerdering veel langer dan normaal door-gaat en het antivirale middel toch een gunstig effect op het verdere beloop van de ziekte heeft. 4. Eigenaren van besmette of verdachte bedrijven en hun gezinsleden dienen zich te mel- den bij de GGD als zij gezondheidsklachten krijgen (bijvoorbeeld griepachtige sympto-men zoals respiratoire verschijnselen, koorts of conjunctivitis etc.) De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en buikpijn. 5. Personen worden naar de huisarts verwezen voor de behandeling. De huisarts schrijft zo Contra-indicaties Tamiflu
1. Absolute contra-indicaties voor het gebruik van Tamiflu zijn ernstige nierinsufficiëntie (creatinine klaring <10 ml/min of dialyse patiënten)1 en bestaande overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van Tamiflu. 2. Het gebruik van Tamiflu is relatief gecontra-indiceerd voor zwangeren, vrouwen die borst- voeding geven en kinderen onder het jaar. Het potentiële gevaar van het oplopen van influenza moet in die gevallen worden afgewogen tegen het potentiële gevaar van ern-stige gevolgen van het gebruik van Tamiflu. 5.6 Toezicht
De werkgevers houden toezicht op de werknemers bij de uitvoering van de boven beschre-ven maatregelen. De arbeidsinspectie houdt toezicht op de werkgevers bij de uitvoering van de boven beschre-ven maatregelen. 1 Dosisaanpassing is noodzakelijk bij minder ernstige vormen van nierinsufficiëntie. Daarnaast houdt de GGD toezicht op eigenaren van bedrijven en hun gezinsleden bij de uitvoering van de maatregelen. Volgens de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) draagt de gemeenteraad de eindverantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten. Aangezien het niet haalbaar is om continu toezicht te houden op de uitvoering van alle maatregelen, dienen alle betrokkenen toezicht te houden op hun gezondheid. Zodra zij gezondheidsklachten krijgen, dienen zij contact op te nemen met de GGD. Maatregelen voor de bescherming van alle betrokkenen bij
werkzaamheden, ruimingen of onderzoek op besmette of ver-
dachte pluimveebedrijven

