4 Nuevas aportaciones al tratamiento sustitutivo con nicotina
La Terapia Sustitutiva con Nicotina se viene utilizando
lización aún manteniendo la conducta de fumar como
durante más de 20 años para el tratamiento farmaco-
estrategia de preparación para lograr la abstinencia.
Por su eficacia demostrada en distintos contextos y
Es la opción de tratamiento farmacológico más avala-
por su seguridad, que permite su utilización en todos
da científicamente, es eficaz en fumadores sanos y
los fumadores, se debe estimar como una de las op-
con patologías asociadas, es eficaz con alto soporte
ciones más adecuadas para una mayoría de fumado-
conductual y sin él, es también la opción más segura
y sin contraindicaciones y además se puede adquirir
En la actualización de la guía de Fiore de 2008 se co-
La inhalación del humo de tabaco constituye la pri-
munican las siguientes novedades: La utilidad, efica-
mera causa de morbimortalidad en los países desa-
cia y seguridad de los comprimidos de nicotina. La
rrollados, suponiendo un recorte de 10 años en la
mayor eficacia de la combinación de parches más
esperanza de vida del fumador. Sin embargo se sigue
chicles o comprimidos que la utilización de uno de los
fumando y esto es debido fundamentalmente a la
preparados sólo. Se contempla la posibilidad de alar-
gar el tiempo de tratamiento, así como la utilización
de dosis de parches más altas de la estándar.
Una de las medidas sanitarias más eficaces es con-
seguir que los fumadores dejen de serlo. La terapia
También aunque la guía no se inclina por su reco-
conductual y el tratamiento farmacológico son las in-
mendación se analizan las posibles ventajas de su uti-
tervenciones que han mostrado evidencia científica
de eficacia para dejar de fumar. Tres son los fármacos
Se metaboliza en hígado fundamentalmente por la ac-
de primera línea que ayudan a dejar de fumar: Terapia
ción de la enzima CYP2A6 y en menor grado por la
Sustitutiva de Nicotina (TSN), Bupropion de liberación
CYP2B6 y CYP2E1 transformándose en cotinina2.
Se elimina por riñón entre el 2 - 35% dependiendo del
Estas intervenciones para dejar de fumar son alta-
flujo y pH urinario. Tiene una vida media de 1 - 4 ho-
mente coste-efectivas, ya que está estimado que la
ras. La cotinina, su principal metabolito, tiene una vi-
ganancia de un año de vida (QALY) tiene un coste en-
da media de 20 horas siendo su concentración
plasmática menos fluctuante que la de la nicotina por
lo que se emplea como marcador cuantitativo para la
En mayo del 2008 salió a la luz la nueva versión de la
exposición a la nicotina, como test diagnóstico de uso
guía1 de tratamiento de tabaquismo del Departamen-
del tabaco o como medida de cumplimentación del
to de Salud Americano realizada por un prestigioso
tratamiento con sustitutos de nicotina.
panel de investigadores dirigidos por el Dr. Michael C.
La acción de la nicotina se produce por el estímulo de
Fiore. El objetivo de este capítulo es analizar los as-
los receptores nicotínicos predominantemente presi-
pectos más relevantes concernientes a la TSN que fi-
nápticos originando la liberación de neurotrasmisores
guran en esta guía resaltando fundamentalmente las
específicos: dopamina, norepinefrina, acetilcolina, be-
novedades presentadas con respecto a la edición del
taendorrfina, que van a provocar fundamentalmente la
sensación de placer, mantenimiento de la atención y
Farmacocinética ymetabolismo de la nicotina
La nicotina es una amina terciaria, débilmente básica
La TSN se viene utilizando durante más de 20 años
para el tratamiento farmacológico de la dependencia
Fumar es la forma más eficiente de administrarse es-
al tabaco. Más de 100 estudios han puesto de mani-
ta sustancia, pues al ser inhalada escapa al metabo-
fiesto que su empleo por distintas vías es eficaz, pu-
lismo hepático, pasando rápidamente a través de los
diéndolo utilizar prácticamente todos los fumadores y
pulmones al torrente circulatorio y alcanzando el ce-
con escasos y leves efectos secundarios lo que le ha-
rebro en pocos segundos. Cuanto más rápida es la
ce la opción más segura del tratamiento farmacoló-
absorción y la llegada al cerebro de una droga mayor
es su capacidad de generar adicción. Además la con-
ducta de fumar permite al sujeto una autorregulación
de la dosis de nicotina lo que le proporciona satisfacer
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TSN
Los preparados sustitutos de nicotina actúan a nivel
La nicotina también se absorbe a través de la muco-
del receptor nicotínico simulando los efectos de la ni-
sa bucal y de la piel dependiendo del pH del tejido y
cotina fumada. Tres mecanismos explican el porqué la
del sistema de liberación de nicotina.
