Qualitätsreport

Der endoprothetische Ersatz des Kniegelenkes Als das wichtige Qualitätsziel „Ausreichende post- erfährt weltweite erhebliche Steigerungsraten. In operative Kniegelenkbeweglichkeit“ wurde nach Deutschland werden über 60.000 dieser Eingriffe der Neutral-Null-Methode dokumentiert. Ein deutli- ches Verbesserungspotenzial liegt in der Dokumen- tationsqualität zu diesem Merkmal, das in 17,5 % Grundlage der Bewertung sind 64.198 Datensätze der Fälle ungültige Angaben aufwies. Die Ergebnisse aus 819 Krankenhäusern, die 101 % der erwarte- der gültigen Angaben zeigten eine mittlere Rate BQS - Projektleiter
an ausreichender Kniegelenkbeweglichkeit von Oliver Boy
91,7 %. Die Spannweite für die einzelnen Kranken- Dr. Regine Reinstorf
Die Ergebnisse zum Qualitätsziel „Selten Wundin- häuser ist mit Raten zwischen 6,7 % und 100 % fektion/Abszessbildung“ zeigten eine mittlere Wund- außerordentlich groß. Diesem Umstand soll auf Mitglieder der
Fachgruppe Orthopädie
infektionsrate von 0,78 %. Als auffällig wurden Infek- Landesebene im Strukturierten Dialog nachgegangen und Unfallchirurgie
Prof. Dr. Jürgen Ahlers
490 (83,9 %) der Krankenhäuser mit mehr als 20 operierten Fällen hatten eine Wundinfektionsrate Die Fachgruppe weist darauf hin, dass die valides- Dr. Dieter Decking
von unter 2 %. Mit Infektionsraten von 0 bis 17,4 % ten Qualitätsbeurteilungen in der Endoprothetik war die Spannweite der Krankenhausergebnisse nur durch Langzeitbeobachtung möglich sind.
Dr. Rita Engelhardt
erheblich. Bei Krankenhäusern mit auffällig hohen Zahlreiche operationstechnische Unzulänglichkeiten Infektionsraten soll ebenso ein strukturierter Dialog – exemplarisch können ungenügende Bandführung Prof. Dr. Volker Ewerbeck
begonnen werden wie mit Krankenhäusern, die und suboptimale intraoperative Ausrichtung der keinerlei Infektionen bei höheren Fallzahlen doku- Beinachse genannt werden – machen sich erst im Prof. Dr. Rüdiger Franz
mentiert haben. Im Jahr 2002 war letztmalig eine Langzeitverlauf bemerkbar. Die Fachgruppe Ortho- Dr. Thomas Gaertner
Definition des Datenfeldes „Wundinfektion/Abszess- pädie und Unfallchirurgie unterstreicht daher die bildung“ in der Anwendung, die nicht ausreichend Forderung, durch den Aufbau eines nationalen exakt war. Ab 2003 sind diese Unschärfen durch Endoprothesenregisters mit der Möglichkeit der Prof. Dr. Michael Paul Hahn
die standardisierte Wundklassifikation nach den Verlaufsbeobachtung eine erhebliche methodische Dr. Matthias Hübner
Verbesserung der Beurteilung der Ergebnisqualität Marion Lichtinghagen
Die Ergebnisse zum Qualitätsziel „Selten Wund- hämatom/Nachblutung“ zeigten eine mittlere Rate Prof. Dr. Hans-Jörg Oestern
für Blutungskomplikationen von 2,39 %. Die Kran- kenhausergebnisse wiesen auch hier eine erhebli- Jovita Ogasa
che Spannweite mit Nachblutungsraten von 0 bis Prof. Dr. Klaus E. Rehm
20,5 % auf, die möglicherweise auf eine unscharfe Definition des Begriffs Hämatom zurückzuführen Detlef Roggenkemper
ist. Im Jahr 2003 werden lediglich die chirurgisch revidierten Blutungskomplikationen zur Auswertung Dr. Volker Sänger
kommen, damit wird eine bessere Vergleichbarkeit PD Dr. Heinz-Helge Schauwecker
Abbildung 10.1: Datengrundlage und Verteilung der
Der künstliche Kniegelenkersatz als Behandlungs- Vollständigkeit gelieferter Datensätze nach Bundesländern
verfahren der „Volkskrankeit Kniegelenkverschleiß“ imponiert durch steigende Fallzahlen aufgrund großer Fortschritte bei den Implantaten und der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer Knie- gelenkverschleißerkrankung (Gonarthrose) sind Achsfehlstellungen, das höhere Lebensalter und die Übergewichtigkeit. Das Vorhandensein einer Gonarthrose erreicht bei Frauen über 70 Jahren Vollständigkeit Datensätze
Werte von 36 % (König & Kirschner 2003).