Hygiënemaatregelen (zie bijlage II)
1. Beperk het aantal mensen dat op verdachte of besmette bedrijven komt zoveel mogelijk. 2. Zorg dat iedereen bij het betreden van de stallen en/of contact met verdachte of besmette dieren beschermende kleding, handschoenen, bril en een FFP2-mond-neusmasker draagt. De VWA zorgt ervoor dat deze persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar zijn. 3. Was regelmatig uw handen, in ieder geval voor u handschoenen aantrekt, nadat u ze heeft uitgetrokken en nadat u het mond-neusmasker heeft afgezet. Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, volstaat het om alleen handalcohol te gebruiken (en hoeven de han-den niet eerst gewassen te worden). 4. Bedek bij hoesten en niezen uw mond/neus met een wegwerpzakdoek. Gebruik elke zakdoek maar één keer. Gooi hem direct na gebruik weg. Was daarna uw handen of wrijf ze in met handalcohol. 5. Voorkom, vanwege het risico van menging van het aviaire virus met een humaan influenzavirus, dat mensen met influenza-achtige ziektebeelden in contact komen met verdachte of besmette bedrijven. Als een van deze personen een influenza-achtig ziekte-beeld heeft, dan mag hij/zij niet de stallen binnengaan. 6. De VWA instrueert alle betrokkenen; ze moeten de instructies goed begrijpen en correct 7. De VWA reikt ook aan iedereen de instructies op papier uit (in begrijpelijke (moeder-) Vaccinatie (zie bijlagen III, VI, IX)
1. Op geleide van informatie van het Nationaal Influenza Centrum (NIC) (over start influenzaseizoen) biedt de GGD alle betrokkenen bij werkzaamheden, ruimingen of onderzoek op besmette of verdachte pluimveebedrijven influenzavaccinatie aan met het op dat moment geldende humane influenzavaccin aan te bieden. Deze personen komen hiervoor in aanmerking om de kans op gelijktijdige infectie met aviaire én humane influ-enza in één persoon terug te dringen. 2. De vaccinatie wordt op het betreffende bedrijf of een centrale locatie door de GGD 3. Deze beslissing hoeft pas te worden genomen indien daadwerkelijk van aviaire influenza 4. De GGD registreert de vaccinaties van alle personen die gevaccineerd worden op het 5. Gevaccineerden krijgen een vaccinatiebewijs mee, dat bewijs wordt ter plaatse op het bedrijf gecontroleerd door de toezichthouder. 6. Personen die niet gevaccineerd zijn, mogen niet in contact komen met besmet of ver- dacht pluimvee (controle door de werkgever). Profylaxe (zie bijlagen: III t/m VIII, X en XI)
1. Een eerste dosis Tamiflu wordt voorgeschreven door de GGD op het bedrijf of op een centrale post, en verstrekt door de GGD. Een vervolgdosis Tamiflu wordt voorgeschreven door de GGD en verstrekt door de apotheek. Zodra bekend is dat het om een laagpatho-gene aviaire influenzavirusvariant gaat, kan het profylactisch gebruik van Tamiflu worden gestaakt. a. Een helder, actueel, van datum voorzien en door de arts geparafeerd protocol moet aanwezig zijn op de entlocatie voor de verpleegkundigen. Dit omvat de indicaties en contra-indicaties voor medicatie, in welke situaties men moet overleggen en wat men moet doen bij calamiteiten. b. Degene die Tamiflu moet gaan gebruiken moet een formulier meekrijgen waarop de dosering en datum van de afgifte van Tamiflu genoteerd zijn, alsmede een paraaf van de verpleegkundige, naam en ID-nummer van het identiteitsbewijs van de blootge-stelde. Hiermee moet ter plaatse van de ruiming door de toezichthouder op het terrein de identiteit gecontroleerd worden en of men medicatie gebruikt. In twijfelgevallen bij de distributie kan men zien of men niet teveel of te weinig medicatie heeft gekregen. (Zie bijlage VIII). c. Controle dient plaats te vinden op de (herhaal)uitgifte van Tamiflu aan de gebruiker waarbij men oude gegevens altijd controleert, bijvoorbeeld via oude gezondheidsverklaringen of in de computer. d. Medicatie, gedistribueerd naar besmette bedrijven, moet op naam worden geregi- streerd met de dosering en het aantal pillen dat die persoon heeft gekregen. e. Een vervolgdosis Tamiflu dient op recept voorgeschreven te worden door de GGD- arts. Degenen die risico lopen behoren met dit recept naar de apotheek te gaan waar de verstrekking van de Tamiflu plaatsvindt. Indien geen Tamiflu via de apotheek beschikbaar wordt gesteld, zal de GGD dit moeten verstrekken (levering van Tamiflu kan (gratis) bij het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) worden aangevraagd, door de GGD, in overleg met de LC). f. De toezichthoudend apotheker van de GGD moet op de hoogte gebracht worden van de aflevering van Tamiflu door de GGD. Met deze apotheker moet het systeem van medicatiebeheer op orde gesteld worden. 2. Tamiflu kan uitsluitend op naam worden verstrekt (mede in verband met de juiste indicatiestelling en met de noodzakelijke registratie van bijwerkingen via de Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen: Lareb-formulier). 3. De verstrekker is verantwoordelijk voor een gedegen registratie van bijwerkingen en dient dus de gebruiker actief te vragen naar bijwerkingen. 4. Tamiflu dient profylactisch te worden toegediend zodra en zolang er wordt gewerkt in ruimten met besmette dieren en nog tot vijf dagen na de laatste blootstelling. 5. Na ruiming is een bedrijf nog potentieel besmettelijk. Iedereen die een bedrijf in deze periode bezoekt dient Tamiflu te slikken tot vijf dagen nadat de mest is gestapeld en de stallen zijn gereinigd en gedesinfecteerd (dit vindt ongeveer twee weken na de ruiming plaats). 6. De dosering is 1 dd 75 mg Tamiflu. 7. Personen onder hen die de profylaxe weigeren of niet mogen nemen in verband met con- tra-indicaties, mogen niet werken op verdachte of besmette bedrijven. 8. Er is geen bezwaar tegen dat mensen Tamiflu langer dan zes weken gebruiken. 9. Alle betrokkenen bij werkzaamheden, ruimingen of onderzoek op besmette of verdachte pluimveebedrijven dienen zich te melden bij de GGD (voor bemonstering) als zij gezondheidsklachten (bijvoorbeeld griepachtige symptomen zoals koorts, conjunctivitis etc.) of bijwerkingen van de medicijnen (zoals misselijkheid, braken en buikpijn) krijgen. Eventueel vindt verwijzing naar de huisarts (voor behandeling) plaats. 10. Als personen weigeren profylaxe te slikken (ondanks informatie en motivatie van de GGD), mogen zij niet in contact komen met besmet of verdacht pluimvee. Bovendien die-nen zij een bewustheidverklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat zij geïnfor-meerd zijn over de risico’s. Deze verklaring dient ondertekend te worden door een medewerker van de GGD en de betreffende persoon. Behandeling (zie bijlagen: VI, VII, XI)
1. Meestal is infectie van de mens met een hoogpathogeen aviair influenzavirus een ‘self- limiting disease’. Incidenteel is het beloop echter zeer ernstig. Daarom moeten patiënten met mogelijk HPAI-gerelateerde gezondheidsproblemen zo snel mogelijk worden behan-deld met een antiviraal middel (Tamiflu). Dit stopt binnen enkele uren de virusproductie. 2. De behandeling moet officieel binnen 48 uur, maar idealiter binnen 30 uur na het begin van de klachten worden gestart. Daarna is bij ongecompliceerde influenza de virusreplicatie al zodanig verminderd dat het middel geen invloed meer heeft op de ziekte. 3. Is geen Tamiflu gegeven en treden er later ernstige verschijnselen op zoals pneumonie, dan is het raadzaam om toch alsnog met antivirale therapie te starten. De termijn van 30/48 uur heeft namelijk betrekking op ongecompliceerde influenza en er bestaat de mogelijkheid dat bij complicaties de virusvermeerdering veel langer dan normaal door-gaat en het antivirale middel toch een gunstig effect op het verdere beloop van de ziekte heeft. 4. Alle betrokkenen bij werkzaamheden, ruimingen of onderzoek op besmette of verdachte pluimveebedrijven dienen zich te melden bij de GGD als zij gezondheidsklachten krijgen (bijvoorbeeld griepachtige symptomen zoals respiratoire verschijnselen, koorts of conjunctivitis etc.) De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn misselijkheid, bra-ken en buikpijn. 5. Personen worden naar de huisarts verwezen voor de behandeling. De huisarts schrijft zo Contra-indicaties Tamiflu
1. Absolute contra-indicaties voor het gebruik van Tamiflu zijn ernstige nierinsufficiëntie (creatinine klaring <10 ml/min of dialyse patiënten)2 en bestaande overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van Tamiflu. 2. Het gebruik van Tamiflu is relatief gecontra-indiceerd voor zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen onder het jaar. Het potentiële gevaar van het oplopen van influenza moet in die gevallen worden afgewogen tegen het potentiële gevaar van ernstige gevolgen van het gebruik van Tamiflu. 2 Dosisaanpassing is noodzakelijk bij minder ernstige vormen van nierinsufficiëntie. Toezicht
De werkgevers houden toezicht op de werknemers bij de uitvoering van de boven beschre-ven maatregelen. De arbeidsinspectie houdt toezicht op de werkgevers bij de uitvoering van de boven beschre-ven maatregelen. Daarnaast houdt de GGD toezicht op eigenaren van bedrijven en hun gezinsleden bij de uitvoering van de maatregelen. Volgens de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) draagt de gemeenteraad de eindverantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten. Aangezien het niet haalbaar is om continu toezicht te houden op de uitvoering van alle maatregelen, dienen alle betrokkenen hun gezondheid te monitoren. Zodra zij gezondheidsklachten krijgen, dienen zij contact op te nemen met de GGD. Surveillance en diagnostiek
Aandachtspunten surveillance
1. De GGD verzamelt gegevens van alle personen met klachten voor opname in het casusregister (zie bijlage XIV Voorbeeldbrief surveillance GGD’en). 2. Gebruik voor de verzameling van de gegevens voor het casusregister het standaardformulier (zie bijlage XV Vragenlijst casusregister). 3. De GGD hanteert de landelijk casusdefinities (worden per uitbraak aangepast, afhankelijk van het type influenzavirus) (zie bijlage XVI Voorbeeld casusdefinities). 4. De GGD levert gegevens aan voor het landelijke casusregister van het RIVM (tijdens uitbraak volgt informatie via het RIVM). Aandachtspunten diagnostiek
1. De GGD beschikt over achtergrondinformatie met betrekking tot de diagnostiek (zie bij- 2. Medewerkers van de GGD zijn getraind om monsters af te nemen of hebben hierover afspraken gemaakt met de huisartsen De GGD beschikt over een voorraad kweekaf-namemateriaal. 3. De GGD bestelt kweekafnamemateriaal via het medisch microbiologisch laboratorium bij het RIVM. De GGD heeft een beperkte hoeveelheid verzendmateriaal op voorraad. Communicatie
8.1 Uitgangssituatie
Het primaire doel van de maatregelen genoemd in dit deel van het draaiboek is het voorko-men van transmissie van aviaire influenza van pluimvee naar mensen. Een secundair doel is het voorkomen van maatschappelijke onrust in de regio Hollands Midden. Transparante, heldere, en consistente informatie levert aan beide doelen een belangrijke bijdrage. Voorko-men moet worden dat er onnodige paniek ontstaat en er moet voor gezorgd worden dat alle doelgroepen weten wat ze moeten doen om besmetting en transmissie te voorkomen. Uitgangspunten en afbakening
 Het Ministerie van VWS draagt (eventueel in samenwerking met het Nationaal Voorlich- tings Centrum zorg voor een goede, tijdige, volledige landelijke informatievoorziening. Alle communicatie op nationaal niveau wordt in eerste instantie door VWS getrokken.  Communicatie op regionaal en lokaal niveau volgt het nationale beleid. Concreet: De lokale GGD is verantwoordelijk voor de communicatie en stemt met gemeenten af wie het woord doet. LNV en VWS moeten daarover steeds geïnformeerd worden aangezien ook daar persvragen zullen komen over het betreffende geval en/of voor algemenere informatie. Wat betreft persberichten en interviews geldt dat in principe regionale pers met specifieke regionale vragen door de GGD’en en gemeenten zelf afgehandeld wor-den. Het Landelijk bureau GHOR hierover informeren voor het geval er vervolgens ook landelijke reacties op komen. Vragen over inkoop en verdeling antivirale middelen moe-ten doorverwezen VWS (Bas Kuik).  Iedere gemeente in de regio HM heeft een Handboek Crisisbeheersing, waarin de procedures NVC van de gemeenten, van GGD Nederland en van de GGD’en ZHN en MH beschreven staan. Dat wordt echter pas gebruikt bij een grootschalige uitbraak van aviaire influenza.
Doelgroepen
 Pluimveehouders
 Gezinsleden
 Werknemers
 Personen betrokken bij de ruimingen, onderzoek e.d.
 Zorgverleners
 PSHO
 Algemeen
Boodschap en middelen
De boodschap in deze fase is tweeledig:
1. Het verschaffen van technische informatie over aviaire influenza (wat is het, symptomen
en behandeling, voorkomen van verspreiding). 2. Wegnemen van maatschappelijke onrust (het is onder controle, bekendmaken maatrege- len om besmetting en transmissie te voorkomen). In te zetten communicatie middelen in deze fase, zie bijlage XVIII. Voorbeeldbrief over vogelpest in Nederland, voor
verspreiding onder huisartsen in de regio (na aanpas-
sing aan actuele situatie)

