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Monografias 3-2009 yoly:simposio 3

4 Nuevas aportaciones al tratamiento
sustitutivo con nicotina
La Terapia Sustitutiva con Nicotina se viene utilizando lización aún manteniendo la conducta de fumar como durante más de 20 años para el tratamiento farmaco- estrategia de preparación para lograr la abstinencia.
Por su eficacia demostrada en distintos contextos y Es la opción de tratamiento farmacológico más avala- por su seguridad, que permite su utilización en todos da científicamente, es eficaz en fumadores sanos y los fumadores, se debe estimar como una de las op- con patologías asociadas, es eficaz con alto soporte ciones más adecuadas para una mayoría de fumado- conductual y sin él, es también la opción más segura y sin contraindicaciones y además se puede adquirir En la actualización de la guía de Fiore de 2008 se co- La inhalación del humo de tabaco constituye la pri- munican las siguientes novedades: La utilidad, efica- mera causa de morbimortalidad en los países desa- cia y seguridad de los comprimidos de nicotina. La rrollados, suponiendo un recorte de 10 años en la mayor eficacia de la combinación de parches más esperanza de vida del fumador. Sin embargo se sigue chicles o comprimidos que la utilización de uno de los fumando y esto es debido fundamentalmente a la preparados sólo. Se contempla la posibilidad de alar- gar el tiempo de tratamiento, así como la utilización de dosis de parches más altas de la estándar. Una de las medidas sanitarias más eficaces es con- seguir que los fumadores dejen de serlo. La terapia También aunque la guía no se inclina por su reco- conductual y el tratamiento farmacológico son las in- mendación se analizan las posibles ventajas de su uti- tervenciones que han mostrado evidencia científica de eficacia para dejar de fumar. Tres son los fármacos Se metaboliza en hígado fundamentalmente por la ac- de primera línea que ayudan a dejar de fumar: Terapia ción de la enzima CYP2A6 y en menor grado por la Sustitutiva de Nicotina (TSN), Bupropion de liberación CYP2B6 y CYP2E1 transformándose en cotinina2. Se elimina por riñón entre el 2 - 35% dependiendo del Estas intervenciones para dejar de fumar son alta- flujo y pH urinario. Tiene una vida media de 1 - 4 ho- mente coste-efectivas, ya que está estimado que la ras. La cotinina, su principal metabolito, tiene una vi- ganancia de un año de vida (QALY) tiene un coste en- da media de 20 horas siendo su concentración plasmática menos fluctuante que la de la nicotina por lo que se emplea como marcador cuantitativo para la En mayo del 2008 salió a la luz la nueva versión de la exposición a la nicotina, como test diagnóstico de uso guía1 de tratamiento de tabaquismo del Departamen- del tabaco o como medida de cumplimentación del to de Salud Americano realizada por un prestigioso tratamiento con sustitutos de nicotina.
panel de investigadores dirigidos por el Dr. Michael C.
La acción de la nicotina se produce por el estímulo de Fiore. El objetivo de este capítulo es analizar los as- los receptores nicotínicos predominantemente presi- pectos más relevantes concernientes a la TSN que fi- nápticos originando la liberación de neurotrasmisores guran en esta guía resaltando fundamentalmente las específicos: dopamina, norepinefrina, acetilcolina, be- novedades presentadas con respecto a la edición del taendorrfina, que van a provocar fundamentalmente la sensación de placer, mantenimiento de la atención y Farmacocinética ymetabolismo de la nicotina La nicotina es una amina terciaria, débilmente básica La TSN se viene utilizando durante más de 20 años para el tratamiento farmacológico de la dependencia Fumar es la forma más eficiente de administrarse es- al tabaco. Más de 100 estudios han puesto de mani- ta sustancia, pues al ser inhalada escapa al metabo- fiesto que su empleo por distintas vías es eficaz, pu- lismo hepático, pasando rápidamente a través de los diéndolo utilizar prácticamente todos los fumadores y pulmones al torrente circulatorio y alcanzando el ce- con escasos y leves efectos secundarios lo que le ha- rebro en pocos segundos. Cuanto más rápida es la ce la opción más segura del tratamiento farmacoló- absorción y la llegada al cerebro de una droga mayor es su capacidad de generar adicción. Además la con- ducta de fumar permite al sujeto una autorregulación de la dosis de nicotina lo que le proporciona satisfacer MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TSN
Los preparados sustitutos de nicotina actúan a nivel La nicotina también se absorbe a través de la muco- del receptor nicotínico simulando los efectos de la ni- sa bucal y de la piel dependiendo del pH del tejido y cotina fumada. Tres mecanismos explican el porqué la del sistema de liberación de nicotina.