Ausgewertete Datensätze (Version 3.3 und 5.0.1) In den USA hat sich die Zahl der Kniegelenkersatz- plastiken in nur einem Jahr (von 1999 bis 2000) um 22,5 % erhöht. Im Jahr 2002 wurden rund Vollständigkeit (ausgewertete Datensätze) 335.000 Implantationen vorgenommen (Healy et Vollständigkeit Krankenhäuser
al. 2002). Damit werden in den USA nahezu eben Teilnehmende Krankenhäuser (Version 3.3) so viele künstliche Kniegelenke wie künstliche Teilnehmende Krankenhäuser (Version 5.0.1) Hüftgelenke implantiert, während in Deutschland Vollständigkeit (gelieferte Datensätze) die Zahl der Kniegelenkendoprothesen nur rund die Hälfte der Hüftgelenksendoprothesen beträgt (König & Kirschner 2003).
Galten die Verfahren zum alloplastischen Kniege- Das schwedische Knieendoprothesenregister ver- lenkersatz noch in den 1980er-Jahren als unausge- zeichnet einen Zuwachs der Implantationsraten reift, so haben sich in den letzten Jahren Implan- von Knieprothesen von 1999 auf das Jahr 2000 tate, Verfahren und Erfahrung der Operateure soweit um 11 % und rechnet mit einer Zunahme der Knie- verbessert, dass inzwischen regelhaft Standzeiten gelenkendoprothetik bis zum Jahr 2030 um 36 % für die Endoprothesen von zehn Jahren erreicht (Robertsson et al. 2001). Für Deutschland liegen werden. Entsprechend steigt die „Nachfrage“ nach Schätzungen für Implantationszahlen der Knie-Total- endoprothese zwischen 60.000 und 100.000 Ein- griffen jährlich vor. Eine vergleichbare Steigerungs- rate kann erwartet werden. Eine Hochrechnung der Für 2002 wurden der BQS 64.198 Datensätze von jährlichen Fallkosten ergibt eine Summe von über 819 Krankenhäusern übermittelt. Diese Datensätze liegen in zwei Formaten vor: Nach dem Pflichten- heft 3.3 wurden 8.702 Datensätze, nach der BQS- Ziel eines endoprothetischen Kniegelenkersatzes Spezifikation 5.0.1 wurden 55.496 Datensätze über- ist die Wiederherstellung der physiologischen Beinachse, Herstellung einer stabilen Bandführung In der Auswertung wurden die Datenfelder des alten und schmerzfreien Kniegelenkbeweglichkeit sowie und neuen Datensatzformates ohne Informations- die möglichst uneingeschränkte Gehfähigkeit des verlust aufeinander bezogen, so dass alle geliefer- Patienten bei langer „Lebensdauer“ (Standzeit) ten Datensätze ausgewertet werden konnten.
Die Beteiligung der Bundesländer variiert und weist bezogen auf das Verhältnis von erwarteten zu ausgewerteten Datensätzen eine sehr hohe Werte über 100 % können folgende Ursachen Tabelle 10.1: Verteilung von Krankenhäusern und Behandlungsfällen auf
Fallzahlklassen
• Die Anzahl der im Verfahrensjahr 2002 erwarteten Anteil an allen
Anteil an allen
Fallzahlklassen
Krankenhäuser
Krankenhäusern
Behandlungsfällen
Datensätze wurde geschätzt auf Grundlage der für 2001 von den Krankenhäusern vereinbarten Fallpauschalen und Sonderentgelte. Diese Verein- barungszahlen wurden vom VdAK in einer Statis- tik zusammengefasst und der BQS für die metho- dische Sollstatistik zur Verfügung gestellt. • Nicht alle Krankenhäuser, die im Jahr 2002 Tabelle 10.2: Basisstatistik
Leistungen mit Dokumentationspflicht für die Altersverteilung
externe Qualitätssicherung erbracht und Daten- Anzahl Patienten mit gültiger Altersangabe sätze übermittelt haben, waren in der Daten- • In vielen Krankenhäusern war die Anzahl der für das Jahr 2001 vereinbarten Leistungen niedriger oder höher als die Anzahl der im Jahr 2002 er- Anzahl Patienten mit gültiger Altersangabe brachten Leistungen, für die Datensätze doku- Geschlecht
Die Vollständigkeit der Datensätze lag insgesamt Einstufung nach ASA-Klassifikation
bei 101 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbe- ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung reich im ersten Jahr der bundesweiten Einführung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 22.202 als sehr gut einzuschätzen. Die Vollständigkeit der ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemein- teilnehmenden Krankenhäuser wies ebenfalls auf eine sehr gute Beteiligung hin und lag bei 102 %.