Geachte collega, In deze brief wil ik u informeren over een zeer actueel probleem: de vogelpest in Nederland en de mogelijke gevolgen daarvan voor de volksgezondheid. Het kan zijn dat u geconfron-teerd wordt met vragen over het risico voor de mens, de noodzaak van vaccinatie tegen griep of de noodzaak van aanvullend bloedonderzoek. Om deze vragen te kunnen beantwoorden, breng ik u op de hoogte van de meest actuele stand van zaken met betrek-king tot de adviezen rondom vogelpest. Voor personen die veelvuldig in direct contact komen met besmette dieren of besmette mest is er een risico om een infectie met het aviaire influenzavirus door te maken. Hierbij gaat het om een infectie met …. verschijnselen …. (aanpassen per situatie). Wanneer bij mensen tegelijkertijd infecties plaatsvinden met verschillende virussen bestaat er een risico op reassortment (uitwisseling van genetisch materiaal) van een humaan met een aviair virus, met als mogelijk gevolg het ontstaan van een pandemisch virus. Kenmer-kend voor een pandemisch virus is dat het virus gemakkelijk van mens op mens verspreid wordt en dat daartegen geen immuniteit bestaat in de populatie. Dit risico is aanwezig en is niet goed te kwantificeren. Daarom is het belangrijk om te voorkomen dat mensen met een influenza-achtig ziektebeeld (luchtwegklachten gepaard gaande met hoge koorts) in contact komen met verdachte of besmette pluimveebedrijven. Dit advies is teruggekoppeld door het ministerie van VWS naar het ministerie van Landbouw en geldt voor mensen die langdurig blootgesteld kunnen worden aan het vogelvirus (bijvoorbeeld personeel betrokken bij de rui-ming en eigenaren bedrijven met hun gezinsleden). Griepvaccinatie tegen de humane griepvirussen wordt geadviseerd om het risico van reassortment te verkleinen. Het personeel betrokken bij het ruimen van pluimvee wordt geadviseerd om adequate beschermende kleding, een bril, handschoenen en een FFP2-mond-neusmaskers te dragen. Ook dit advies wordt teruggekoppeld naar het ministerie van LNV. Het personeel betrokken bij het ruimen van pluimvee wordt geadviseerd om Tamiflu te slik-ken om het risico op ziekte te verkleinen. Meer actuele informatie over vogelpest is te vinden op de site van het ministe-
rie van LNV: http://www.minlnv.nl/vogelpest/ en op de site van het ministerie van
VWS: www.minvws.nl. Het bureau van de Landelijke Coördinatiestructuur
Infectieziektebestrijding zal op de site van de LCI (www.infectieziekten.info)
onder Nieuws, links plaatsen naar deze bronnen.

directeur GGD
Bijlage II Informatie infectiepreventiemaatregelen voor iedereen
die de stallen betreedt en/of in contact komt met
besmette of verdachte dieren (na aanpassing aan actuele
situatie)

Hygiëne
Was regelmatig uw handen, in ieder geval voor u handschoenen aantrekt, nadat u ze heeft uitgetrokken en nadat u het mond-neusmasker heeft afgezet. Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, volstaat het om alleen handalcohol te gebruiken (en hoeven de handen niet eerst gewassen te worden). Bedek bij hoesten en niezen uw mond/neus met een wegwerpzakdoek. Gebruik elke zak-doek maar één keer. Gooi hem direct na gebruik weg. Was daarna uw handen of wrijf ze in met handalcohol. Als u de stal betreedt en/of in contact komt met de besmette of verdachte dieren, draagt u een wegwerpoverall met lange mouwen met manchetten, wegwerphandschoenen, beschermbril, een FFP2-mond-neusmasker en schoenhoesjes of schoenen die gereinigd en gedesinfecteerd kunnen worden. Als u de stal heeft verlaten, trekt u eerst de beschermende kleding uit. De wegwerpmateria-len gooit u weg. De bril en de schoenen ontsmet u met chloor. Daarna wast u uw handen. Bij klachten van oogontsteking wast u goed uw handen. Zo voorkomt u dat het virus, door het in de ogen wrijven, via uw handen op anderen kan worden overgebracht. Pillen (Tamiflu)
Sommige vogelpestvirussen kunnen mensen ziek maken en overgedragen worden naar uw familieleden en andere contacten. Of een dergelijk virus voorkomt op het bedrijf waar u werkt, is nog niet duidelijk. Uit voorzorg slikt u de pillen die de GGD u zal verstrekken. Eén keer per dag slikt u één pil. Als u klaar bent met uw werk en niet meer op het bedrijf komt, slikt u toch elke dag een pil. Dit doet u nog vijf dagen nadat u gestopt bent met werken op het bedrijf. Ook als u een bedrijf bezoekt dat geruimd is, slikt u elke dag een pil. Dit doet u nog vijf dagen nadat de mest is gestapeld en de stallen zijn ontsmet. Zodra duidelijk is dat het vogelpestvirus op het bedrijf waar u werkt, mensen niet ziek kan maken, dan hoort u dat. Net als andere geneesmiddelen kunnen de pillen bijwerkingen geven. Mocht u bijwerkingen krijgen (zoals misselijkheid, braken en maagpijn) of hebt u vragen, neem dan contact op met uw GGD, telefoonnummer ……. Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, mogen deze pillen niet slikken. Zorg dat uw GGD-arts het weet als u allergisch bent voor andere geneesmiddelen, andere geneesmiddelen slikt of nierproblemen heeft. Griepprik
Het vogelpestvirus is een griepvirus. Als iemand gelijktijdig een infectie met vogelpest door-
maakt en een met menselijke griep, dan bestaat een zeer kleine kans dat beide virussen zich
mengen. Zo kan dan een nieuwe virusvorm ontstaan die misschien gevaarlijk is voor de
volksgezondheid.
Om dit te voorkomen krijgt iedereen die direct bij de ruiming van pluimvee betrokken is een
griepprik aangeboden.
Deze prik beschermt alleen tegen menselijke griep en niet tegen andere griepachtige ziekten
of tegen vogelpest
De minister van volksgezondheid heeft besloten dat alleen mensen die zijn gevacci-
neerd, en pillen (Tamiflu) innemen, als ruimer mogen werken. Hierop wordt streng
gecontroleerd.

