Oms - saignement vaginal

Prise en charge des complications de
la grossesse et de l'accouchement:
Guide destiné à la sage-femme et au médecin Saignement vaginal après l'accouchement
On définit tout saignement vaginal excédant 500 ml après l’accouchement comme une hémorragie du post-partum (HPP). Cette définition pose cependant En effet, les estimations du volume de sang perdu sont notoirement en deçà de la réalité, et ne correspondent souvent qu’à la moitié de la quantité de sang effectivement perdue. Le sang est mélangé à du liquide amniotique et parfois à de l’urine. Il est répandu sur des compresses, des & serviettes et des linges, dans des seaux et sur le sol. En outre, l’importance que peut avoir la perte d’un volume de sang donné pour une femme est fonction du taux d’hémoglobine de cel e-ci. Une femme qui a un taux d’hémoglobine normal peut supporter une perte de sang qui serait fatale à une femme anémique. Une perte de sang peut avoir des conséquences dramatiques même pour
une femme qui est en bonne santé et ne souffre pas d’anémie.
Le saignement peut avoir un débit lent et durer plusieurs heures de sorte qu’il arrive qu’on ne diagnostique pas l’affection avant que la patiente L’évaluation des risques pendant la période prénatale ne permet pas de prévoir avec certitude quel es sont les femmes qui auront une HPP. Il convient de
procéder à une prise en charge active du troisième stade du travail pour
toutes les parturientes dans la mesure où cela permet de réduire
l’incidence des HPP résultant d’une atonie utérine. Il faut surveil er
attentivement toutes les accouchées récentes pour déterminer lesquel es ont
PROBLEMES
Saignement vaginal supérieur à la normale survenant pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement (hémorragie du post-partum immédiat). Saignement vaginal supérieur à la normale survenant au-delà des 24 heures qui suivent l’accouchement (hémorragie du post-partum tardif). Un saignement lent et continu ou la survenue soudaine d’un saignement
constituent une urgence. Intervenir rapidement et efficacement.
PRISE EN CHARGE GENERALE
APPELER A L’AIDE. Mobiliser d’urgence tout le personnel disponible.
Evaluer rapidement l’état général de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension artériel e, respiration, température). Si l’état de la patiente évoque un choc, commencer immédiatement le
traitement. Même si la patiente ne présente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette éventualité à l’esprit, car son état peut se détériorer rapidement. Si un choc survient, il est important de
Masser l’utérus pour expulser le sang et les cail ots. Les cail ots de sang retenus dans l’utérus inhibent les contractions utérines, qui sont par conséquent moins efficaces. Administrer 10 unités d’ocytocine en IM. Instal er une voie veineuse et commencer à perfuser. Sonder la vessie. Vérifier si le placenta a été expulsé et si oui, l’examiner pour s’assurer qu’il est complet (tableau S-7).