1.- Su principal acción es la disminución de los sínto-
ciría una disminución del efecto de la nicotina fu-
mas de abstinencia cuando la persona deja de fu-
mada; es decir que si la persona fuma mientras
está en tratamiento con TSN el cigarrillo le será
relativamente bajos de nicotina en sangre.
2.- Produce un refuerzo positivo, fundamentalmente
en el control del estrés. El grado de refuerzo posi-
PREPARADOS DE TSN
tivo está relacionado con la rapidez de absorción y
Cinco preparados de TSN son considerados en la re-
con el pico de nicotina alcanzado en sangre arte-
visión del 2008 de la guía de Fiore como fármacos de
rial4. En consecuencia el refuerzo positivo es más
primera línea para ayudar a dejar de fumar: el chicle,
relevante con las formulaciones de TSN de libera-
el comprimido para chupar, el parche, el inhalador y el
ción rápida de nicotina como el spray nasal, chi-
spray nasal (estos dos últimos no comercializados en
cle, inhalador y comprimido para chupar. El uso de
nuestro país). Las dosis estándar recomendadas así
estos preparados permite a los fumadores su uti-
como los posibles efectos secundarios se recogen en
lización a demanda cuando ellos sienten deseo de
la tabla I (adaptada de Fiore1). El hecho de que existan
distintos preparados de TSN y con diferentes vías de
3.- Un posible beneficio podría ser la capacidad de los
administración da la opción de elegir al paciente, lo
preparados de nicotina de desensibilizar los re-
que puede tener una influencia positiva en la adhe-
ceptores nicotínicos. Esta desensibilización produ-
rencia al tratamiento6. Los parches ofrecen una libe-
Tabla I.- Preparados de TSN comercializados en nuestro país: Efectos secundarios, dosis y duración estándar. Presentación Efectos secundarios Duración
ración continua de nicotina durante 24 ó 16 horas
El largo periodo de tiempo durante el que se ha utili-
mientras que las otras formas liberan rápidamente la
zado la TSN permite establecer y así lo hacen diversas
nicotina durante un corto periodo lo que le permite al
revisiones9 que en la mujer embarazada y en periodo
de lactancia la TSN se ha mostrado segura y debe
considerarse cuando el balance riesgo-beneficio es
favorable y han fallado los métodos de modificación
EFICACIA DE TSN
La TSN no elimina por completo todos los síntomas de
abstinencia pues ninguno de sus preparados repro-
duce la rapidez y los altos niveles de nicotina que se
Los comprimidos para chupar de nicotina se comien-
En la tabla II (adaptada de Fiore1) se muestran los re-
zan a comercializar en el año 2002 por lo que obvia-
sultados de los distintos metaanálisis realizados con
mente no fueron considerados en la versión de la guía
los fármacos de primera línea. Se puede observar co-
mo la TSN es la opción más contrastada, con el ma-
yor número de estudios y más pacientes tratados.
