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POST STANDARD NEWSPAPER – Central New York 2013-07-07 „Tote“ Patientin im St. Joseph-Klinikum wachte auf, als die Ärzte mit der
Organentnahme beginnen wollten
John O'Brien
und James T. Mulder
(Übersetzung aus dem Englischen: Renate Focke)
Syracuse, NY – Ärzte des St. Joseph-Klinikums waren im Begriff, einer Frau, von der sie annahmen, sie sei tot,
Organe für Transplantationszwecke zu entnehmen.
Dabei öffnete sie ihre Augen. Sie lebte.
Das staatliche Gesundheitsministerium befand die Behandlung der Patientin Colleen S. Burns 2009 durch das
St. Joseph-Klinikum als untragbar, und eine Bundesbehörde kritisierte das Klinikum, weil es in diesem Fall nicht
die erforderlichen Nachforschungen durchgeführt hatte. Die schlechte Handhabung dieses Falles durch die
Klinik war zum Teil der Anlass dafür, dass das staatliche Gesundheitsamt im September letzten Jahres die Klinik
mit einem Bußgeld von 22.000 Dollar belegte – die höchste Geldstrafe, die seit 2002 gegen ein New Yorker
Krankenhaus ausgesprochen wurde.
Dem St. Joseph-Klinikum wurde eine Geldstrafe von 6.000 Dollar wegen des Burns-Falls auferlegt und 16.000
Dollar wegen einer Patientin, die 2011 unbeaufsichtigt blieb, stürzte und dabei Kopfverletzungen erlitt.
Die Behörde konnte keinen ähnlich gelagerten Fall wie den Burns-Fall finden, als sie alle Inspektionsberichte
der letzten zehn Jahre noch einmal überprüfte, sagte ein Behördensprecher.
Eine Reihe von Fehlern, die schon anfingen, nachdem Burns, die unter den Folgen einer Überdosis an
Medikamenten litt, in der Notfallstation aufgenommen war, führte fast zu einer Katastrophe, wie die
Nachforschungen ergaben. Eine Nachprüfung durch das staatliche Gesundheitsministerium stellte fest:
*Das Personal unterließ die in solchen Fällen angemessene Behandlung, die verhindern soll, dass die
Medikamente, die die Patientin genommen hatte, von ihrem Magen und Verdauungsapparat absorbiert wurden.
*Es wurde nicht hinreichend überprüft, ob die Medikamente bereits vollständig abgebaut waren.
*Es wurden nicht genügend bildgebende Untersuchungen des Gehirns (MRT/ CT) vorgenommen,
*Die Ärzte ließen die Beobachtungen einer Krankenpflegerin außer Acht, die darauf hinwiesen, dass Burns
nicht tot war und ihr Zustand sich besserte.
Das Klinikum machte keine Anstalten, um gründlich nachzuforschen, was falsch gelaufen war, bis es vom Staat
dazu aufgefordert wurde. Die Nachforschungen ergaben jedoch, dass das St. Joseph-Klinikum über akzeptable
Richtlinien und Verfahrensweisen für Organentnahmen verfügte.
Burns, 41 Jahre alt, von Nord-Syracus, erholte sich von der Überdosis Xanax, Benadryl und einem
Muskelrelaxans und wurde zwei Wochen nach ihrem Beinahe-Tod auf der Intensivstation nach Hause
entlassen. Aber 16 Monate später, im Januar 2011, beging sie Selbstmord, sagte ihre Mutter, Lucille Kuss.
Dass ihre Tochter irrtümlich für tot erklärt worden war und beinahe im Krankenhaus aufgeschnitten worden
wäre, sei eine schreckliche Erfahrung für die Familie, sagte Kuss. Die Ärzte hätten ihnen niemals erklärt, was
falsch gelaufen war, sagte sie.
„Sie waren selbst geschockt“, sagte sie. Für sie war es auch sehr überraschend.“
Burns, die drei Töchter hatte, brachte das Geschehene noch nicht einmal aus der Fassung, sagte Frau Kuss.
„Sie litt unter so starken Depressionen, dass es für sie keine Rolle spielte“, sagte Frau Kuss.
Weder Burns noch einer ihrer Verwandten verklagte das St. Joseph- Klinikum.