Gezondheidsklachten of bijwerkingen
Als u (of een van uw gezinsleden) gezondheidsklachten of bijwerkingen van de pillen krijgt, neemt u dan contact op met de GGD. Zij zullen zo nodig monsters afnemen en/of u doorverwijzen naar de huisarts voor behandeling. Als u nog vragen heeft, neemt u dan contact op met uw GGD, telefoonnummer ………. Bijlage III Bewustheidsverklaring profylaxe en/of influenzavaccina-
tie (na aanpassing aan actuele situatie)


BEWUSTHEIDSVERKLARING


In verband met weigering van profylaxe en/of influenzavaccinatie
als bescherming bij werkzaamheden op een pluimveebedrijf
.
(naam)
.
(adres)
.
(telefoonnummer, bereikbaarheid)
verklaart hierbij dat hij/zij weet dat:
de ruiming wordt uitgevoerd op een bedrijf waar (een teken is dat er) nu ‘vogelpest’ is er een medische reden is om profylaxe te slikken en zich te laten vaccineren Ondergetekende kiest er tóch voor om geen profylaxe te slikken en/of zich niet te laten vaccineren en weet dat de mogelijke gevolgen hiervan voor eigen verantwoording zijn. (gelezen en goedgekeurd) Plaats: Datum: Handtekening: Handtekening GGD-medewerker: Bijlage IV Informatiebrief Tamiflu als profylaxe (na aanpassing aan
actuele situatie)
U krijgt medicijnen omdat u contact heeft met mogelijk besmet pluimvee. Dosering: 1 x per dag 1 capsule Indien u ruimer bent: tot vijf dagen nadat u stopt met uw werkzaamheden met mogelijk besmet pluimvee. Indien u pluimveehouder/bewoner bent: tot het LNV uw bedrijf veterinair heeft vrijgegeven. Op een vast tijdstip met water innemen, bijvoorbeeld ’s ochtends. Mocht u bijwerkingen krijgen, dan verzoeken wij u vriendelijk deze aan ons te melden. Dit kan via onderstaand formulier. Meenemen bij uw volgende afspraak of opsturen naar: ……………………. ……………………. ……………………. Een postzegel plakken is niet nodig.  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ja, ik heb last van de volgende bijwerkingen: 1) 2) 3) 4) 5) Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Bijlage V Daglijst Tamiflu verstrekking
Medicatievoorraad
Aantal begin
Aantal einde
Naam, voorletters
Geboortedatum
en Medicatie Aantal,
nummer identiteits-
en/of meegegeven
Paraaf verstrekker
Bijlage VI Instructie antivirale middelen voor pluimveehouders
Therapeutisch gebruik
Tamiflu (75 mg), 2 capsules per dag, voor 5 dagen Indicatie
Arts dient klinische diagnose te stellen op basis van actuele casusdefinities (zie bijlage XVI). In combinatie met: persoon moet in contact zijn geweest met: pluimvee of ruimers of besmette bedrijven of besmette personen Belangrijk: Na therapie wordt overgegaan op profylaxe volgens onderstaande instruc-
tie.

Profylactisch gebruik
Tamiflu, 1 capsule per dag Per persoon 20 capsules meegeven Indien men capsules tekort komt kan men contact opnemen met . Indicatie
Alle gezinnen, bewoners, medewerkers van besmette en verdachte bedrijven Duur: tot het bedrijf veterinair is vrijgegeven, weet pluimveehouder zelf via LNV Indien men Tamiflu tekort komt dan kan men dit ophalen bij ………. Werkwijze
Registratieformulier laten invullen Informatiebrief en medicatie meegeven Melden dat er geen bijwerkingen bekend zijn Vragen om eventuele bijwerkingen te registreren op de informatiebrief, deze terug te geven als ze meer medicatie op komen halen, of op te sturen Contra-indicaties
Vrouwen die borstvoeding geven Vrouwen die zwanger zijn Baby’s tot 1 jaar (kinderen jonger dan 13 jaar krijgen suspensie, zie aldaar) Bijlage VII Instructie antivirale middelen voor bedrijven/arbo-
diensten (na aanpassing aan actuele situatie)
Profylactisch gebruik Tamiflu
Tamiflu, 1 capsule per dag tot 5 dagen nadat met de ruimingwerkzaamheden is gestopt Per persoon 10 capsules meegeven Indien men capsules tekort komt kan men contact opnemen met … Indicatie
Iedere persoon die in contact komt met besmet/verdacht pluimvee (ruimers, werknemers destructiebedrijven, of personen werkzaam in de directe nabijheid enz.) Werkwijze
Registratieformulier laten invullen Informatiebrief en medicatie meegeven Melden dat er geen bijwerkingen bekend zijn Vragen om eventuele bijwerkingen te registreren op de informatiebrief, deze terug te geven als ze meer medicatie op komen halen, of op te sturen. Registratie formulieren svp faxen naar: … Contra-indicaties
Vrouwen die borstvoeding geven Vrouwen die zwanger zijn Baby’s tot 1 jaar (kinderen jonger dan 13 jaar krijgen suspensie, zie bijlage X) Treedt er desondanks toch een oogontsteking op, dan eerst een oogkweek doen. Daarna kan er gestart worden met Tamiflu als therapie. Therapeutisch gebruik
Tamiflu, 2 capsules per dag, voor 5 dagen Indicatie
Iedereen met nieuwe klachten van conjunctivitis: middel is effectief als uiterlijk 48 uur na ont-staan symptomen wordt begonnen met de therapie. N.B. Een recidiverende conjunctivitis behandelen als een nieuwe conjunctivitis. Arts dient klinische diagnose te stellen. Aan de hand van minstens twee of meer van de symptomen van conjunctivitis: de ogen: branden jeuken zijn pijnlijk tranen pussen zijn overgevoelig voor licht In combinatie met: persoon moet in contact zijn geweest met: pluimvee of ruimers of besmette bedrijven of besmette personen. Belangrijk: Na therapie wordt (weer) overgegaan op profylaxe volgens bovenstaande
instructie.

Bijlage VIII
Persoonlijk registratieformulier Tamiflu
Persoonlijke
gegevens
Achternaam en voorletters: __________________________
Geboortedatum: ______________ Identiteitsbewijs: _________________, soort: _______________ Belangrijk! Dit formulier dient u bij het pasje te bewaren. Dit is uw bewijs dat u
gevaccineerd bent en Tamiflu heeft gekregen.

Zonder dit bewijs mag u niet werken op besmette dan wel verdachte bedrijven. Laat dit formulier iedere keer dat u Tamiflu ophaalt invullen.
MEEGEKREGEN CAPSULES
Naam verstrekker
Bijlage IX Persoonlijk registratieformulier griepvaccinatie
Persoonlijke
gegevens
omcirkelen indien van toepassing
Geslacht: M / V (*) Geboortedatum: ___________ Telefoon overdag:_________________ Beroep:______________________ Werkzaam bij/via: ________________ Identiteitsbewijs : In te vullen door de cliënt
Opmerkingen intaker:
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Anticonceptie wordt niet bedoeld Indien vrouw : Bent u in verwach- Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
MEEGEGEVEN CAP-
SULES/SUSPENSIE
VERSTREKKER
Belangrijk! U krijgt een pasje en een persoonlijk registratieformulier Tamiflu.
Dit is uw bewijs dat u gevaccineerd bent en Tamiflu heeft gekregen.
Zonder dit bewijs mag u niet werken op besmette of verdachte bedrijven. Draag
daarom beiden bij u als u gaat werken. Laat het formulier iedere keer dat u
Tamiflu ophaalt invullen.