Examiner le col, le vagin et le périnée et rechercher d’éventuel es lésions ,
Une fois que le saignement est maîtrisé (24 h après l’arrêt du
saignement), faire un dosage de l’hémoglobine ou une mesure de l’hématocrite pour vérifier si la patiente est anémique : - si le taux d’hémoglobine est inférieur à 7 g/dl ou si
l’hématocrite est inférieur à 20% (anémie sévère) :
- donner 120 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux PLUS 400 µg d’acide folique, a prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 3 mois ; - après 3 mois, poursuivre la supplémentation à raison de 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 µg d’acide folique, à prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 - si le taux d’hémoglobine est compris entre 7 et 11 g/dl,
donner 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 µg d’acide folique, a prendre par voie orale, une fois par jour, - dans les régions d’endémie de l’ankylostomiase (prévalence
supérieure ou égale à 20%), administrer un des traitements - de l’albendazole à prendre par voie orale, à raison de 400 mg en une seule fois ; - OU du mébendazole à prendre par voie orale, à raison de 500 mg en une seule fois ou de 100 mg - OU du lévamisole à prendre par voie orale, à raison de 2,5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ; - OU du pyrantel à prendre par voie orale, à raison de 10 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ; - dans les régions de forte endémie de l’ankylostomiase
(prévalence supérieure ou égale à 50%), renouveler le traitement DIAGNOSTIC
Tableau S-7
Diagnostic du saignement vaginal après l’accouchement
Signe d'appel et autres
Symptômes et signes
Diagnostic
symptômes et signes
cliniques parfois
probable
cliniques généralement
présent
présents
• HPP du post-partum immédiata • choc
atonie utérine
• Utérus mou/non contracté
• HPP du post-partum immédiata • placenta complet
déchirures
cervicales,
vaginales ou
périnéales
rétention
immédiata
placentaire
complète
rétention
surface maternel e ou présence immédiat placentaire
partielle
contenant des vaisseaux• Fond utérin non perçu à la • utérus inversé, visible inversion utérine
• HPP du post-partum
immédiatb
• Survenue du saignement plus • saignement variable hémorragie du
post-partum
continu ou irrégulier) et tardif
• HPP du post-partum immédiata • choc rupture utérine
a Il arrive que l’hémorragie extériorisée soit faible lorsqu’un cail ot obstrue le col de l’utérus ou lorsque la patiente est al ongée sur le dos. b En cas d’inversion complète, il se peut qu’il n’y ait pas de saignement.
PRISE EN CHARGE
ATONIE UTERINE
L’atonie utérine est caractérisée par l’absence de contractions, notamment
Continuer à masser le fond utérin. Utiliser des ocytociques à administrer soit simultanément, soit les uns après les autres (tableau S-8, ci-dessous).
Tableau S-8
Utilisation des ocytociques
Ocytocine
Ergométrine/
15-méthyl
méthylergométrine
prostaglandine
d'administration dans 1 l de
et posologie
Dose d'entretien IV: 20 unités
intraveineuse, à mg (en injection lente) Dose maximale
Précautions/
administrer sous pré-éclampsie, maladie indications

Ne pas administrer de prostaglandines par voie intraveineuse. Cela
pourrait être fatal.
Anticiper un éventuel besoin de sang et transfuser selon les besoins.
Si le saignement persiste :
- examiner à nouveau le placenta pour voir s’il est complet ;
- si des débris placentaires ont apparemment été retenus
(absence d’une portion de la surface maternel e ou présence de membranes déchirées contenant des vaisseaux), extraire le tissu placentaire restant ; - évaluer la qualité de la coagulation en réalisant un test de coagulation au lit de la patiente ; si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le cail ot est mou et se désagrège facilement, cela évoque une coagulopathie. Puis, si le saignement n’a toujours pas cessé :
- procéder à une compression bimanuel e de l’utérus (figure S-4. - après avoir enfilé des gants stériles ou désinfectés, introduire une main dans le vagin et fermer le poing ; - fermer la main - placer le poing dans le cul-de-sac antérieur et exercer une pression contre la paroi antérieure de l’utérus ; - avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus ; - maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé et que l’utérus se Figure S-4
Compression bimanuelle de l’utérus
- A défaut de pouvoir exercer une compression bimanuel e de l’utérus, exercer une compression de l’aorte (figure S-5, ci- - Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l’aorte abdominale, directement à travers - le point de compression se situe juste au-dessus de l’ombilic et légèrement sur la gauche ; - pendant le post-partum immédiat, on - Avec l’autre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier si la compression est suffisante: - si le pouls est palpable pendant la
compression, c’est que la pression
exercée par le poing est insuffisante ;
- si le pouls fémoral n’est pas
palpable, la pression est suffisante.
- Maintenir la compression jusqu’à ce que le Figure S-5
Compression de l'aorte abdominale et palpation du pouls fémoral
Le tamponnement intra-utérin est inefficace et fait perdre un temps
précieux.