Basisdaten64.198 Datensätze aus 819 Kliniken für den Leis- tungsbereich Knie-Totalendoprothese gehen in die Auswertung ein. Für den Vergleich der Krankenhaus- ergebnisse (Benchmark-Grafik) werden aus statisti- schen Gründen nur Krankenhäuser mit Fallzahlen ≥ 20 berücksichtigt. Dies sind 584 (71,3 %) von Die restlichen 235 Krankenhäuser haben weniger als 20 Knieprothesenimplantationen dokumentiert und werden aus statistischen Gründen in der ver- gleichenden Darstellung nicht berücksichtigt. Um die Ergebnisse dieser 235 Krankenhäuser in eine Darstellung einfließen zu lassen, wurde eine geson- derte Analyse nach Fallzahlklassen vorgenommen.
Die Verteilung der Krankenhäuser auf die Fallzahl- klassen zeigt, dass in jeder Fallzahlklasse ähnlich viele Krankenhäuser vertreten sind (Tabelle 10.1).
Beim Blick auf die Anzahl der behandelten Fälle in Für den Vergleich der Krankenhausergebnisse wur- den Fallzahlklassen zeigt sich jedoch, dass ledig- den Krankenhäuser mit Fallzahlen ≥ 20 berücksich- lich 2,9 % aller Fälle in Krankenhäusern mit Angabe tigt. Dies sind 584 (71,3 %) von 819 an der Quali- von weniger als 20 jährlichen Knieprothesenimplan- tätsdokumentation teilnehmenden Krankenhäusern.
tationen versorgt werden. Bei 43.318 (67,5 %) Patienten erfolgte die prothetische Versorgung des In einer Sonderauswertung wurde untersucht, ob Kniegelenks in Krankenhäusern, die über 100 die- ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der in ser Eingriffe jährlich durchführten. Anders ausge- den Krankenhäusern durchgeführten Eingriffe und drückt: die 235 Krankenhäuser (28,7 % aller Kran- kenhäuser) mit weniger als 20 Fällen pro Jahr be- Dazu wurden vier Fallzahlklassen (1 bis 19 Fälle, handeln lediglich 1.893 Fälle oder einen Anteil von 20 bis 49 Fälle, 50 bis 99 Fälle, 100 und mehr Fälle) gebildet und für diese Fallzahlklassen die Wundinfektionsraten ermittelt. Mit dem Chi-Quadrat- Die demografischen und epidemiologischen Basis- Test wurde überprüft, ob sich die Wundinfektions- daten der eingeschlossenen Patienten sind in raten in den Fallzahlklassen signifikant voneinander Zur Beurteilung der ASA-Angaben muss berück- Bei 499 von 64.198 dokumentierten Knie-Total- sichtigt werden, dass eine Plausibilitätskontrolle endoprothesenimplantationen (0,78 %) wurde eine von ASA-Angaben nicht erfolgt. Bei den Angaben Wundinfektion / Abszessbildung als Komplikation „ASA = 5“ liegt möglicherweise eine Fehlklassifi- Die Spannweite der Infektionsraten für die 584 Krankenhäuser mit mehr als 20 dieser Eingriffe pro Jahr reichte von 0 bis 17,4 %. Der Median lag ProblemWundinfektionen in der endoprothetischen Gelenk- Tabelle 10.1 zeigt die Wundinfektionsraten aufge- chirurgie sind gefürchtete Komplikationen, da sie das operative Ergebnis erheblich beeinträchtigen.
Im ungünstigen Fall führen sie zum Prothesen- wechsel oder gar zum Prothesenverlust mit irrever- siblem Funktionsverlust des Kniegelenkes. Jede Maßnahme der Infektbehandlung hat eine Beein- trächtigung des Patienten zur Folge, verlängert den stationären Aufenthalt und führt zu erhöhten MethodikBasis der Auswertung waren 64.198 Datensätze aus 819 Kliniken für den Leistungsbereich Knie- Totalendoprothese. Zur Berechnung der Wundin- fektionsraten wurden das Datenfeld 60 „behand- lungsbedürftige postoperative Komplikationen“ und das Datenfeld 66 „Wundinfektion / Abszess- Für die Fallzahlklasse 1 bis 19 Fälle wurde eine Abbildung 10.2: Anteil von Fällen mit Wundinfektion/Abszess-
Wundinfektionsrate von 1,37 %, für die Fallzahl- bildung an operierten Knie-Totalendoprothesen-Fällen
klasse 20 bis 49 Fälle eine Wundinfektionsrate von 1,16 % ermittelt. Die Fallzahlklasse 50 bis 99 Fälle wies eine Wundinfektionsrate von 0,75 %, die Fallzahlklasse ≥ 100 Fälle eine Wundinfektions- rate von 0,70 % auf. Mit dem Chi-Quadrat-Test kann die Hypothese, dass alle vier Fallzahlklassen identische Raten an Wundinfektionen aufweisen, Abbildung 10.3 zeigt die Wundinfektionsraten für die vier Fallzahlgruppen einschließlich der Vertrau- ensbereiche. Auffällig ist die deutlich geringere Streuung in den beiden Gruppen mit höherer Abbildung 10.4 zeigt die Krankenhausergebnisse getrennt nach Fallzahlklassen. 490 (83,9 %) der Krankenhäuser mit 20 und mehr Eingriffen haben eine Wundinfektionsrate von ≤ 2 %.