Handtekening cliënt:________________________Datum:___________________________ Bijlage X Instructie Tamiflu als profylaxe voor kinderen tussen
1 en 13 jaar
De farmaceutische hoofdinspecteur heeft te kennen gegeven dat dit middel gebruikt mag worden als profylaxe voor kinderen tussen 1 en 13 jaar, mits de ouders, na voorlichting, mondeling instemmen. Indicatie:
Idem als voor volwassenen Alle gezinnen, bewoners, medewerkers van besmette en zeer verdachte bedrijven. Duur: totdat een bedrijf veterinair vrij is Dosering: Het is een suspensie. Er zijn drie categorieën: Onder de 15 kg = 30 mg, 1 x daags 15-23 kg = 45 mg, 1 x daags 23-40 kg = 60 mg, 1 x daags Boven de 40 kg krijgen kinderen capsules, ook als ze jonger zijn dan 13 jaar,
Belangrijk: Informed Consent
Op het intakeformulier is informed consent niet opgenomen. Dit moet je mondeling toelich-ten. De ouders geven toestemming voor hun kinderen en zij weten dat VWS dat ondersteunt, dat in andere landen ook Tamiflu voor kinderen gebruikt wordt, maar in Nederland geen onder-zoek voor de kinderdosering is geweest. Daarna kan de suspensie worden uitgereikt aan de ouders. Zelf invullen op het formulier: ouders hebben wel/niet mondeling informed consent verleend. Dit is voldoende, handtekening is niet nodig. Bijlage XI
Instructie Tamiflu als therapie voor kinderen tussen
1 en 13 jaar

De farmaceutische hoofdinspecteur heeft te kennen gegeven dat dit middel gebruikt mag worden als therapie voor kinderen tussen 1 en 13 jaar, mits de ouders, na voorlichting, mondeling instemmen. Indicatie:
Idem als voor volwassenen Iedereen met nieuwe klachten van conjunctivitis: middel is effectief als uiterlijk 48 uur na ont-staan symptomen wordt begonnen met de therapie Arts dient klinische diagnose te stellen Aan de hand van minstens twee of meer van de symptomen van conjunctivitis: de ogen: branden jeuken zijn pijnlijk tranen pussen zijn overgevoelig voor licht In combinatie met: persoon moet in contact zijn geweest met: pluimvee of ruimers of besmette bedrijven of besmette personen Belangrijk: na therapie wordt overgegaan op profylaxe volgens instructie profylaxe.
Dosering: Het is een suspensie. Er zijn drie categorieën: Onder de 15 kg = 30 mg, 2 x daags 15-23 kg = 45 mg, 2 x daags 23-40 kg = 60 mg, 2 x daags Boven de 40 kg krijgen kinderen capsules, ook als ze jonger zijn dan 13 jaar, 2 x daags
Belangrijk: Informed Consent
Op het intake formulier is informed consent niet opgenomen. Dit moet je mondeling toelich-ten. De ouders geven toestemming voor hun kinderen en zij weten dat VWS dat ondersteunt, dat in andere landen ook Tamiflu voor kinderen wordt gebruikt wordt, maar in Nederland geen onderzoek voor de kinderdosering is geweest. Daarna kan de suspensie worden uitgereikt aan de ouders. Zelf invullen op het formulier: ouders hebben wel/niet mondeling informed consent verleend. Dit is voldoende, handtekening is niet nodig. Bijlage XII Persoonlijk registratieformulier Tamiflu kinderen
Naam en voorletters kind:_______________________________________ Geslacht: M / V Geboortedatum: ___________ Naam en voorletters ouder:_______________________________________ Geslacht: M / V Geboortedatum: ___________ Adres: ___________________________________________________________________ Postcode/Woonplaats: ______________________________ In te vullen door de ouder van de
Opmerkingen intaker:
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Ja(*) Nee(*)
Gegevens worden vertrouwelijk behandeld
Dosering Suspensie
Er zijn drie categorieën: Onder de 15 kg = 30 mg, 1 x daags 15-23 kg = 45 mg, 1 x daags 23-40 kg = 60 mg, 1 x daags boven de 40 kg krijgen kinderen 75 mg 1 x daags, ook als ze jonger zijn dan 13
jaar.

Naam kind
Toe te dienen
dosering

MEEGEGEVEN CAP-
SULES/SUSPENSIE
VERSTREKKER
Informed consent Ja / nee(*)
Handtekening ouder cliënt:________________________Datum:______________________ Bijlage XIII Concept-telefoonwijzer aviaire influenza (na aanpas-
sing aan actuele situatie)
Bij oogklachten (conjunctivitis), benauwdheid, hoesten, koorts volwassene en
verkoudheid extra vragen stellen.

Bent u de laatste zeven dagen in een door vogelpest getroffen bedrijf/gebied geweest?
Zo ja, in welk gebied?

Indien ja
Heeft u oogontsteking/oogklachten/conjunctivitis?
Heeft u koorts?
Bent u kortademig?
Hoest u?
Voorlichting en advies
Als aviaire influenza wordt vermoed, mag de patiënt niet op de post/praktijk komen en is een bezoek aan huis noodzakelijk. De patiënt mag evenmin direct naar het ziekenhuis gaan. Voor overige maatregelen: zie achtergrondinformatie. Meer actuele informatie is te vinden op www.minlnv.nl.
Achtergrondinformatie
Vogelpest wordt veroorzaakt door een influenza-A-virus. De ziekteverschijnselen bij de mens zijn oogontsteking en griepachtige klachten. De besmetting wordt via lichaamsvloeistoffen overgedragen, vooral door handcontact en hoesten. Daarom is het uiterst belangrijk dat de patiënt een mond- en neusmasker draagt tijdens medisch onderzoek, tijdens transport en in contacten met derden. Ook is het hulpverleners en anderen in de omgeving zeer aan te raden om een masker te dragen. Bij lichamelijk onderzoek dient de huisarts handschoenen te gebruiken. De handen moeten extra vaak en goed worden gewassen. Behandeling met het antivirale middel dient binnen 48 uur na het ontstaan van de sympto-men te worden gestart. Eerste stappen
Een patiënt bij wie vogelpest wordt vermoed, moet door de huisarts worden beoordeeld. Melding van vogelpest
Als vogelpest wordt vermoed, dient de GGD op de hoogte te worden gebracht. De GGD geeft de melding door aan de IGZ (tijdens kantooruren: 070-3405979, buiten kantooruren: 070-3407911). Op basis van de ernst van de symptomen kan in overleg met de GGD tot opname worden besloten. Informatie
Het protocol ‘Aviaire influenza’ van de Landelijk Coördinatiestructuur Infectieziektebe-
strijding is te vinden op www.infectieziekten.info onder de rubriek protocollen.

Bijlage XIV Voorbeeldbrief surveillance GGD’en (na aanpassing
aan actuele situatie)

Aan GGD
Arts infectieziektebestrijding
Onderwerp: vogelpest
Sommigen van u hebben al meldingen gehad van personen met klachten die
betrokken zijn (geweest) bij het ruimen van kippen in verdachte of geïnfec-
teerde bedrijven met aviair influenzavirus (type invullen).

