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Le malade cancéreux douloureux
à son domicile
Traitements symptomatiques
Antalgiques et co analgésiques
Le cancer est le plus souvent douloureux
Aux stades précoces : douleur modérée à sévère =
30 à 45 % des patients
Aux stades avancés = 75 % dont 25% = douleur très forte
70 % évolution du cancer
Ulcération, inflammation, infiltration des muqueuses, des séreuses Compression +/- infiltration des structures nerveuses 20 % Origine iatrogène
Secondaire à la chimio : mucites, neuropathies distales (Vincristine, Cisplatine) Post radique (ostéoradionécrose, myélite, plexite, dermite, oesophagite, anorectite…) Post chirurgicale (thoracotomie, mastectomie…) < 10 % sans relation avec la maladie cancéreuse
Douleurs favorisées par le stress associé à la maladie cancéreuse Le malade peut souffrir de plusieurs types de douleurs
importance d’une réponse adaptée et
d ’une réévaluation périodique
90 % de ces douleurs peuvent être soulagées
Les traitements antalgiques
antalgiques non opioides : douleurs faibles à modérées opioïdes faibles : douleurs modérées à intenses opioïdes forts : douleurs intenses à très intenses Règles générales
Ne pas s’attarder plus de 24 à 48 heures à un palier inefficace
Des douleurs très intenses peuvent justifier d’emblée
l’utilisation d’opioïdes forts
La voie d’administration utilisée en priorité est la voie la plus simple,
= la voie orale
Prévenir la réapparition de la douleur =
administrer l’antalgique de fond à horaires fixes, et non à la
demande

prescrire des entredoses pour couvrir un accès douloureux
Analgésie de fond à la demande = 1 heure de perdue
Règles générales
L’association d’antalgiques de même niveau ne se justifie pas A tout niveau, l’indication d’un traitement coanalgésique
doit être discutée pour optimiser l’antalgie
Prévenir et rechercher systématiquement les effets secondaires
L’échelle de l’OMS ne concerne que le traitement des douleurs par "excès de nociception " Le traitement antalgique doit être personnalisé
grâce à une réévaluation rapprochée
acide acétylsalicylique - Paracétamol - AINS - opioïdes faibles +/- antalgiques du palier I : codéine, dexotropropoxyphène, tramadol, extrait d’opium Effets secondaires des opioïdes forts
FREQUENTS
Permanents Transitoires, 3 à 7 j • Hallucinations, confusion (1 -3 %) vertigineuses, cauchemars, réveils en sursaut 20% Constipation Vomissements 30% • Myoclonies 20%,
La constipation sera prévenue dès le premier jour
(boissons, fibres…)
Pas de dépendance physique si la morphine est prescrite chez un patient douloureuxPorter J et coll. (New Engl. J. Med. 1980, 302,2,123 : 4 cas de dépendance sur 12000 patients Signes de surdosage (rares)
. Somnolence
. Hallucination, confusion, dysphorie, sensations verti-
gineuses, cauchemars, réveils en sursaut, myoclonies
. Myosis
. Bradypnée
Précautions d ’emploi
L ’insuffisance respiratoire : surveillance de la fréquence
L ’insuffisance rénale, les personnes âgées : posologie initiale Contre indications
agonistes antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine,
pentazocine), alcool
La morphine
par voie orale :
L.I : en initiation de ttt (patient « fragile »)
ou en interdose
délai d’action 20 à 30’
pic d ’effet 40 à 60 ’
durée d’action 4 heures,
cp SEVREDOL®