94 (16,1 %) der Krankenhäuser mit 20 und mehr Eingriffen haben eine Wundinfektionsrate von > 2 % 584 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle indieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf und liegen damit im als auffällig definierten Bereich 64.198 Fälle. Der Referenzbereich wurde bei ≤2 % Tabelle 10.3: Verteilung von Wundinfektionsraten und
Die Implantation eines künstlichen Kniegelenker- Fallzahlklassen
satzes stellt einen standardisierten operativen Ein- Fallzahlklasse
Fälle mit
Wundinfektionsrate
griff dar, der unter streng aseptischen Bedingungen Wundinfektion
durchgeführt wird. Aufgrund der geringen Weichteil- deckung des Kniegelenkes führen bereits ober- flächliche Hautläsionen, Flüssigkeits- und Blutan- sammlungen im Wundbereich zu einer erhöhten 499 / 64198
In der Literatur werden Wundinfektionsraten von weniger als 1 % bis 23 % angegeben. Diese Raten sind in Untersuchungen mit 112 bis 12.118 Fällen ermittelt worden (Chiu et al. 2002). Unter Verwen- dung einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegen die Raten bei 1 bis 5 % (Ayers et al. 1997, Chiu et al. 2002, Saleh et al. 2002, Stukenborg- Das Schwedische Endoprothesenregister definiert Abbildung 10.3: Vertrauensbereichsgrafik:
die Revision als Wechsel mindestens einer Prothe- Wundinfektionsraten der vier Fallzahlklassen
senkomponente und unterscheidet Revisionsraten nach den Indikationen zur Primäroperation. Ca.
16 % der Wechseloperationen bei Patienten, deren Primärimplantationsdiagnose mit „Gonarthrose“ beschrieben war, werden aufgrund der Diagnose „Infektion“ durchgeführt. Es wird nicht zwischen Früh- und Spätinfekten unterschieden, so dass eine Vergleichbarkeit nur eingeschränkt gegeben ist (Swedish Knee Arthroplasty Register 2001).
Das Nationale Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen (NRZ) gibt auf der Basis freiwilliger Angaben aus 38 Krankenhäusern über 6 Jahre bei 13.362 Patienten eine Referenzrate von Die mittlere Wundinfektionsrate der Bundesauswer- tung 2002 lag für die Erstimplantation von Knie- Totalendoprothesen bei 0,78 %. Die Erfassung der Wundinfektionen erfolgte ausschließlich während des stationären Aufenthalts. Unter Berücksichtigung dieser Einschränkung wurde die ausgewertete Abbildung 10.4: Wundinfektionsrate: Krankenhausergebnisse nach
Infektionsrate von 0,78 % als Ausdruck guter Fallzahlklassen
Aufgrund der Zahlen aus der Literatur und der Aus- wertungsergebnisse wurde ein Auffälligkeitsbereich für Infektionsraten von über 2 % festgelegt.
94 (16,1 %) von 584 Krankenhäusern mit mindes- tens 20 dokumentierten Fällen lagen über diesem Referenzwert. Die Spannweite der Krankenhaus- ergebnisse war bei Infektionsraten von 0 bis 17 % Krankenhäuser mit 1-19 dokumentierten Fällen Krankenhäuser mit 20-49 dokumentierten Fällen erheblich. Sie kann auf unterschiedliche Versor- gungsqualität ebenso hinweisen wie auf unter- schiedliche Dokumentationsqualität. Die Dokumen- tationsqualität muss insbesondere deshalb hinter- fragt werden, weil der Median der Infektionsraten bei 0 % liegt. 537 (65,6 %) Krankenhäuser haben keine Wundinfektion dokumentiert. Dies ist zumin- dest bei Einrichtungen mit hohen Fallzahlen mit Blick auf die Dokumentationsqualität zu hinterfragen. Krankenhäuser mit 50-99 dokumentierten Fällen Krankenhäuser mit ≥ 100 dokumentierten Fällen Fallzahlgruppe
1 - 19 Fälle
20 - 49 Fälle
50 - 99 Fälle
≥ 100 Fälle
Bei der Interpretation dieser Auffälligkeiten ist zu Weiterhin ist für den Vergleich mit internationalen beachten, dass die postoperative Wundinfektion Zahlen zu beachten, dass die vorliegende Auswer- im Datensatz 2002 noch nicht – wie ab 2003 rea- tung lediglich den Zeitraum des stationären Aufent- lisiert – nach der standardisierten Definition der haltes und damit die Infektionen innerhalb der CDC (Centers for Disease Control and Prevention, ersten zwei bis drei Wochen postoperativ erfasst.