Vienen preparados para disolverse y absorberse en la
boca y se presentan con una dosis de 1, 2 y 4 mg,
El panel de autores de la guía concluye que los distin-
(estos últimos no comercializados en nuestro país).
tos preparados de TSN doblan las tasas de abstinen-
Los comprimidos de 2 mg se recomiendan para los
cia con respecto al placebo, sin diferencias
pacientes que fuman su primer cigarrillo del día cuan-
significativas entre las presentaciones.
do ha trascurrido más de 30 minutos desde que se
han despertado, mientras que los de 4 mg se reser-
TSN EN POBLACIONES ESPECIALES
van para los pacientes que fuman su primer cigarrillo
en la primera media hora después del despertar. Ge-
Las estrategias para ayudar a dejar de fumar en dis-
neralmente los pacientes deben usar un mínimo de 9
tintas subpoblaciones son objeto de estudio en otro
comprimidos durante las primeras seis semanas, pu-
capítulo de esta monografía, pero en relación a la TSN
diéndose usar hasta 12 semanas y no se recomienda
cabe decir que por su seguridad prácticamente la
tomar más de 20 comprimidos al día.
Los principales efectos secundarios son nauseas, hi-
Los pacientes con enfermedad cardiovascular que
continúan fumando, a pesar de serias advertencias y
de una información pertinente sobre el efecto del ta-
La guía analiza un único estudio de Shiffman10 y cols.
baco en su enfermedad, son sujetos con mayor de-
en el que se incluyeron más de 1.800 fumadores y
pendencia y en consecuencia tributarios de ayuda
concluye que los comprimidos de 2 mg en los fuma-
más intensiva. Existen datos concluyentes que avalan
dores con baja dependencia tienen el doble de efica-
la seguridad del empleo de TSN en estos pacientes8
cia que el placebo y, que los comprimidos de 4 mg
como una parte importante de su tratamiento, siem-
casi multiplican por 3 la eficacia del placebo en fu-
pre acompañada de una intervención conductual. Tabla II.- Metanalisis (2008): Tasas de abstinencia y odds ratio de los diversos tratamientos farmacológicos para la dependencia de la nicotina frente a placebo a los seis meses de la fecha de abandono N.º de estudios OR (IC95%) % Abstinencia (IC 95%)
TSN en parches a altas dosis ( > 25 mg)
(incluyendo estándar o de larga duración
chicles o spray nasal de nicotina ad lib.
En consecuencia la versión de 2008 recomienda la
tual, no acaba de quedar claro el posible beneficio
utilización de los comprimidos para chupar de nicoti-
atribuible a la dosis más alta de parche. Sin embar-
na por su eficacia y seguridad en el tratamiento del ta-
go algunos autores como Hughes13 y cols. que en su
trabajo encuentran una tasa de abstinencia un 6%
mayor con dosis alta comparada con dosis estándar
Posteriormente a la edición de la guía se han publica-
consideran que, dada la importancia sanitaria del
do nuevos estudios que ratifican esta recomenda-
problema del tabaquismo, aunque esta diferencia no
sea estadísticamente significativa debería ser tenida
Hatsukami14 y cols. realizan un trabajo en el que uti-
lizan altas dosis de parche de nicotina y ponen de
manifiesto su seguridad, incluso aunque se siga fu-
En la tabla II, modificada de Fiore1, se muestran las ta-
sas de abstinencia y odds ratio de los diversos trata-
Son necesarios más estudios para establecer la in-
mientos farmacológicos frente a placebo a los seis
dicación de mayores dosis de parche de nicotina,
meses de la fecha de abandono. En esta tabla de la
pero sabiendo que es un tratamiento seguro, en pa-
versión de la guía del 2008 se observan las siguien-
cientes con alto consumo de tabaco, se puede con-
tes novedades relacionadas con la TSN con respecto
a la versión del 2000: dosis más altas de la estándar
de parches de nicotina, combinación de diferentes
fármacos y mayor duración del tratamiento. ALARGAR EL TIEMPO DE USO DE TSN
Se conoce que hay pacientes que presentan una
mayor duración de los síntomas de abstinencia por
ALTAS DOSIS DE PARCHES
lo que parece procedente, por lo menos en algunos
En la versión de la guía del año 2000 se documenta
fumadores, una mayor duración del tratamiento con
la mayor eficacia del chicle de nicotina de 4 mg fren-
te al de 2 mg en fumadores con alta dependencia,
pero no se hace ninguna referencia a la posible uti-
Los resultados de metaanálisis (tabla II) muestran
lidad de dosis mayores de parches de nicotina. En la
que mayor duración de parches y chicles es eficaz.