1.- Su principal acción es la disminución de los sínto- ciría una disminución del efecto de la nicotina fu- mas de abstinencia cuando la persona deja de fu- mada; es decir que si la persona fuma mientras está en tratamiento con TSN el cigarrillo le será relativamente bajos de nicotina en sangre.
2.- Produce un refuerzo positivo, fundamentalmente en el control del estrés. El grado de refuerzo posi- PREPARADOS DE TSN
tivo está relacionado con la rapidez de absorción y Cinco preparados de TSN son considerados en la re- con el pico de nicotina alcanzado en sangre arte- visión del 2008 de la guía de Fiore como fármacos de rial4. En consecuencia el refuerzo positivo es más primera línea para ayudar a dejar de fumar: el chicle, relevante con las formulaciones de TSN de libera- el comprimido para chupar, el parche, el inhalador y el ción rápida de nicotina como el spray nasal, chi- spray nasal (estos dos últimos no comercializados en cle, inhalador y comprimido para chupar. El uso de nuestro país). Las dosis estándar recomendadas así estos preparados permite a los fumadores su uti- como los posibles efectos secundarios se recogen en lización a demanda cuando ellos sienten deseo de la tabla I (adaptada de Fiore1). El hecho de que existan distintos preparados de TSN y con diferentes vías de 3.- Un posible beneficio podría ser la capacidad de los administración da la opción de elegir al paciente, lo preparados de nicotina de desensibilizar los re- que puede tener una influencia positiva en la adhe- ceptores nicotínicos. Esta desensibilización produ- rencia al tratamiento6. Los parches ofrecen una libe- Tabla I.- Preparados de TSN comercializados en nuestro país:
Efectos secundarios, dosis y duración estándar.
Presentación
Efectos secundarios
Duración
ración continua de nicotina durante 24 ó 16 horas El largo periodo de tiempo durante el que se ha utili- mientras que las otras formas liberan rápidamente la zado la TSN permite establecer y así lo hacen diversas nicotina durante un corto periodo lo que le permite al revisiones9 que en la mujer embarazada y en periodo de lactancia la TSN se ha mostrado segura y debe considerarse cuando el balance riesgo-beneficio es favorable y han fallado los métodos de modificación EFICACIA DE TSN
La TSN no elimina por completo todos los síntomas de abstinencia pues ninguno de sus preparados repro- duce la rapidez y los altos niveles de nicotina que se Los comprimidos para chupar de nicotina se comien- En la tabla II (adaptada de Fiore1) se muestran los re- zan a comercializar en el año 2002 por lo que obvia- sultados de los distintos metaanálisis realizados con mente no fueron considerados en la versión de la guía los fármacos de primera línea. Se puede observar co- mo la TSN es la opción más contrastada, con el ma- yor número de estudios y más pacientes tratados. Vienen preparados para disolverse y absorberse en la boca y se presentan con una dosis de 1, 2 y 4 mg, El panel de autores de la guía concluye que los distin- (estos últimos no comercializados en nuestro país).
tos preparados de TSN doblan las tasas de abstinen- Los comprimidos de 2 mg se recomiendan para los cia con respecto al placebo, sin diferencias pacientes que fuman su primer cigarrillo del día cuan- significativas entre las presentaciones.
do ha trascurrido más de 30 minutos desde que se han despertado, mientras que los de 4 mg se reser- TSN EN POBLACIONES ESPECIALES
van para los pacientes que fuman su primer cigarrillo en la primera media hora después del despertar. Ge- Las estrategias para ayudar a dejar de fumar en dis- neralmente los pacientes deben usar un mínimo de 9 tintas subpoblaciones son objeto de estudio en otro comprimidos durante las primeras seis semanas, pu- capítulo de esta monografía, pero en relación a la TSN diéndose usar hasta 12 semanas y no se recomienda cabe decir que por su seguridad prácticamente la tomar más de 20 comprimidos al día.
Los principales efectos secundarios son nauseas, hi- Los pacientes con enfermedad cardiovascular que continúan fumando, a pesar de serias advertencias y de una información pertinente sobre el efecto del ta- La guía analiza un único estudio de Shiffman10 y cols.
baco en su enfermedad, son sujetos con mayor de- en el que se incluyeron más de 1.800 fumadores y pendencia y en consecuencia tributarios de ayuda concluye que los comprimidos de 2 mg en los fuma- más intensiva. Existen datos concluyentes que avalan dores con baja dependencia tienen el doble de efica- la seguridad del empleo de TSN en estos pacientes8 cia que el placebo y, que los comprimidos de 4 mg como una parte importante de su tratamiento, siem- casi multiplican por 3 la eficacia del placebo en fu- pre acompañada de una intervención conductual.