Het is belangrijk dat al die personen op een lijst terechtkomen zodat we een overzicht kun-nen krijgen over de aard en omvang van de problematiek. Het RIVM voert in opdracht van het ministerie van VWS het casusregister ten behoeve van alle partners die samenwerken in de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding. 1. Welke gevallen kunt u daar melden?
In dit stadium gaat het niet om een strenge selectie van werkelijke bewezen gevallen, maar
om het verzamelen van alle mogelijke gevallen. Belangrijk is natuurlijk wel dat er sprake
moet zijn van mogelijke blootstelling aan met aviaire influenza besmet pluimvee. Mogelijk
blootgesteld zijn:
Personen die bij screening en ruiming van besmette pluimveebedrijven betrokken zijn (hierna
te noemen dierenartsen en overig ruimingspersoneel, inclusief medewerkers van transport-
en destructiebedrijven).
Personen die wonen en werken op een geruimd (besmet, verdacht, of preventief)
pluimveebedrijf (hierna te noemen bewoners/werkers pluimveebedrijven).
Overige personen die in contact zijn geweest met besmette kippen, hun ontlasting, stof uit
een besmette stal.
Bij melding hoort diagnostiek om vast te kunnen stellen of er daadwerkelijk sprake is van
besmetting met aviaire influenza. Zie bijgevoegde instructie!
2. Waar wordt materiaal voor diagnostiek afgenomen?
Iedere ochtend komt het personeel betrokken bij de ruimingen in …. bijeen, in het crisiscen-
trum (van Landbouw), om de takenverdeling voor die dag door te nemen. In het crisiscen-
trum zijn medewerkers van de GGD aanwezig om een vragenlijst en materiaal af te nemen
bij personeel en eigenaren van pluimveebedrijven en bij personen die betrokken zijn bij de
ruiming die klachten hebben ontwikkeld (conjunctivitis, griepachtig beeld).
Sommige laboratoria kunnen zelf virologische diagnostiek doen. Vergeet niet om ook mon-
sters te (laten) sturen naar het RIVM (LIS) en om een vragenlijst in te vullen per melding. Zie
ook de bijgevoegde monstername-instructie, met name onder het kopje ‘belangrijk’.
3. Verscherpte surveillance en terugkoppeling uitslag
Het RIVM inventariseert de gevallen die bij u of anderszins bekend worden en maakt daar overzichten van voor VWS, voor u en voor ons. Terugkoppeling Indien ergens een infectie met aviaire influenza wordt vastgesteld, krijgt het aanvragende laboratorium dat als eerste te weten. De typering wordt verricht in Rotterdam (NIC), die dergelijke bevindingen altijd direct doorgeeft aan het LIS van het RIVM (die immers isoleren en het isolaat opsturen naar Rotterdam). Het RIVM rapporteert aan de aanvrager, meestal een laboratorium, soms rechtstreeks aan een GGD, en aan het ministerie van VWS. Aanvullende surveillance Bij een infectie met aviaire influenza moeten de gezinscontacten (en daarmee vergelijkbare contacten) van de betreffende persoon goed door u in kaart gebracht worden. Afname van materiaal bij contacten behoeft pas plaats te vinden bij klachten die passen bij een infectie met aviaire influenza (conjunctivitis, griepachtige verschijnselen). 4. Informatie naar de huisartsen
Om alle gevallen die zich mogelijk bij de huisartsen melden in het casusregister op te kunnen nemen, is het noodzakelijk om de huisartsen te informeren over de verscherpte surveillance en de mogelijkheden voor diagnostiek. Dit verzoek geldt in ieder geval voor de GGD’en in besmette/verdachte gebieden, maar ook voor de GGD’en die een destructiebedrijf in hun gebied hebben. 5. Ten slotte
Als bijlagen bij deze brief vindt u: de casusdefinities van conjunctivitis en influenza-achtig ziektebeeld, deze kunt u toepassen om te beoordelen of de patiënt gemeld moet worden De vragenlijst behorend bij de melding is nog niet gereed en zal u later worden
toegestuurd. Vragen naar aanleiding van deze brief en het casusregister kunt u
mailen naar: vogelpest@rivm.nl.

Bijlage XV Vragenlijst voor personen met klachten die mogelijk
zijn blootgesteld aan pluimvee dat is besmet met avi-
aire influenza (na aanpassing aan actuele situatie)

1. Op welke datum vult u deze vragenlijst in? ….… / .…. / .……. (dag/maand/jaar) 2. Van welke GGD heeft u deze vragenlijst ontvangen? . Persoonsgegevens
3. Wat is uw naam? ……….…………………………………………………………………. 4. Wat is uw adres? …….……………………………………………………………………. 5. Wat is uw postcode en woonplaats? ……………………………………………………………. 6. Wat is uw telefoonnummer? ………………….…………………………………………………. 7. Wat is (eventueel) uw e-mail adres? ……………………………………………………………. 8. Wat is uw geboortedatum? ….… / .…. / .……. (dag/maand/jaar) 9. Wat is uw leeftijd? Contact met pluimvee
11. Waardoor had u contact met mogelijk besmet pluimvee sinds (datum invullen)? O Ik ben pluimveehouder O Ik ben familie / een huisgenoot van een pluimveehouder O Ik werk bij een pluimveebedrijf O Ik ben dierenarts O Ik ben medewerker bij de screening van pluimveebedrijven O Ik ben ruimer O Ik ben medewerker (van een vrachtwagen) van een destructiebedrijf O Overig, namelijk ………………………………………………………………….……………… 12. Op welk(e) pluimveebedrijf(ven) bent u geweest sinds zaterdag 1 maart? Bedrijfscode Plaats
A) …………………………………… B) …………………………………… C) …………………………………… D) …………………………………… E) …………………………………… F) …………………………………… G) …………………………………… H) …………………………………… 13. Waaruit bestonden uw werkzaamheden? (meerdere antwoorden mogelijk)
O Ik heb (levende) kippen gevangen O Ik heb (dode) kippen geraapt O Ik heb met gas gewerkt O Ik heb dieren gescreend O Ik heb vrachtwagens geladen / gelost O Ik werk op een destructiebedrijf O Ik heb apparatuur geïnstalleerd op het bedrijf O Ik heb niet meegewerkt aan de ruiming, maar ben woonachtig op het bedrijf O Overig, namelijk ………………………………………………………………………………… ……………………………………………….…………………………………………………………. Ziektebeeld
14. Heeft u één of meerdere van de volgende oogklachten gehad (aan een of beide ogen) sinds zaterdag 1 maart 2003?  Zo ja, op welke dag zijn deze klachten begonnen? ….… / .…. / .……. (dag/maand/jaar) 15. Heeft u één of meer van de volgende griepachtige klachten gehad sinds ……? Koorts (bij voorkeur gemeten .…˚C.) O Ja  Zo ja, op welke dag zijn deze klachten begonnen? ….… / .…. / ….(dag/maand/jaar)  Was er hierbij sprake van een plotseling begin van de klachten? O Ja O Nee 16. Heeft u overige klachten gehad sinds ………, waarvan u vermoedt dat deze komen door contact met mogelijk besmet pluimvee?  Zo ja, wat voor klachten? …………………………………………………………………  Zo ja, op welke dag zijn deze klachten begonnen? 17. Heeft u een huisarts of specialist geraadpleegd voor deze klachten? O Ja O Nee 18. Is bij u een monster afgenomen voor nader onderzoek? (meerdere antwoor-
den mogelijk)