versión del 2008 se hace un metaanálisis de 4 estu-
La evidencia indica que el uso de chicle largo tiem-
dios (tabla II) en los que se emplean dosis 2 y 3 ve-
po puede ser más eficaz que el uso durante menos
ces mayores de parches de la estándar que resultan
tiempo. Así que ciertos fumadores se pueden bene-
significativamente más eficaces que el placebo con
ficiar de utilizar incluso durante años los chicles de
un OR de 2.3 (IC 95% 1.7-3.0). Sin embargo en un
nicotina. Y aunque se debe animar y ayudar a que
metaanálisis de 4 ensayos en los que se comparan
dejen de tomarlo es preferible para la salud el uso de
altas dosis de parche frente a dosis estándar, la di-
estos preparados que la vuelta a fumar ya que no
ferencia no llega a ser significativa OR de 1.2 (IC
contienen otras sustancias tóxicas como alquitrán,
95% 0.9-1.6). Como en algunos de los estudios la
CO, etc. y no producen picos agudos de nicotine-
duración del tratamiento fue más larga de lo habi-
COMBINACIÓN DE MEDICAMENTOS
se a un metaanálisis de tres ensayos que obtiene un
La literatura científica actual indica que la combina-
ción de distintos fármacos es más eficaz que la mo-
La guía no recomienda la combinación de TSN con
noterapia, sin aumentar los efectos secundarios16.
vareniclina aunque un reciente trabajo muestra que
esta combinación es segura y bien tolerada por los
La actualización del 2008 de la guía recomienda di-
versas combinaciones de medicamentos de primera
línea. Los componentes de las siguientes combinacio-
nes están comercializados en nuestro país:
• Parches de nicotina + chicle de nicotina a deman-
Uso de TSN en pacientes que no quieren dejar de
fumar, pero quieren reducir el consumo o que de-
No hay estudios controlados con parche de nicotina
seando dejar de fumar no lo quieren hacer de for-
más comprimidos para chupar, aunque cabe esperar
resultados similares a los obtenidos con parche más
Diversos estudios han investigado el papel de la TSN
en fumadores que no se plantean dejar de fumar, pe-
La combinación de distintas formas de TSN puede
ro sí reducir el consumo y en fumadores que dese-
ofrecer ventajas al conseguir un mayor nivel de sus-
ando dejar de fumar no quieren o no se sienten
titución y una adaptación farmacodinámica más cer-
capaces de realizarlo de una forma brusca. En gene-
cana a la obtenida por la administración de nicotina
ral estos estudios muestran un incremento de las ta-
al fumar. En este contexto la estrategia de utilizar el
sas de abstinencia al año. Los autores de la guía
parche como forma de liberación lenta y añadir una
realizan un metaanálisis de 5 ensayos que se repro-
forma de liberación rápida como chicles o comprimi-
dos puede ser una buena opción de controlar los sín-
tomas de abstinencia y el deseo de fumar que
La TSN empleada en estos ensayos fue chicles de (2
puntualmente puede presentar el paciente.
ó 4 mg durante 6-12 meses), inhalador (durante 6-24
En la tabla II se muestra el resultado de un metaaná-
lisis de tres estudios (dos de ellos con parche más
Por los distintos criterios empleados en la selección
chicle y el otro con parche más spray nasal no co-
de los pacientes y por otros aspectos de la metodolo-
gía de investigación el panel de autores de la guía no
Conviene resaltar que de las medicaciones y pautas
recomienda esta técnica, indicando que es necesario
analizadas en la tabla II es la combinación durante
largo tiempo de parches y chicles (o comprimidos
Posteriormente a la edición de la guía, Moore18 y cols.
