Mein anamnesebogen

Querstraße 2, 25451 Quickborn, Tel.: 04106/6470570 Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen sofern diese zutreffen; ansonsten bitte mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Alle Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht.
Gewicht _________ Größe _______ Temperatur_______ Blutdruck________
Puls__________(Temperatur, Blutdruck und Puls können in der Praxis gemessen werden)
Aktuelle Beschwerden?
wann:
Dauer:
Stärke(auf einer Skala von 1-10, wobei 10 für stärksten Schmerz steht):
Art und Ort:
Beziehung zu Funktionen z.B. Bewegungen:


Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten ihrer jetzigen Beschwerden?
z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Medikamente usw.
Chronologie der Krankengeschichte
Nehmen Sie blutgerinnungshemmende Medikamente bzw. Thrombozyten-
Aggregationshemmer ein? (z.B. mit den Handelsnamen Aspirin, ASS, Marcumar, Plavix,
Ticlopidin, Clopidogrel )
Andere Medikamente oder/ und Nahrungsergänzungsmittel?
Liegen bei Ihnen angeborene oder erworbene Abwehrschwächen,
Autoimmunerkrankungen vor?
oder _________________
Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten bekannt? (Z.B. Hepatitis, Tbc, Aids)
oder__________________

Gibt es Allergien?

Pollen / wann ______________________
Nahrungsmittel _____________________
Andere Allergien _________________________


Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht
haben.

Besonderheiten in der Schwangerschaft / bei Ihrer Geburt:
Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Geschwister.
z.B. Krebs, Tuberkulose, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Asthma, Multiple Sklerose,
Allergien, Schlaganfall, Neurodermitis, Migräne, Selbstmord, Geisteskrankheiten, Diabetes,
Rheuma, Steinleiden, Gicht.

Belastungen am Arbeitsplatz/ Wohnort
z.B. Lärm, Staub, Hitze, Chemikalien, Sonstiges
Trinken Sie Alkohol? [ ] Nein; [ ] Ja.
Rauchen Sie? [ ] Nein; [ ] Ja, seit wann___________
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?
Essensunverträglichkeit / Abneigung
Was und wie viel Liter trinken Sie pro Tag?
Treiben Sie Sport? [ ] Nein; [ ] Ja; welchen?
Bitte geben Sie die Ihnen bekannten Erkrankungen oder Einschränkungen an den einzelnen
Organen an.
Augen
Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Grüner Star,
andere _____________________________________________
Haare
Haarausfall, kreisrunder, vereinzelt, seit wann _______________________________
Ohren
Ohrgeräusche (Tinnitus) seit
Schwerhörigkeit seit
Andere Beschwerden___________________________________
Zähne, Kiefer
Beschwerden_________________________
Zahnfüllmaterial [ ] Amalgam, [ ] Kunststoff, [ ] Gold, [ ] Keramik
Nase
Operationen, Nasennebenhöhlenentzündungen, Polypen, behinderte Nasenatmung
Mandeln
Operationen, häufig Mandelentzündung als Kind / heute
Schilddrüse
Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation.
Herz
Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmungen
Rhythmusstörungen, andere Beschwerden__________________
Lunge
Bronchitis, häufig Husten , Auswurf ,andere Beschwerden____________________
Galle
Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch
Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Magenspiegelung, wann
Operation, Geschwür, andere Beschwerden____________________________
Darm
Infektionen, chron. Darmerkrankung, Operationen, Blähungen
Hämorrhoidenblutungen, andere Beschwerden______________________
Stuhlgang
täglich, jeden 2.3.4.Tag, Verstopfung, Durchfall, hell-dunkel-pastenförmig,hart-
weich-übel riechend, kann Stuhl nicht halten, Gefühl nicht fertig zu werden,
Stuhlgang wechselhaft, Blutbeimischungen od. -auflagerungen
Arme / Beine
Verletzungen, Operationen; Krampfadern, Kribbeln, kalte Hände / Füße
Schmerzen, Taubheitsgefühl, eingeschränkte Beweglichkeit
Rücken
Verspannungen, Schmerzen, Operationen, Bandscheibenvorfall, eingeschränkte
Beweglichkeit
Haut / Nägel
Verbrennungen, Geschwüre, Juckreiz, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel,
Nagelbettentzündungen, andere

Narben
Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben?
[ ] Nein; [ ] Ja;
Gynäkologie
Ausfluss, Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Tumore, Zysten, Myome,
andere
Geburten
Fehlgeburten
Menses
Wann war die erste Menses_______________
wann die letzte _____________________
Beschwerden vor-nach-während der Regel, welche _________________
Blutung außerhalb der Regel
Klimakterische Beschwerden
Menopause mit Jahren
Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche_________________________
Prostata
Vergrößert, Operation, Entzündungen gehabt, Beschwerden beim Wasserlassen
Niere / Blase Nierensteine, Entzündungen, andere Beschwerden________________
Harn
viel, wenig, nachts, kann nicht gehalten werden, häufig, Farbe
Sexualität
vermindert, verstärkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr
Schlaf
Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit ), Schwierigkeiten beim
Einschlafen, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße-kalte Füße,
Zähneknirschen, Sprechen im Schlaf
Schlafzeit übliches zu Bett gehen______________ , übliches Aufstehen ____________
Welche Impfungen bzw. Auffrischimpfungen haben Sie bekommen?
z.B. Polio, Tetanus, Hepatitis, FSME (Zecken), Diphtherie, Tuberkulose, Grippe,
Masern, Mumps, Röteln
Gab es Reaktionen auf Impfungen?
Fieber, Krämpfe, Unruhe, Hautausschläge, andere ______________

Welche Infektionskrankheiten haben Sie Durchgemacht?
z.B. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Tetanus, Kinderlähmung
Malaria, Tuberkulose, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfiber,
Geschlechtskrankheiten , andere
Leiden Sie unter Kopfschmerzen?
Falls ja,: häufig, selten, Stirn-Augen-Hinterkopfregion,
morgens, abends, halbseitig-links-rechts-doppelseitig, im Zusammenhang mit
Befinden Sie sich z.Zt. in ärztlicher Behandlung?_______________
Hausarzt__________________________
Facharzt____________________________
Was erwarten Sie von der heilpraktischen Behandlung?

Zusätzliche, eigene Angaben

Source: http://heilpraktik-kerschgens.de/gfx/Anamnesebogen.pdf