O Nee O Ja, een keel/neuswat O Ja, een oogwat O Ja, een ander monster, namelijk ……………………………………………………………………. O Anders, namelijk…………………………………………………………………………………. 19. Heeft u profylaxe (Tamiflu) geslikt? O Ja, startdatum: O Nee 20. Heeft u nog opmerkingen? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 20. Ruimte voor opmerkingen van de GGD ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Hartelijk dank voor uw medewerking!
Bijlage XVI Voorbeeld-casusdefinities casusregister influenza-
achtig ziektebeeld of conjunctivitis het bureau LCI)
Casusdefinitie IAZ = influenza-achtig ziektebeeld
de ziekte heeft een acuut begin (een prodromaal stadium van maximaal 3 à 4 dagen); de patiënt heeft koorts: (rectaal) gemeten lichaamstemperatuur is minimaal 38°C en er is tenminste één van de volgende symptomen aanwezig: hoest, loopneus, zere keel, hoofdpijn, spierpijn Er moet echt verdenking zijn op influenza, het is niet de bedoeling dat alle mensen die een beetje verkouden zijn, bemonsterd worden. Deze definitie wordt ook gehanteerd door de NIVEL-peilstationartsen waardoor vergelijking mogelijk is met de reguliere influenzasurveillance. Casusdefinitie conjunctivitis
Twee of meer van de volgende verschijnselen: rode ogen tranende ogen branderige ogen pijnlijke ogen jeukende ogen pussende ogen overgevoelig voor fel licht Bijlage XVII Instructie monsterafname
Doelgroep
Personen met een influenza-achtig ziektebeeld en/of conjunctivitis (zie
casusdefinities ziektebeelden) én

waarschijnlijke blootstelling aan met aviair influenza besmet pluimvee (zie toelichting in de begeleidende brief) Tijdstip bemonstering
De monstername dient bij voorkeur plaats te vinden maximaal vijf dagen na de eerste ziekte-
dag.
Soort monsters
Neuswat, keelwat en oogwat(ten); alledrie ongeacht ziektebeeld.
Instructie
Maak de groene envelop met afnamemateriaal van het RIVM open en haal de spullen eruit.
Vul de vragenlijst in door de betreffende patiënt te interviewen.
Fax de vragenlijst naar 030-274 4409.
Stop de ingevulde vragenlijst terug in de groene envelop.
Neem met één van de vier wattenstaafjes een neuswat af: steek de wattenstok zowel in het
ene als in het andere neusgat (3 à 4 cm) en draai een aantal malen in het rond.
Stop het wattenstaafje in het buisje met transportmedium waarop “keel/neus” staat en knip
het af zodat het buisje na het afnemen van de keelwat dichtgedraaid kan worden.
Neem met een nieuw wattenstaafje een keelwat af: steek die zo diep mogelijk achter in de
keel (bijna tot kokreflex) en draai de wattenstok en beweeg van links naar rechts over de
keelwand.
Stop het wattenstaafje in het buisje met transportmedium waarop “keel/neus” staat en knip
het af zodat het buisje dichtgedraaid kan worden.
Draai het buisje goed dicht en leg het weer in de blister.
Neem met één of twee wattenstaafjes een monster van één of twee ogen (afhankelijk van of
één of twee ogen aangedaan zijn). Dit doe je door met je wijsvinger het onderste ooglid een
beetje omlaag te trekken en met het wattenstaafje van links naar rechts over de binnenkant
van het onderste ooglid te strijken.
Stop het wattenstaafje (of de twee wattenstaafjes) in het buisje met transportmedium waarop
“oog” staat en knip het af zodat het buisje goed dichtgedraaid kan worden.
Draai het buisje goed dicht en leg het weer in de blister.
Stop de blister in de groene envelop bij de ingevulde vragenlijst en rits het dicht.
Stuur de groene envelop zo spoedig mogelijk naar RIVM-LIS (adres staat erop).
Belangrijk
Het is erg belangrijk voor de interpretatie van de laboratoriumuitslag dat de keel- en
neuswatten terecht komen in het buisje met “keel/neus” erop en dat de oogwatten terecht
komen in de het buisje met “oog” erop.
De vragenlijst en monsterbuisjes hebben hetzelfde unieke nummer zodat de klinische
informatie en laboratoriumuitslag van een persoon foutloos aan elkaar gekoppeld kunnen
worden. Als u om wat voor reden dan ook gebruik moet maken van ander
monsterafnamemateriaal, is het cruciaal dat het virustransportmedium betreft, en dat de
monsterbuisjes duidelijk gecodeerd worden met voorletters, achternaam, geboortedatum en
datum monstername zodat de laboratoriumuitslag later gekoppeld kan worden aan klinische
gegevens van de patiënt uit de vragenlijst die gefaxt is naar 030-274 4409.
Bewaren monsterafnamemateriaal en monsters
Monsterafnamemateriaal kan bij kamertemperatuur bewaard worden, afgenomen monsters
ook een tijdje. Als overnacht bewaren dan graag in koelkast (circa 4°C).

Vragen over materiaal en monstername

Bel 030-274 2889, het secretariaat van RIVM-LIS. Daar kun je nieuw monsterafname-materi-
aal en vragenlijsten bestellen en eventuele vragen stellen aan de virologen: Berry Wilbrink,
Adam Meijer of Marion Koopmans.
Bijlage XVIII In te zetten communicatiemiddelen in deze fase zijn:
Communicatiemiddelen gericht op pluimveehouders, gezinsleden, werknemers en
algemeen publiek

Instructies over handelen in besmette regio (zie bijlage II van landelijk draaiboek aviaire influenza) Bijlage II Informatie infectiepreventiemaatregelen voor iedereen die de stallen betreedt en/of in contact komt met besmette of verdachte die-ren Verantwoordelijkheid Betreffende GGD voor toevoegingen, informatie is er al. productie Wijze van versprei- Via gemeenten ding Punt van aandacht Bijlage II nog aanpassen aan eigen GGD (toevoegen telefoonnum-mers) en actuele situatie Instructies over geneesmiddelen (zie bijlagen IV - VI - VII - X en XI van landelijk draaiboek aviaire influenza) Bijlage IV Informatiebrief Tamiflu als profylaxe Bijlage VI Instructie antivirale middelen voor pluimveehouders Bijlage VII Instructie antivirale middelen voor bedrijven/arbodiensten Bijlage X Instructie Tamiflu als profylaxe voor kinderen tussen 1 en 13 jaar Bijlage XI Instructie Tamiflu als therapie voor kinderen tussen 1 en 13 jaar Wijze van versprei- Per post naar huisadres (of via huisarts) ding Verantwoordelijkheid Betreffende GGD voor toevoegingen, informatie is er al productie Punt van aandacht  Bijlage IV: Nog invoegen: antwoordnummeradres (van de GGD?) (voor melding van bijwerkingen Tamiflu als profylaxe)  Bijlage VI: Nog invoegen: 2x contactpersoon/firma bij tekort aan capsules Tamiflu. Er staat ook een verwijzing naar bijlage XVI (Voorbeeld-casusdefinities casusregister influenza-achtig ziekte-beeld of conjunctivitis het bureau LCI). Hierin hoeft niets inge-voegd te worden.  Bijlage VII: Nog invoegen: Contactpersoon/firma bij tekort aan Tamiflu en faxnummer voor registratieformulier bijwerkingen antivi-rale middelen. Er staat ook een verwijzing naar bijlage X (Instructie Tamiflu als profylaxe voor kinderen tussen 1 en 13 jaar). Hierin hoeft niets ingevoegd te worden. Regionaal call centre/informatiecentrum: antwoorden op vragen aan de hand van ‘Q&A-lijst’  Gesproken informatie via voice dialling, beantwoorden van vragen publiek aan de hand van regionaal script  (voor algemene vragen over Griep kies 1); voor regionale vragen verwijzen naar de websites van beide GGD’en voor overige vra-gen.… kies 2). Wijze van versprei- n.v.t. ding Verantwoordelijkheid GGD MH productie  Dagelijkse update scripts  Buiten de reguliere uren verwijzen naar websites en/of doorschakelen naar het landelijke nummer Q&A’s ten behoeve van verstrekken van informatie over gezondheidsvragen en de maatregelen die genomen worden om gezondheidsklachten te verminderen dan wel te voorkomen (zie bijlage XIV van landelijk draaiboek aviaire influenza) Antwoorden op alle algemene vragen over vogelgriep Wijze van versprei-  Op balies leggen ding  Distributie naar gemeenten t.b.v. de huis-aan-huis verspreiding Verantwoordelijkheid VWS (postbus 51), regionale info door GGD’en en GHOR HM productie Punt van aandacht Moet nog ontwikkeld worden door VWS (postbus 51) Overige informatie / In de presentatie van de folders duidelijk onderscheid maken tussen randvoorwaarden de verschillende uitvoeringen in verschillende talen Relevante websites (zie hoofdstuk 10 van landelijk draaiboek aviaire influenza, dit hoofdstuk is op 02-02-2005 nog niet beschikbaar) Verantwoordelijkheid VWS productie Wijze van versprei- Via websites van GGD’en, GHOR en gemeenten ding Punt van aandacht Landelijk telefoonnummer van de ministeries van VWS en LNV Verantwoordelijkheid VWS productie Wijze van versprei- Telefoonnummer bekend maken via website, call centre en alle uitin-ding Communicatiemiddelen voor personen betrokken bij de ruimingen, onderzoek e.d.,
zorgverleners, huisartsen, callcenter medewerkers, medewerkers GGD, hulpverleners,
PSHO