Tabla II.- Metanalisis (2008):
Tasas de abstinencia y odds ratio de los diversos tratamientos
farmacológicos para la dependencia de la nicotina
frente a placebo a los seis meses de la fecha de abandono
N.º de estudios
OR (IC95%)
% Abstinencia (IC 95%)
TSN en parches a altas dosis ( > 25 mg) (incluyendo estándar o de larga duración chicles o spray nasal de nicotina ad lib. En consecuencia la versión de 2008 recomienda la tual, no acaba de quedar claro el posible beneficio utilización de los comprimidos para chupar de nicoti- atribuible a la dosis más alta de parche. Sin embar- na por su eficacia y seguridad en el tratamiento del ta- go algunos autores como Hughes13 y cols. que en su trabajo encuentran una tasa de abstinencia un 6% mayor con dosis alta comparada con dosis estándar Posteriormente a la edición de la guía se han publica- consideran que, dada la importancia sanitaria del do nuevos estudios que ratifican esta recomenda- problema del tabaquismo, aunque esta diferencia no sea estadísticamente significativa debería ser tenida Hatsukami14 y cols. realizan un trabajo en el que uti- lizan altas dosis de parche de nicotina y ponen de manifiesto su seguridad, incluso aunque se siga fu- En la tabla II, modificada de Fiore1, se muestran las ta- sas de abstinencia y odds ratio de los diversos trata- Son necesarios más estudios para establecer la in- mientos farmacológicos frente a placebo a los seis dicación de mayores dosis de parche de nicotina, meses de la fecha de abandono. En esta tabla de la pero sabiendo que es un tratamiento seguro, en pa- versión de la guía del 2008 se observan las siguien- cientes con alto consumo de tabaco, se puede con- tes novedades relacionadas con la TSN con respecto a la versión del 2000: dosis más altas de la estándar de parches de nicotina, combinación de diferentes fármacos y mayor duración del tratamiento.
ALARGAR EL TIEMPO DE USO DE TSN
Se conoce que hay pacientes que presentan una mayor duración de los síntomas de abstinencia por ALTAS DOSIS DE PARCHES
lo que parece procedente, por lo menos en algunos En la versión de la guía del año 2000 se documenta fumadores, una mayor duración del tratamiento con la mayor eficacia del chicle de nicotina de 4 mg fren- te al de 2 mg en fumadores con alta dependencia, pero no se hace ninguna referencia a la posible uti- Los resultados de metaanálisis (tabla II) muestran lidad de dosis mayores de parches de nicotina. En la que mayor duración de parches y chicles es eficaz.
versión del 2008 se hace un metaanálisis de 4 estu- La evidencia indica que el uso de chicle largo tiem- dios (tabla II) en los que se emplean dosis 2 y 3 ve- po puede ser más eficaz que el uso durante menos ces mayores de parches de la estándar que resultan tiempo. Así que ciertos fumadores se pueden bene- significativamente más eficaces que el placebo con ficiar de utilizar incluso durante años los chicles de un OR de 2.3 (IC 95% 1.7-3.0). Sin embargo en un nicotina. Y aunque se debe animar y ayudar a que metaanálisis de 4 ensayos en los que se comparan dejen de tomarlo es preferible para la salud el uso de altas dosis de parche frente a dosis estándar, la di- estos preparados que la vuelta a fumar ya que no ferencia no llega a ser significativa OR de 1.2 (IC contienen otras sustancias tóxicas como alquitrán, 95% 0.9-1.6). Como en algunos de los estudios la CO, etc. y no producen picos agudos de nicotine- duración del tratamiento fue más larga de lo habi- COMBINACIÓN DE MEDICAMENTOS
se a un metaanálisis de tres ensayos que obtiene un La literatura científica actual indica que la combina- ción de distintos fármacos es más eficaz que la mo- La guía no recomienda la combinación de TSN con noterapia, sin aumentar los efectos secundarios16. vareniclina aunque un reciente trabajo muestra que esta combinación es segura y bien tolerada por los La actualización del 2008 de la guía recomienda di- versas combinaciones de medicamentos de primera línea. Los componentes de las siguientes combinacio- nes están comercializados en nuestro país: • Parches de nicotina + chicle de nicotina a deman- Uso de TSN en pacientes que no quieren dejar de fumar, pero quieren reducir el consumo o que de- No hay estudios controlados con parche de nicotina seando dejar de fumar no lo quieren hacer de for- más comprimidos para chupar, aunque cabe esperar resultados similares a los obtenidos con parche más Diversos estudios han investigado el papel de la TSN en fumadores que no se plantean dejar de fumar, pe- La combinación de distintas formas de TSN puede ro sí reducir el consumo y en fumadores que dese- ofrecer ventajas al conseguir un mayor nivel de sus- ando dejar de fumar no quieren o no se sienten titución y una adaptación farmacodinámica más cer- capaces de realizarlo de una forma brusca. En gene- cana a la obtenida por la administración de nicotina ral estos estudios