Atlanta, USA) erfasst wurde. Damit war die Ver- Nachbeobachtungsintervalle, die auf die Bestim- gleichbarkeit der Angaben innerhalb der ausgewer- mung des Auftretens von Frühinfekten zielen, wer- teten Krankenhäuser mit Einschränkungen zu ver- den international unterschiedlich (4 bis 6 Wochen) sehen. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs soll- angelegt, andere Publikationen nennen Infektions- ten auf der Landesebene sowohl die Krankenhäuser raten bei deutlich längeren Follow-up-Zeiten und mit Raten oberhalb des Referenzwertes wie auch unterscheiden nicht mehr zwischen Früh -und Spät- die Krankenhäuser mit fraglicher Dokumentations- qualität (keine dokumentierte Wundinfektion bei Fallzahlen > 100) angesprochen werden.
Die Auswertung der Fallzahlklassen (1 bis 19, 20 bis 49, 50 bis 99, ≥ 100) zeigt signifikant gerin- gere Wundinfektionsraten für die Fallzahlklassen 50 bis 99 und ≥100 Fälle als für die Fallzahlklassen 1 bis 19 und 20 bis 49 Fälle. Dies lässt nicht die Wundhämatome und Nachblutungen nach protheti- Schlussfolgerung zu, dass in jedem Krankenhaus schem Kniegelenkersatz sind aufgrund des gering mit 50 oder mehr Fällen immer die bessere Qualität ausgeprägten Weichteilmantels des Kniegelenks in (im Sinne niedriger Infektionsraten) realisiert wird.
doppelter Hinsicht problematisch. Hämatome (Blut- Ebenso trifft nicht für jedes Krankenhaus aus den ergüsse) gelten als idealer Nährboden für Bakterien Klassen mit weniger als 50 Fällen zu, dass hier und steigern damit die Infektgefährdung. Weiterhin kann das Hämatom zu Spannung im Weichteilmantel und der Haut, die das Kunstgelenk bedecken, füh- Es werden hier Gruppen von Patienten verglichen, ren. Dadurch können lokale Minderdurchblutungen die hinsichtlich eines Merkmals (Behandlung in Kran- und Gewebsschädigungen entstehen, die wiederum kenhäusern mit einer bestimmter Fallzahl) ähnlich eine gesteigerte Infektionsgefahr bedingen (Saleh sind. Auf die Behandlungsergebnisse einzelner Kran- kenhäuser kann damit nicht rückgeschlossen wer- Ein vorrangiges Ziel in der Kniegelenkchirurgie ist den. Die Zusammenfassung der Krankenhauser- deshalb die Vermeidung einer Blutungskomplikation.
gebnisse für definierte Fallzahlklassen in Benchmark- Eine Häufung dieser Komplikation kann ein Hinweis grafiken (Abbildung 10.4) ermöglicht eine differen- zierte Bewertung der Ergebnisse der Fallzahlanalyse für eine gesamte Patientengruppe aus Sicht der Krankenhäuser. Die Benchmarkgrafiken zeigen inner- Ausgewertet wurden die Datenfelder „Behandlungs- halb der Fallzahlklassen die Verteilung der Ergeb- bedürftige postoperative Komplikationen“ und Auch für dieses Merkmal wurden die Ergebnisse nach Fallzahlklassen (1 bis 19, 20 bis 49, 50 bis 99, ≥ 100 implantierte Kniegelenktotalendoprothe- sen pro Krankenhaus) berechnet und die Rate an Wundhämatomen und Nachblutungen pro Fallzahl- Abbildung 10.5: Anteil von Wundhämatomen/Nach-
Bei 1.536 (2,39 %) von 64.198 Patienten wurde blutungen an operierten Knie-Totalendoprothesen-Fällen
ein Wundhämatom bzw. eine Nachblutung doku- Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reich- te von 0 bis 20,5 %. Der Median der Kranken- hausergebnisse lag bei 1,7 % (Abbildung 10.6).
92 Krankenhäuser (15,8 %) haben eine Rate an Blutungskomplikationen von > 5 % dokumentiert.
Die Auswertung nach Fallzahlklassen zeigt für die Fallzahlklasse 1 bis 19 eine Nachblutungsrate von 3,43 % und für die Klasse von 20 bis 49 Fällen eine Rate an Blutungskomplikationen von 2,9 %.