para chupar de nicotina) a demanda la que mayores
han comunicado el resultado de un nuevo metaanális
de 7 ensayos con esta técnica, llegando a la siguien-
La combinación de parche más bupropion a dosis y
te conclusión: la TSN es eficaz para alcanzar la absti-
duración convencional también se recomienda en ba-
nencia en fumadores que no tienen intención de dejar
Tabla III.- Metaanálisis (2008): Eficacia y tasa de abstinencia en fumadores que no quieren dejar de fumar, pero quieren reducir el consumo o que deseando dejar de fumar no lo quieren hacer de forma brusca. Intervención N.º estudios OR (IC 95%) % Abstinencia (IC 95%)
de fumar o que no lo quieren hacer de una forma
dos semanas más con parches de 14 mg/24h y dos
brusca, pero matizan que como los ensayos se han
semanas más con parches de 7 mg/24h, y encuen-
llevado a cabo con un soporte conductual concomi-
tran que la tasa de abstinencia del grupo que empleó
tante, el papel de la TSN sin este soporte es incierto.
los parches activos en las dos semanas previas a la
cesación duplica la del grupo placebo, siendo el trata-
USO DE PARCHES DE NICOTINA PREVIO A LA CESACIÓN
El panel de autores de la guía analiza dos estudios
que investigan la utilización de parche de nicotina pre-
viamente a la cesación en pacientes que quieren de-
Aunque son varias las alternativas de tratamiento pa-
jar de fumar y encuentran que puede ser una
ra dejar de fumar la tasa de cesaciones sigue siendo
estrategia eficaz aumentando la tasa de abstinencia y
relativamente baja y muchos fumadores requieren va-
sin aumento de los efectos secundarios. Sin embargo
rios intentos antes de alcanzar la consolidación de la
debido a los escasos datos de esta estrategia la guía
abstinencia. La adición a la nicotina puede presentar
manifestaciones muy diferentes entre un sujeto y otro.
Hay diferencias individuales en cuanto a los síntomas
Posteriormente a la edición de la guía se ha publica-
de abstinencia, a la recompensa que se encuentra en
do al menos un estudio en los que se aplica esta téc-
la nicotina y a otros aspectos que condicionan la con-
nica. Rose19 y cols. realizan un trabajo en el que
ducta de fumar. En los últimos años se ha despertado
comparan un grupo de pacientes a los que se les ad-
un gran interés por buscar las claves para poder indi-
ministró las dos semanas previas a la fecha de dejar
vidualizar el tratamiento del tabaquismo. Se pretende
de fumar un parche diario de 21 mg/24h, frente a un
poder seleccionar el fármaco o los fármacos más ade-
grupo placebo. Posteriormente a la fecha de cesación
cuados para las características de cada fumador, así
todos los pacientes siguieron esta pauta de trata-
como la dosis apropiada y el tiempo de duración del
miento: parches de 21mg/24h durante 6 semanas,
tratamiento. En este sentido existe una corriente in-
vestigadora sobre la farmacogenética del tratamiento
• Bupropion y nostriptilina son eficaces en pacientes
con historia de depresión, la TSN también se ha
Sin embargo actualmente no existe evidencia científi-
ca que de una forma determinante permita una indi-
• La TSN no está contraindicada en patología cardia-
vidualización del tratamiento. En la versión de 2008 el
ca. El parche de nicotina en particular se ha mos-
panel de autores presenta una tabla en formato de
preguntas y respuestas (Líneas clínicas generales pa-
ra prescribir el tratamiento farmacológico del taba-
quismo), que supone una aproximación a la
personalización del tratamiento y que se sintetiza a
• Se debe prescribir medicación a todos los fumado-
Los preparados de TSN llevan varias décadas en el
res que quieran realizar un intento de dejar de fu-
mercado y su eficacia y seguridad es la más amplia-
mar y en los que no haya contraindicaciones.
mente documentada con más de 100 estudios con-
trolados. Las concentraciones de nicotina que se
• No existe un algoritmo aceptado que permita la óp-
alcanzan en plasma con estos preparados suelen ser
tima selección entre los fármacos de primera línea.