muestran un incremento de las ta- al fumar. En este contexto la estrategia de utilizar el sas de abstinencia al año. Los autores de la guía parche como forma de liberación lenta y añadir una realizan un metaanálisis de 5 ensayos que se repro- forma de liberación rápida como chicles o comprimi- dos puede ser una buena opción de controlar los sín- tomas de abstinencia y el deseo de fumar que La TSN empleada en estos ensayos fue chicles de (2 puntualmente puede presentar el paciente. ó 4 mg durante 6-12 meses), inhalador (durante 6-24 En la tabla II se muestra el resultado de un metaaná- lisis de tres estudios (dos de ellos con parche más Por los distintos criterios empleados en la selección chicle y el otro con parche más spray nasal no co- de los pacientes y por otros aspectos de la metodolo- gía de investigación el panel de autores de la guía no Conviene resaltar que de las medicaciones y pautas recomienda esta técnica, indicando que es necesario analizadas en la tabla II es la combinación durante largo tiempo de parches y chicles (o comprimidos Posteriormente a la edición de la guía, Moore18 y cols.
para chupar de nicotina) a demanda la que mayores han comunicado el resultado de un nuevo metaanális de 7 ensayos con esta técnica, llegando a la siguien- La combinación de parche más bupropion a dosis y te conclusión: la TSN es eficaz para alcanzar la absti- duración convencional también se recomienda en ba- nencia en fumadores que no tienen intención de dejar Tabla III.- Metaanálisis (2008): Eficacia y tasa de abstinencia
en fumadores que no quieren dejar de fumar,
pero quieren reducir el consumo o
que deseando dejar de fumar no lo quieren hacer de forma brusca.
Intervención
N.º estudios
OR (IC 95%)
% Abstinencia (IC 95%)
de fumar o que no lo quieren hacer de una forma dos semanas más con parches de 14 mg/24h y dos brusca, pero matizan que como los ensayos se han semanas más con parches de 7 mg/24h, y encuen- llevado a cabo con un soporte conductual concomi- tran que la tasa de abstinencia del grupo que empleó tante, el papel de la TSN sin este soporte es incierto.
los parches activos en las dos semanas previas a la cesación duplica la del grupo placebo, siendo el trata- USO DE PARCHES DE NICOTINA PREVIO
A LA CESACIÓN
El panel de autores de la guía analiza dos estudios que investigan la utilización de parche de nicotina pre- viamente a la cesación en pacientes que quieren de- Aunque son varias las alternativas de tratamiento pa- jar de fumar y encuentran que puede ser una ra dejar de fumar la tasa de cesaciones sigue siendo estrategia eficaz aumentando la tasa de abstinencia y relativamente baja y muchos fumadores requieren va- sin aumento de los efectos secundarios. Sin embargo rios intentos antes de alcanzar la consolidación de la debido a los escasos datos de esta estrategia la guía abstinencia. La adición a la nicotina puede presentar manifestaciones muy diferentes entre un sujeto y otro.
Hay diferencias individuales en cuanto a los síntomas Posteriormente a la edición de la guía se ha publica- de abstinencia, a la recompensa que se encuentra en do al menos un estudio en los que se aplica esta téc- la nicotina y a otros aspectos que condicionan la con- nica. Rose19 y cols. realizan un trabajo en el que ducta de fumar. En los últimos años se ha despertado comparan un grupo de pacientes a los que se les ad- un gran interés por buscar las claves para poder indi- ministró las dos semanas previas a la fecha de dejar vidualizar el tratamiento del tabaquismo. Se pretende de fumar un parche diario de 21 mg/24h, frente a un poder seleccionar el fármaco o los fármacos más ade- grupo placebo. Posteriormente a la fecha de cesación cuados para las características de cada fumador, así todos los pacientes siguieron esta pauta de trata- como la dosis apropiada y el tiempo de duración del miento: parches de 21mg/24h durante 6 semanas, tratamiento. En este sentido existe una corriente in- vestigadora sobre la farmacogenética del tratamiento • Bupropion y nostriptilina son eficaces en pacientes con historia de depresión, la TSN también se ha Sin embargo actualmente no existe evidencia científi- ca que de una forma determinante permita una indi- • La TSN no está contraindicada en patología cardia- vidualización del tratamiento. En la versión de 2008 el ca. El parche de nicotina en particular se ha mos- panel de autores presenta una tabla en formato de preguntas y respuestas (Líneas clínicas generales pa- ra prescribir el tratamiento farmacológico del taba- quismo), que supone una aproximación a la personalización del tratamiento y que se sintetiza a • Se debe prescribir medicación a todos los fumado- Los preparados de TSN llevan varias décadas en el res que quieran realizar un intento de dejar de fu- mercado y su eficacia y seguridad es la más amplia- mar y en los que no haya contraindicaciones.