Die Klinikleitung lehnte es ab, die Einzelheiten des Falles zu erörtern. Burns' Familie habe sie darum gebeten, dies nicht zu tun, sagte Kerri Howell im Auftrag der Klinik. „Es ist das Ziel des St. Joseph-Klinikums, die größtmögliche Qualität der Behandlung jedes Patienten jederzeit zu gewährleisten“, schrieb Howell in einer E-Mail an den Post-Standard. „Die Klinik arbeitet mit „Finger Lakes Donor Recovery Network“ zusammen, um strenge Richtlinien und Vorgehensweisen für Organspenden zu befolgen“, sagte sie. „Diese Richtlinien wurden auch in diesem Fall befolgt, der schwierig war, was Behandlung und Diagnose betrifft“, sagte Howell. „Wir haben aus dieser Erfahrung gelernt und unsere Richtlinien überarbeitet, um ungewöhnliche Umstände wie in diesem Fall berücksichtigen zu können.“ Die Leitung des St.-Joseph-Klinikums ging davon aus, dass Burns im Oktober 2009 einen „Herztod“ erlitten hatte, wie aus den Dokumenten hervorgeht, welche der Post-Standard gemäß dem Informationsfreiheitsgesetz erhalten hatte. Ihre Familie hatte den Ärzten die Zustimmung gegeben, die lebenserhaltenden Maßnahmen zu beenden und ihre Organe zu entnehmen, nachdem man der Familie gesagt habe, dass sie tot sei. Am Tag bevor ihre Organe entnommen werden sollten, hatte eine Krankenpflegerin bei Burns einen Reflex-Test gemacht, indem sie mit einem Finger entlang der Fußsohle der Patientin strich. Die Zehen bewegten sich nach unten – nicht die erwartete Reaktion bei jemandem, von dem man annimmt, er sei tot. Es gab noch andere Hinweise darauf, dass Burns keine unumkehrbaren Hirnschädigungen erlitten hatte, wie es die Ärzte festgelegt hatten. Ihre Nasenflügel bewegten sich im Vorraum des OP. Sie schien selbstständig zu atmen, unabhängig vom Beatmungsgerät, an das sie angeschlossen war. Ihre Lippen und ihre Zunge bewegten sich. Zwanzig Minuten nach diesen Beobachtungen gab eine Krankenpflegerin Burns eine Spritze mit dem Beruhigungsmittel Ativan, wie es in der Krankenakte vermerkt ist. Bei den Aufzeichnungen der Ärzte findet man keinen Hinweis auf das Sedativum oder irgendeinen Hinweis darauf, dass man ihren verbesserten Gesundheitszustand zur Kenntnis genommen hätte. Keines dieser Lebenszeichen hielt den Prozess der Organentnahme auf. Erst als Burns am 20. Oktober 2009 in den OP geschoben wurde und sie ihre Augen öffnete und in das OP-Licht über ihr blickte, brachen die Ärzte die Operation ab. Burns war nach der Einnahme einer Überdosis an Medikamenten in ein tiefes Koma gefallen. Die Krankenhausmitarbeiter deuteten dieses Koma als eine unumkehrbare Hirnschädigung, ohne entsprechende Schritte zu unternehmen, um ihren Zustand richtig diagnostizieren zu können, so lautete das Fazit des Gesundheitsministeriums. Die Bundesorganisationen Medicare und Medicaid kritisierten die Reaktion des Klinikums auf diesen Vorfall: „Trotz dieser Aufeinanderfolge von Geschehnissen wurde erst dann eine eingehende und objektive Rückschau und Ursachenforschung der Beteiligten durch das Qualitätssicherungsprogramm der Klinik betrieben, als sie vom Gesundheitsministerium dazu aufgefordert wurden“, stellte der Bericht der Bundesbehörde fest. Die Bundesbehörde begann, als Reaktion auf eine Anfrage des Post-Standard, im März 2010 Nachforschungen anzustellen. Erst als der Staat eine unangekündigte Inspektion beim St. Joseph –Klinikum vorgenommen hatte, begann das Klinikum am folgenden Tag mit einer Nachprüfung. Und sogar jetzt noch nur oberflächlich – ein Schriftstück, bestehend aus einer Seite, in dem „unterschiedliche Wahrnehmungen“ aufgeführt wurden, ohne die Ursachen des Irrtums zu analysieren, das ergaben die Nachforschungen. „Das Krankenhaus veranlasste keine eingehende und kritische Untersuchung der Beinahe-Katastrophe in diesem Fall“, sagte der Sprecher der Bundesbehörde. Die Verantwortlichen „erkannten nicht die unzureichenden medizinischen Tests (bei Burns), die vorgenommen wurden, nachdem Pflegekräfte auf mögliche Anzeichen von verbesserten neurologischen Reaktionen hingewiesen hatten.