la mitad o las dos terceras partes de las que se al-
• Hay que considerar la preferencia del paciente y cos-
canzan fumando. En líneas generales la TSN dobla la
te. La experiencia previa si se logró abstinencia sos-
posibilidad de mantenerse abstinente al año, cuando
tenida sugiere que la medicación puede ayudar al
se utiliza durante dos o tres meses y sin diferencias
paciente en un nuevo intento especialmente si el pa-
significativas entre los distintos preparados. Las tasas
de abstinencia se pueden mejorar aumentando la do-
sis, alargando el tiempo de tratamiento y sobretodo
• Las preparaciones de dosis más altas de chicles, par-
con la combinación de dos formas de estos prepara-
ches y comprimidos para chupar son eficaces para
dos (parches más chicles, o parches más comprimi-
los fumadores con grave dependencia. Hay evidencia
dos para chupar). La TSN se ha mostrado eficaz para
de que la combinación de TSN es particularmente efi-
ayudar a dejar de fumar cuando se emplea con trata-
caz en controlar los síntomas de abstinencia. En con-
miento conductual intensivo, pero también cuando se
secuencia la combinación de TSN ayuda a los
emplea con una intervención mínima. Es eficaz en fu-
fumadores con alta dependencia o a los que tienen
madores con alta dependencia y en pacientes con di-
historia de síntomas de abstinencia graves.
versas patologías crónicas. Los efectos secundarios
son leves y transitorios y habitualmente locales como
• Aunque las medicaciones no están suficientemente
irritación de la piel o de la boca, no presentando con-
evaluadas en fumadores leves (menos de 10
traindicaciones, ni incompatibilidades medicamento-
cig/día) se pueden utilizar. En el caso de la TSN se
sas. La TSN es segura en pacientes con patología
cardiovascular. La TSN se puede dispensar sin receta
• Bupropion y TSN en particular los chicles y compri-
lo que facilita su adquisición y en consecuencia su
midos de 4 mg, retardan aunque no previenen la
cumplimentación, suponiendo una ventaja para la re-
alización de los programas de tratamiento de taba-
quismo no presenciales, como los programas telefó-
pacientes la dosis estándar sea baja, lo que se puede
nicos, cuya eficacia es especialmente considerada en
solventar con la combinación de parche más chicle o
la edición de la guía del 2008. La existencia de distin-
tas presentaciones permite la utilización del parche
Por todas estas razones la TSN se puede considerar
que libera continuamente nicotina manteniendo un ni-
como la primera opción de tratamiento21, principal-
vel constante a lo largo de 24 horas y la combinación
mente en los pacientes que no han recibido previa-
con chicle o comprimido para chupar de liberación
mente TSN o que no la han utilizado correctamente.
más rápida de nicotina permitiendo a demanda al fu-
También debe ser la primera opción cuando el trata-
mador un mejor control de los síntomas de abstinen-
miento farmacológico no se pueda complementar con
Concluyendo, la TSN presenta las siguientes ventajas:
Por último considerar que, en vista de las novedades
es la opción más extensamente avalada científica-
aportadas por la versión del 2008 de la guía del De-
mente, es eficaz en fumadores sanos y con patologí-
partamento de Salud Americano1 refrendadas por
as asociadas, es eficaz con alto soporte conductual y
múltiples estudios científicos parece necesario un
sin él, es también la opción más segura y sin con-
examen de la ficha técnica de las distintas prepara-
traindicaciones y además se puede adquirir sin pres-
ciones de TSN, pues su redacción actual no es acor-
cripción. Puede tener el problema de que en algunos
de con estas nuevas evidencias y recomendaciones.
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SVENSKA FÖRENINGEN FÖR ALLERGOLOGI Svenska Läkaresällskapets sektion för allergiforskning Swedish Association for Allergology Vintermeddelande mars 2005 Kära vänner och föreningsmedlemmar! Vintermeddelandet innehåller information om följande: - Från ordförande - Aktuell information om specifik immunterapi - Förslag om sammanslagning av SFFA och SSA - Adressändringar -