mente documentada con más de 100 estudios con- trolados. Las concentraciones de nicotina que se • No existe un algoritmo aceptado que permita la óp- alcanzan en plasma con estos preparados suelen ser tima selección entre los fármacos de primera línea.
la mitad o las dos terceras partes de las que se al- • Hay que considerar la preferencia del paciente y cos- canzan fumando. En líneas generales la TSN dobla la te. La experiencia previa si se logró abstinencia sos- posibilidad de mantenerse abstinente al año, cuando tenida sugiere que la medicación puede ayudar al se utiliza durante dos o tres meses y sin diferencias paciente en un nuevo intento especialmente si el pa- significativas entre los distintos preparados. Las tasas de abstinencia se pueden mejorar aumentando la do- sis, alargando el tiempo de tratamiento y sobretodo • Las preparaciones de dosis más altas de chicles, par- con la combinación de dos formas de estos prepara- ches y comprimidos para chupar son eficaces para dos (parches más chicles, o parches más comprimi- los fumadores con grave dependencia. Hay evidencia dos para chupar). La TSN se ha mostrado eficaz para de que la combinación de TSN es particularmente efi- ayudar a dejar de fumar cuando se emplea con trata- caz en controlar los síntomas de abstinencia. En con- miento conductual intensivo, pero también cuando se secuencia la combinación de TSN ayuda a los emplea con una intervención mínima. Es eficaz en fu- fumadores con alta dependencia o a los que tienen madores con alta dependencia y en pacientes con di- historia de síntomas de abstinencia graves.
versas patologías crónicas. Los efectos secundarios son leves y transitorios y habitualmente locales como • Aunque las medicaciones no están suficientemente irritación de la piel o de la boca, no presentando con- evaluadas en fumadores leves (menos de 10 traindicaciones, ni incompatibilidades medicamento- cig/día) se pueden utilizar. En el caso de la TSN se sas. La TSN es segura en pacientes con patología cardiovascular. La TSN se puede dispensar sin receta • Bupropion y TSN en particular los chicles y compri- lo que facilita su adquisición y en consecuencia su midos de 4 mg, retardan aunque no previenen la cumplimentación, suponiendo una ventaja para la re- alización de los programas de tratamiento de taba- quismo no presenciales, como los programas telefó- pacientes la dosis estándar sea baja, lo que se puede nicos, cuya eficacia es especialmente considerada en solventar con la combinación de parche más chicle o la edición de la guía del 2008. La existencia de distin- tas presentaciones permite la utilización del parche Por todas estas razones la TSN se puede considerar que libera continuamente nicotina manteniendo un ni- como la primera opción de tratamiento21, principal- vel constante a lo largo de 24 horas y la combinación mente en los pacientes que no han recibido previa- con chicle o comprimido para chupar de liberación mente TSN o que no la han utilizado correctamente.
más rápida de nicotina permitiendo a demanda al fu- También debe ser la primera opción cuando el trata- mador un mejor control de los síntomas de abstinen- miento farmacológico no se pueda complementar con Concluyendo, la TSN presenta las siguientes ventajas: Por último considerar que, en vista de las novedades es la opción más extensamente avalada científica- aportadas por la versión del 2008 de la guía del De- mente, es eficaz en fumadores sanos y con patologí- partamento de Salud Americano1 refrendadas por as asociadas, es eficaz con alto soporte conductual y múltiples estudios científicos parece necesario un sin él, es también la opción más segura y sin con- examen de la ficha técnica de las distintas prepara- traindicaciones y además se puede adquirir sin pres- ciones de TSN, pues su redacción actual no es acor- cripción. Puede tener el problema de que en algunos de con estas nuevas evidencias y recomendaciones.
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Sffa höstmeddelande 2003

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