Für die Klasse 50 bis 99 Fälle liegt die Rate bei 2,34 %, für die Klasse mit ≥ 100 Fällen bei 2,28 % (Tabelle 10.4). Mit dem Chi-Quadrat-Test konnte die Hypothese, dass alle vier Fallzahlklassen identische Raten an Wundhämatomen bzw. Nachblutungen (= Blutungskomplikation) haben, zum 5 % -Niveau verworfen werden (Abbildung 10.6). Die nach Fall- zahlklassen getrennten Krankenhausergebnisse 584 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle indieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf Bei einer mittleren Rate der behandlungsbedürfti- gen Komplikation „Wundhämatom / Nachblutung“ von 2,39 % und einem Median der Krankenhaus- Abbildung 10.6: Vertrauensbereichsgrafik: Raten
Wundhämatom / Nachblutung der vier Fallzahlklassen
ergebnisse von 1,7 % ist die Spannweite mit 0 bis 20,5 % auffällig. Eine Unschärfe der Definition ist als ein Faktor bei der Interpretation zu berücksichtigen.
In der Literatur werden selten Raten für Blutungs- komplikationen angegeben, da die Definition des Begriffs „Hämatom“ (Ansammlung extravasalen Blutes im Gewebe) zu untersucherabhängigen Dif- ferenzen in der Beurteilung führen kann. Angaben zu Blutungsraten findet man eher in Publikationen zur Thromboseprophylaxe. Unter Gaben von nie- dermolekularem Heparin sind hier Raten von 7 % veröffentlicht (Fitzgerald, Jr. et al. 2001). Unter die- sem Aspekt ist die ermittelte Gesamtrate der Bun- desauswertung 2002 als nicht auffällig einzuordnen.
Die Gesamtrate der Blutungskomplikationen ist als horizontale Linie in der Grafik dargestellt. Da ein postoperatives Hämatom ebenso wie eine Tabelle 10.4: Wundhämatom/Nachblutung nach Fallzahlklassen
länger als fünf Tage belassene Wunddrainage einen Fallzahlklasse
Fälle mit Hämatom/
Nachblutungsrate
Nachblutung
gesicherten Risikofaktor für eine oberflächliche Wundinfektion darstellt, die wiederum in über % der Fälle zur tiefen Infektion führt (Saleh et al. 2002), sollte daher sowohl in der klinischen 1.536 / 64.198
Beobachtung als auch in der externen Qualitäts- sicherung die Beurteilung der Weichteilverhältnisse mit besonderer Aufmerksamkeit erfolgen.
Abbildung 10.7: Wundhämatorm/Nachblutung: Krankenhausergebnisse
nach Fallzahlklassen
Die Interpretation der Krankenhausergebnisse der vorliegenden Auswertung ist aufgrund unscharfer Definitionen der Begriffe „Wundhämatom / Nach- blutung als behandlungsbedürftige postoperative Komplikation“ nicht eindeutig möglich. Im Daten- satz 2003 wird durch ein zusätzliches Datenfeld „Reintervention aufgrund von Komplikationen erforderlich“ eine weitergehende Bewertung mög- lich sein. Auf die Festlegung eines Referenzwertes durch die Fachgruppe wird aus diesem Grund für Krankenhäuser mit 1-19 dokumentierten Fällen Krankenhäuser mit 20-49 dokumentierten Fällen Die Bewertung der fallzahlorientierten Darstellung des Merkmals „Wundhämatom/Nachblutung“ muss ebenso differenziert vorgenommen werden wie bei dem Qualitätsmerkmal „Wundinfektion“. Die Raten von Wundhämatomen/Nachblutungen der höheren Fallzahlklassen unterscheiden sich nicht signifikant von der Gesamtrate. In der Klasse der Krankenhäu- ser mit weniger als 50 Behandlungsfällen im Jahr Krankenhäuser mit 50-99 dokumentierten Fällen Krankenhäuser mit ≥ 100 dokumentierten Fällen 2002 zeigen sich dagegen signifikant höhere Raten Fallzahlgruppe
1- 19 Fälle
20- 49 Fälle
50- 99 Fälle
≥ 100 Fälle
im Vergleich zum Gesamtergebnis (vgl. Abbildung Streckdefizit von 5 °, 615-mal (1,1 %) ein Streck- defizit von 10 ° bei Patienten mit einer Beugefähig- keit von 70° bis 85° dokumentiert. In 3% der Fälle wurde eine Beugefähigkeit schlechter als 70 ° – unabhängig von der Streckfähigkeit – dokumen- tiert. Eine nach den Definitionen des Qualitätsmerk- Hauptziele der Kniegelenkendoprothetik sind die mals ausreichende Beweglichkeit zum Zeitpunkt Wiederherstellung einer guten Kniegelenkbeweglich- der Entlassung erreichten 91,7 % (50.688 von keit, einer geraden Beinachse und einer stabilen 55.270 Patienten) mit gültigen Angaben zur Beweg- Bandführung des Gelenkes bei guten Weichteilver- hältnissen, Schmerzfreiheit und in der Konsequenz Erhalt bzw. Wiedererlangen von Mobilität und Im Vergleich der Krankenhausergebnisse der Raten „Anteil Patienten mit ausreichendem Bewegungs- ausmaß zum Entlassungszeitpunkt“ der 517 Kran- Die externe Bewertung des funktionellen Operations- kenhäuser mit 20 und mehr Fällen mit gültigen ergebnisses ist bezüglich der Beurteilung der Band- Angaben zur Neutral-Null-Methode lag der Median führung und der Beinachse schwierig, weil Bewer- bei 94,8 %. Die Spannweite der Krankenhausergeb- tungsmaßstäbe fehlen, die standardisiert für die ex- nisse umfasste Raten von 6,7 bis 100 % (Abbil- terne Qualitätssicherung eingesetzt werden können.
