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Prof. Dr. R. Kubale, Dr. B. Junk, Dr. M. Rech, L.O. Schmidt, Dr. C. Pazolt
Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin
CT-Untersuchung
Anamnesebogen vor jodhaltiger Kontrastmittel-Gabe

Name:_________________________________
Datum:_____________

Vorname:______________________________


Geb.-Datum:_____________


Liegt bei ihnen eine Nierenerkrankung vor?
Liegt eine Schilddrüsenüberfunktion vor?


Leiden Sie an Diabetes?
Nehmen Sie ein Diabetesmittel in Tablettenform ein? (Metforminhaltiges, z.B. Diabesin, Glucobon-Biomo, Glucophage)
Bei weiblichen Patienten:
Besteht z. Zt. eine Schwangerschaft?


Allergie bekannt?

Gegen welche Mittel________________________

Kontrastmittelallergie

Bei der bei Ihnen durchzuführenden Untersuchung muss, je nach Fragestel ung des überweisenden Kol egen, eventuell ein jodhaltiges Kontrastmittel in eine Vene verabreicht werden. Diese Kontrastmittel
werden von den meisten Menschen gut vertragen. Sol te bei Ihnen al erdings eine Al ergie gegen
Kontrastmittel, Medikamente oder Nahrungsmittel bekannt sein, teilen Sie uns dies
vor der Untersuchung unbedingt mit.
bitte wenden –

Auch bei nicht bekannter Al ergie kann es gelegentlich zu leichten al ergischen Reaktionen kommen.
Sol ten bei Ihnen neben einem kurzfristigen Hitze- oder Übelkeitsgefühl, zusätzlich Nies- oder Juckreiz,
Hautquaddeln, ein Beklemmungsgefühl oder Schwel ungen der Schleimhäute auftreten, kann man diese
Reaktionen durch Medikamente behandeln. Selbst auf einen – extrem selten auftretenden – Kreislauf-
schock sind wir hier in der Praxis vorbereitet.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann durch die KM-Gabe ein bleibender Nierenschaden bis zur
Dialysepflichtigkeit auftreten. Daneben kann es bei Überfunktion der Schilddrüse zu einem eventuell

lebensbedrohlichen Anstieg der Schilddrüsenhormonwerte kommen.
Wir sind aufgrund der Röntgenverordnung verpflichtet, Ihnen al e diese Nebenwirkungen zu schildern, es
muss aber gleichzeitig betont werden, dass eine Ablehnung der Kontrastmittelgabe die Aussagekraft auch
dieser Untersuchungsmethode einschränkt, so dass ein für Ihre Gesundheit gefährlicher Prozess evt. nicht
frühzeitig erkannt werden könnte. Sollten sie diesbezüglich weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte
direkt an den Arzt.
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass, wenn es aus medizinischen Gründen nötig ist, meine
Röntgen- oder CT- bzw. MR-Bilder z.B. an das Krankenhaus Pirmasens oder auch an andere
Krankenhäuser, die mich behandeln, weitergeleitet werden dürfen.
Pirmasens, den ________________
_____________________________

_____________________________

Unterschrift des Patienten

Unterschrift Arzt / Helfer
(bzw. des Erziehungsberechtigten)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(nur von Praxismitarbeiter auszufüllen!!!!)

Verwendetes Kontrastmittel

Sonstiges:

Source: http://www.radiologie-pirmasens.de/doc/Anamnesebogen-KM-CT.pdf

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Document 3: Qüestionari de valoració del coordinador/-a AVALUACIÓ FINAL DEL PAT. COORDINADOR/-A: DESENVOLUPAMENT DEL PROGRAMA: ASPECTES ORGANITZATIUS I Durant el curs 2009-2010 s’ha dut a terme en la Facultat d’Educació el Pla d’Acció L’inici del PAT 0910 s’ha realitzat amb retard respecte a les dates desitjables, per causa del canvi d’equip deganal, l’adaptació a les n

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RENAL SCAN, RENOGRAM (WITH LASIX AND/OR WITH CAPTOPRIL) THEORY: The RENAL SCAN, RENOGRAM (WITH LASIX AND/OR WITH CAPTOPRIL) is used to determine renal function and/or obstruction in diverse renal diseases.99m Tc Mertiatide is excreted by the kidneys much like Hippuran, the old Nuclear Medicine gold standard to determine renal function. CLINICAL INDICATIONS: 1) Diminished renal

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