Informatiebrief LCI over vogelpest voor huisartsen in de regio
(zie bijlage I van landelijk draaiboek aviaire influenza)

Bijlage I Voorbeeldbrief vogelpest in Nederland Verantwoordelijkheid Brief is al in concept af, per GGD nog eigen gegevens invoegen productie Wijze van versprei- Per post of fax ding Punt van aandacht Bijlage I: Nog invoegen: handtekening directeur GGD Instructies over handelen in besmette regio (zie bijlage II van landelijk draaiboek aviaire influenza) Bijlage II Informatie infectiepreventiemaatregelen voor iedereen die de stallen betreedt en/of in contact komt met besmette of verdachte die-ren Verantwoordelijkheid Informatie is er al, wel aanpassen aan eigen GGD en actuele situatie productie Wijze van versprei- Per post of fax ding Punt van aandacht Bijlage II: Nog aanpassen aan eigen GGD (toevoegen telefoonnum-mers) en actuele situatie Instructies over geneesmiddelen (zie bijlagen IV - VI - VII - X en XI van landelijk draaiboek aviaire influenza) Bijlage IV Informatiebrief Tamiflu als profylaxe Bijlage VI Instructie antivirale middelen voor pluimveehouders Bijlage VII Instructie antivirale middelen voor bedrijven/arbodiensten Bijlage X Instructie Tamiflu als profylaxe voor kinderen tussen 1 en 13 jaar Bijlage XI Instructie Tamiflu als therapie voor kinderen tussen 1 en 13 jaar Wijze van versprei- Per post of fax ding Verantwoordelijkheid Betreffende GGD voor toevoegingen, informatie is er al productie Punt van aandacht  Bijlage IV: Nog invoegen: antwoordnummeradres (van de GGD?) (voor melding van bijwerkingen Tamiflu als profylaxe)  Bijlage VI: Nog invoegen: 2x contactpersoon/firma bij tekort aan capsules Tamiflu. Er staat ook een verwijzing naar XVI (Voor-beeld-casusdefinities casusregister influenza-achtig ziektebeeld of conjunctivitis het bureau LCI). Hierin hoeft niets ingevoegd te wor-den.  Bijlage VII: Nog invoegen: Contactpersoon/firma bij tekort aan Tamiflu en faxnummer voor registratieformulier bijwerkingen antivi-rale middelen. Er staat ook een verwijzing naar bijlage X (Instructie Tamiflu als profylaxe voor kinderen tussen 1 en 13 jaar). Hierin hoeft niets ingevoegd te worden. Q&A’s ten behoeve van verstrekken van informatie over gezondheidsvragen en de maatregelen die genomen worden om gezondheidsklachten te verminderen dan wel te voorkomen (zie bijlage XIV van landelijk draaiboek aviaire influenza) Antwoorden op alle algemene vragen over vogelgriep Wijze van versprei- Via post of fax ding Verantwoordelijkheid VWS (postbus 51), regionale info door GGD’en en GHOR HM productie Punt van aandacht Moet nog ontwikkeld worden door VWS (postbus 51) Overige informatie / In de presentatie van de Q&A ‘s duidelijk onderscheid maken tussen randvoorwaarden de verschillende uitvoeringen in verschillende talen Concept-telefoonwijzer aviaire influenza (zie bijlage XV van landelijk draaiboek aviaire influenza) Telefoonwijzer voor callcenter medewerkers/ GGD medewerkers Wijze van versprei- Via e-mail of fax naar contactpersoon callcenter en via e-mail naar ding Verantwoordelijkheid VWS, is al gereed productie Nederlands centrum voor beroepsziekten (NCvB, contactper-
soon: h.p.stinis@amc.uva.nl))

Wijze van versprei- Per post of fax contactpersoon bekend maken ding
Communicatiemiddelen gericht op de media (pers)

Q&A’s ten behoeve van verstrekken van informatie over gezondheidsvragen en de maatregelen die genomen worden om gezondheidsklachten te verminderen dan wel te voorkomen (zie bijlage XIV van landelijk draaiboek aviaire influenza) Antwoorden op alle algemene vragen over vogelgriep Wijze van versprei- Via e-mail ding Verantwoordelijkheid VWS (postbus 51), regionale info door GGD’en en GHOR HM productie Punt van aandacht Moet nog ontwikkeld worden door VWS (postbus 51) Belangrijke regionale momenten over …………… via persbericht Wijze van versprei- Via e-mail ding Verantwoordelijkheid  GGD MH en GGD ZHN gezamenlijk voor persberichten met inhou-productie delijke informatie (voor zover dit al niet landelijk gebeurt) Bijlage XIX Lijst met afkortingen
ARBO Arbeidsomstandigheden
GGD Gemeenschappelijke
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen IAZ Influenza-achtig
IC Intensive
LCI Landelijke
Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg OMT Outbreak
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport WIP Werkgroep

Source: http://www.ghorhm.nl/wp-content/uploads/2011/12/Draaiboek-deel-1-Aviaire-influenza-gevolgen-voor-de-volksgezondheid-januari-2006.pdf

Microsoft word - arthritis

Arthritis in Older Dogs Arthritis is a degenerative condition of the joints, which involves the production of new bone under the tendons and ligaments, as well as under the edges of the joint capsule. Pressure on these little spicules of new bone produces pain. Another feature of arthritis in older animals is degradation of the cartilage (the slippery soft coating of the ends of bones) and

Microsoft word - treated timber infosheet.doc

Preservative Treated Timber Preservative treatment of timber and wood based products is a process of modifying the natural material with chemicals with the objective of protecting the material in service from attack by fungi which causes decay, by borers and termites. TYPES OF PRESERVATIVES There are three main types of preservatives 1. Oil-borne preservatives c. Tanalith T (Pe

Copyright © 2010-2014 Internet pdf articles