“ Burns hatte keinen Herzkreislaufstillstand erlitten und auch keinen unumkehrbaren Hirnschaden, wie es das St. Joseph-Klinikum (fälschlicherweise) festgestellt hatte, war das Fazit des Bundesberichts. „Die Patientin erfüllte nicht die Kriterien, um eine Behandlung beenden zu können“, heißt es im Bericht.“ Die Ärzte der Klinik warteten nicht lange genug und führten nicht die entsprechenden Untersuchungen durch, um sicherzugehen, dass alle Medikamente aus Burns' Körper ausgeschieden waren, bevor man die Entscheidung traf, die lebenserhaltenden Maßnahmen zu beenden, heißt es im staatlichen Bericht. Lisa McGiffert, die Vorsitzende des Verbraucherschutzes für Patienten („Consumers Union Safe Project“) sagte, es gebe keine Möglichkeit zu erfahren, wie oft solche Beinahe-Katastrophen wie im Fall von Burns passieren, weil kein System installiert ist, das Informationen von Krankenhäusern über medizinische Fehler sammelt. „Solche Dinge passieren“, sagte McGiffert. „Es ist sehr beunruhigend.“ Ihre Organisation vertritt die Ansicht, dass alle Bundesstaaten von den Kliniken verlangen müssten, alle solche Vorfälle zeitnah zu melden.“ „Das würde die Leute dazu bringen, darüber nachzudenken, wie man so etwas zukünftig vermeiden kann. Wenn man sich für etwas nicht rechtfertigen muss, geschieht es nicht immer.“ Zwei ärztliche Sachverständige, die den Fall im Auftrag des Post-Standard überprüften, fanden ihn schockierend und stellten die Frage, warum die Klinik nicht mehr unternahm, um sicherzugehen, dass es anderen Patienten nicht genauso ergehen könnte. „Tote“ bewegen nicht ihre Zehen“, sagte Dr. Charles Wetli, ein landesweit bekannter forensischer Pathologe von New Jersey. „Und sie wehren sich nicht gegen die künstliche Beatmung und wollen autonom atmen.“ Sobald solche Lebenszeichen auftraten, hätte die Organentnahme abgebrochen werden müssen, sagte Wetli. Wetli fragte sich, warum eine Krankenpflegerin Burns ein Beruhigungsmittel gab, nachdem sie gesehen hatte, dass die Patientin am Leben war. Dr. David Mayer, Allgemein- und Gefäßchirurg und Privatdozent am New York Medical College, überprüfte ebenfalls die Berichte und befand den Einsatz von Sedativa als verwirrend. „Es hätte sie ruhiggestellt bis zu dem Punkt, an dem sie nicht mehr reaktionsfähig gewesen wäre. Wenn man sie ruhigstellen muss oder ihnen Schmerzmittel verabreichen muss, sind sie nicht hirntot, und man sollte ihre Organe nicht entnehmen.“ Das Krankenhaus irrte sich vier- oder fünfmal, sagte Mayer. Er bezeichnete den Fall als eine krasse Abweichung von allen vorherrschenden und akzeptierten medizinischen Standards. Das St. Joseph-Klinikum legte dem staatlichen Gesundheitssystem im August 2011 einen Aktionsplan vor, mit dem es die Probleme beheben wollte, die bei der Untersuchung durch das Bundesgesundheitsministerium im August 2011 zutage getreten waren. Zu diesem Zeitpunkt erlegte das Gesundheitsministerium dem St. Joseph- Klinikum eine Geldstrafe in Höhe von 22.000 Dollar auf und ordnete an, dass die Klinik einen Berater einstellen müsse, der das Qualitätssicherungsprogramm der Klinik überprüfen und dessen Empfehlungen die Klinik dann umsetzen müsse. Die Klinik wurde zudem angewiesen, einen beratenden Neurologen einzustellen, der die Ärzteteams darin unterweisen sollte, wie man den Hirntod exakt feststellen kann. Nehmen Sie Kontakt auf mit John O'Brien: jobrien@syracuse.com oder 315-470-2187. Nehmen Sie Kontakt auf mit Jim Mulder: jmulder@com oder 315-470-2245. Quelle: http://www.syracuse.com/news/index.ssf/2013/07/st_joes_fined_over_dead_patien.html

Source: http://www.initiative-kao.de/burns-fall-2009-post-standard-07-07-13.pdf