Daher kommt der prä- und postoperativen Beur- Unterteilt nach Fallzahlklassen zeigten sich bei teilung der Kniegelenkbeweglichkeit nach der Neu- Entlassung ausreichende Bewegungsausmaße bei tral-Null-Methode stellvertretend für weitere Funk- 84,7 % aller Patienten der Fallzahlklasse 1 bis 19; tionsprüfungen eine große Bedeutung zu. in 88,4 % der Patienten in Fallzahlklasse 20 bis 49, sowie in 90,5 % und 92,8 % aller Patienten der Fallzahlklasse 50 bis 99 und ≥100 (Tabelle 10.5).
Ausgewertet wurden die Datenfelder „Bewegungs- ausmaß mit Neutral-Null-Methode bestimmt“ und Mit dem Chi-Quadrat-Test zeigen sich signifikant „Extension/Flexion“ (in Grad angegeben).
unterschiedliche Anteile von Patienten mit ausrei- chender Beweglichkeit bei Entlassung in den vier Für die Auswertung der Krankenhausergebnisse wurde die Rate derjenigen Patienten angegeben, die eine ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung Die Abbildung 10.10 zeigt, dass in der höchsten Fall- erreichten. Die Definition für eine ausreichende zahlklasse (≥ 100 Patienten) ein signifikant größe- Beweglichkeit fordert ein Streckdefizit nicht größer rer Anteil Patienten mit ausreichenden Bewegungs- als 5 ° und eine Beugefähigkeit über 70 °.
ausmaßen erreicht wurde als im Durchschnitt für alle Patienten (gekennzeichnet durch Querstrich in der Grafik). In der Fallzahlklasse 1 bis 19 Patien- In 70,1 % der Fälle (38.720 von 55.270 Patienten) ten stellt sich eine signifikant niedrigere Rate für wurde bei Entlassung ein Bewegungsausmaß von ausreichende Kniegelenkbeweglichkeit der Patienten Extension/Flexion 0/0/90 -130 dokumentiert, in bei Entlassung dar als im Durchschnitt. Die Kran- 5,6 % (3.119 Patienten) ein Streckdefizit von 5 °.
kenhausergebnisse nach Fallzahlklassen sind in In 1,9 % wurde ein Streckdefizit von 10 ° bei Pa- tienten mit Beugefähigkeit über 90 ° angegeben.
7.024 (12,7 %) Patienten wiesen bei Entlassung eine Beugefähigkeit von 70 ° bis 85 ° bei voller Streckfähigkeit auf, 1.587-mal (2,9 %) wurde ein Abbildung 10.8: Anteil von Fällen mit ausreichender postope-
Die Beurteilung von postoperativer Funktion und rativer Beweglichkeit an allen operierten Knie -Totalendopro-
thesen-Fällen mit gültiger Angabe zum Bewegungsausmaß
Beweglichkeit kann anhand unterschiedlicher Scores erfolgen, die jedoch nicht für die Anwendung in der ersten postoperativen Phase geeignet sind (König & Kirschner 2003, Ludwig et al. 2003).