L.P : 12 h cp MOSCONTIN ®
24 h gél KAPANOL ® (20-50-100mg)
Morphine injectable :
durée d’action = 4 heures
S.C = orale/2 (I.V = orale/3)
En PCA le bolus = 24ème de la dose journalière, l ’intervalle entre les prises de 15 à 30’.
Augmentation des doses
- par recours aux interdoses L.I (1/6 à 10% de la dose des 24h)
si nécessité de 2 doses supplémentaires, réadapter la dose totale des 24 h.
- en la dose des 24H par palier de 30 à 50%.
Période interdite entre 2 interdoses = délai d’action du produit = 60’ pour la morphine L.I orale ou sous cutanée Il n’y a pas de dose maximum (pas d’effet plafond)
avec les agonistes purs de la morphine
Le fentanyl transdermique :
DUROGESIC ® 25, 50, 75, 100 ug/h / 72 h
Tenir compte des délais lors des relais. L ’effet ne débute qu’à la 12ème heure et persiste 16 heures après le retrait du Risque de surdosage lors de fièvre.
25ug/h équivalent à 30 à 90 (60mg) de morphine per os.
Pas de passage hépatique ni de métabolite actif connu L’HYDROMORPHONE
I :Dans environ 15% des cas, lors de résistance à la morphine ou d’intolérance (myoclonies, hallucinations) L’OXYCODONE
Meilleure biodisponibilité de la voie orale / morphine LA METHADONE : 5, 10, 20, 40, 60
mgL’action analgésique serait médiée en partie par le blocage La pharmacocinétique s’apparente à une forme LP Pas de métabolites actifs, intérêt dans le cadre de la rotationavec neurotoxicité A l’équilibre, deux à trois prises quotidiennes suffisent Patient naïf d’opioïde
Donner 2,5 mg à 5 mg toutes les huit heures en prévoyant trois prises supplémentaires en cas de douleurs pendant les premières 24 h.
Adapter la posologie et répartir en trois prises le deuxième jour. Prévoir à nouveau trois prises supplémentaires en cas de douleurs.
Le risque de surdosage apparaît entre le troisième et le cinquième jour de traitement (nausées, somnolence, delirium), surveil ance.
Adapter la posologie et répartir les prises toutes les Rotation vers la méthadone
Jour 1 : Diminuer de 30% la dose de morphine des 24h. Donner la méthadone toutes les 8h en utilisant une titration équianalgésique avec un ration de 10:1 Jour 2 : Si le soulagement est correct, diminuer la dose de morphine de 30% à nouveau. Augmenter la dose de méthadone seulement si le patient est douloureux. Entre doses avec morphine immédiate.
Jour 3: Stopper la morphine. Poursuivre la méthadone toutes les 8h. Donner en ED 10% de la dose de Les coanalgésiques (action antalgique non spécifique)
Les A.I.N.S :I : os, muqueuses (composante inflammatoire)Voie orale : L.I, L.P, voie rectale, I.V Les corticostéroides : effet anti-inflammatoire et anti-oedémateux,I : céphalées par hypertension intracranienne, métastasesosseuses, compression médullaire, compression nerveuse, douleurs viscérales par compression, mucite post-chimiothérapie ou post-radiques.
2 à 3 mg/kg/j 6 mg/kg/j 5j puis à 0,5 - 1 mg/kgPer os, S.C, I.V Les anti-spasmodiques (+/- noramydopyrine):I : douleurs viscéralesVoie orale, rectale, S.C SCOBUREN® , DEBRIDAT® , SCOPOLAMINE® , I.V Les coanalgésiques
Les myorelaxants :I : douleurs musculaires, tendineuses+/- anxiolytique (VALIUM® ) Les antidépresseursLAROXYL® (amitriptylline) sol buv ou cp.10 à 150 mg/j par paliers de quelques jours. Aussi sédatif et anxiolytique.
ANAFRANIL® , plus incisif Les antiépileptiquesRIVOTRIL® (clonazepam) sol buvable ou cpNEURONTIN® (gabapentine) Autres : Biphosphanates, anxiolytiques, contention,
massages, relaxation, acupuncture,
anesthésique local : lidocaîne Xylocaïne® spray, gel, sol inj.
prilocaïne Emla® crème dermique.
bloc neurologique…
L’avenir!?
Fentanyl par voie orale transmuqueuse « sucettes » : ACTIQ ®
I : accès douloureux paroxystiques
Délai d’action = 5’
Durée d’action = 1h
Antagonistes des récepteurs NMDA (N-méthyl D Aspartate)
La kétamine KETALAR ®
La Méthadone

Source: http://www.infidom.fr/resources/tttDoul270105.pdf