Publikationen zum Patienten-Outcome sind in der Regel an Scores orientiert und werden zur Beur- teilung der Langzeitergebnisse und zur Beurteilung des Erfolgs von Rehabilitationsmaßnahmen (Ludwig Einige Publikationen befassen sich speziell mit der Kniegelenkbeweglichkeit und versuchen Voraus- sagen über das zu erwartende postoperative Ergebnis zu machen (Ritter et al. 2003). In zwei Studien wird übereinstimmend eine mittlere erreichte Beugefähigkeit von 110 bis 114° sechs Monate postoperativ beschrieben (Palmer et al. 2002, Ritter et al. 2003). Weiterhin wird eine Kor- relation von prä-, intra- und unmittelbar postope- rativer Beugefähigkeit mit dem Langzeitergebnis gesehen. Gute Langzeitergebnisse finden sich bei 517 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle indieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf Patienten, die bei Entlassung eine Beugefähigkeit 55.270 Fälle. Der Referenzbereich wurde bei ≥ 60 % von > 70 ° aufwiesen (Schurman et al. 1985).
Die Neutral-Null-Methode ist die international gän- Tabelle 10.5: Ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung
gige und im klinischen Alltag regelmäßig praktisch nach Fallzahlklassen
in allen Krankenhäusern angewendete Dokumenta- Fallzahlklasse
Fälle mit ausreichender
Beweglichkeitsrate
tionsform der Extremitätenbeweglichkeit. Dennoch Beweglichkeit
waren lediglich 86,1 % der Angaben zu diesem Datenfeld gültig. Es gilt, in Zukunft für dieses Daten- feld – das mit drei Wertangaben komplexer ist als beispielsweise eine Ja / Nein-Abfrage – eine deutlich 50.688 / 55.270
bessere Dokumentationsqualität zu erreichen, da die klinische Relevanz erheblich ist und auf die Ergebnisbewertung von 13,9 % aller Patienten (8.928 von 64.198) nicht verzichtet werden kann.
Wunsch der Fachgruppe Orthopädie und Unfall- chirurgie ist es, mit diesem Bericht die Anwender zu einer valideren Dokumentation zu motivieren.
Bei insgesamt 91,7 % der mit Kniegelenkendopro- thesen versorgten Patienten mit gültigen Angaben zur Neutral-Null-Methode wurde zum Entlassungs- zeitpunkt eine ausreichende Beweglichkeit mit einer Beugefähigkeit von 70 ° oder besser und Abbildung 10.9: Vertrauensbereichsgrafik: ausreichende
einer vollen Streckfähigkeit bzw. einem Streckdefizit Beweglichkeit bei Entlassung in den vier Fallzahlklassen
nicht größer als 5 ° angegeben. 70,1 % aller Fälle zeigen bereits bei Entlassung ein Bewegungsaus- maß (0/0/90 -130), das den uneingeschränkten Einsatz des Beines in allen Phasen des Ganges und beim Treppensteigen zulässt. Diese Rate wird als Ausdruck von guter Versorgungsqualität interpretiert.
Die Spannweite von 6,7 bis 100 % der Kranken- hausergebnisse war außerordentlich groß. Ein Referenzbereich von ≥60 % wird von der Fachgruppe Die Ergebnisse der Auswertung nach Fallzahlklassen ließen wie bei den Merkmalen Wundinfektion / Ab- szessbildung und Wundhämatom / Nachblutung den Schluss zu, dass das unmittelbare postoperative Ergebnis für das Bewegungsausmaß fallzahlabhän- gig sein könnte. Spezielle Fertigkeiten und Routine- abläufe in der Operationstechnik sind hier ebenso als Ursache denkbar wie ein routinierteres, berufs- gruppenübergreifendes, postoperatives Patienten- Abbildung 10.10: Ausreichende Beweglichkeit bei Entlassung:
management bei großem Fallzahlaufkommen.
Krankenhausergebnisse nach Fallzahlklassen
Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie weist darauf hin, dass die validesten Qualitätsbeurtei- lungen in der Endoprothetik nur durch Langzeit- Zahlreiche operationstechnische Unzulänglichkeiten – exemplarisch können ungenügende Bandführung und suboptimale intraoperative Ausrichtung der Krankenhäuser mit 1-19 dokumentierten Fällen Krankenhäuser mit 20-49 dokumentierten Fällen Beinachse genannt werden – machen sich erst im Die Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie unterstreicht daher die Forderung, durch den Aufbau eines nationalen Endoprothesenregisters mit der Möglichkeit der Verlaufsbeobachtung eine erhebliche methodische Verbesserung der Beur- teilung der Ergebnisqualität anzustreben.
Krankenhäuser mit 50-99 dokumentierten Fällen Krankenhäuser mit ≥ 100 dokumentierten Fällen Fallzahlgruppe
1- 19 Fälle
20- 49 Fälle
50- 99 Fälle
≥ 100 Fälle
Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend ME. Ayers DC, Dennis DA, Johanson NA, Pellegrini jrVD.
Predicting range of motion after total knee arthro- Common Complications of Total Knee Arthroplasty.
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