Si le saignement persiste malgré la compression
- procéder à une ligature de l’artère utérine et de l’artère utéro- ovarienne ;
- si après la ligature, le saignement persiste et met le pronostic
vital en danger, procéder à une hystérectomie subtotale.
DECHIRURES CERVICALES, VAGINALES OU PERINEALES
Les lésions traumatiques de la filière génitale constituent la deuxième cause la
plus fréquente des hémorragies du post-partum. Ces lésions peuvent être associées à une atonie utérine. Lorsque l’utérus est bien contracté, le saignement est généralement dû à une déchirure cervicale ou vaginale. Examiner soigneusement la patiente et procéder, le cas échéant, à la réfection des déchirures cervicales, vaginales ou périnéales.
Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation en
réalisant un test de coagulation au lit de la patiente, si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le cail ot est mou et se désagrège facilement, cela évoque une coagulopathie.
RETENTION PLACENTAIRE COMPLETE
Il arrive que la rétention du placenta ne s’accompagne pas d’un
saignement.
Essayer d'exercer une traction mesurée du cordon. Note: Eviter les tractions énergiques sur le cordon et les fortes
pressions sur le fond utérin, ce qui pourrait provoquer une Si le placenta n’a pas été expulsé, administrer 10 unités d’ocytocine en
IM, si cela n’a pas encore été fait dans le cadre de la prise en charge Ne pas administrer d’ergométrine car cela provoque des contractions
toniques de l’utérus qui pourraient retarder l’expulsion du placenta.
S'assurer que la patiente a la vessie vide. Sonder la vessie si besoin.
Si la délivrance n’a toujours pas eu lieu après 30 minutes de
stimulation à l’ocytocine et que l’utérus est contracté, essayer
d’exercer une traction mesurée sur le cordon et faire une tentative de Note : Si les tissus sont très adhérents, il peut s'agir d'un placenta
accreta. Les efforts destinés à extraire un placenta qui ne se décol e pas facilement peuvent engendrer un saignement important ou une perforation de l'utérus qui requiert généralement Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation en
utilisant un test de coagulation au lit de la patiente, si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le cail ot est mou et se désagrège facilement, cela évoque une coagulopathie.
Si la patiente présente des signes d’infection (fièvre, leucorrhées
nauséabondes), administrer les mêmes antibiotiques que pour une
RETENTION PLACENTAIRE PARTIELLE
Il arrive que la rétention de débris placentaires n’entraîne pas de
saignement.
Lorsqu’une portion du placenta – un ou plusieurs lobes – est retenue dans
l’utérus, cela empêche l’utérus de se contracter efficacement. Introduire la main à l’intérieur de l’utérus pour y rechercher des fragments de placenta. La technique employée pour la révision utérine est similaire à cel e de la délivrance artificiel e. Extraire les fragments placentaires à la main, avec une pince à faux Note : Si les tissus sont très adhérents, il peut s’agir d’un placenta
accreta. Les efforts destinés à extraire un placenta qui ne se décol e pas facilement peuvent engendrer un saignement important ou une perforation de l’utérus qui requiert généralement Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation en
utilisant un test de coagulation au lit de la patiente, si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le cail ot est mou et se désagrège facilement, cela évoque une coagulopathie.
INVERSION UTERINE
On dit que l’utérus est inversé lorsqu’il se retourne pendant la délivrance. Dans
ce cas, il faut le repositionner immédiatement. Plus le temps passe, plus l’anneau de rétraction qui entoure l’utérus inversé devient rigide et plus l’utérus Si la douleur est très forte, injecter lentement 1 mg de péthidine par kg
(sans dépasser 100 mg au total), en IM ou en IV ou administrer 0,1 mg Note : Ne pas administrer d’ocytocique tant que l’inversion n’est
Si le saignement persiste, évaluer la qualité de la coagulation en
utilisant un test de coagulation au lit de la patiente, si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le cail ot se désagrège facilement, cela évoque une coagulopathie. Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques à la patiente après avoir corrigé l’inversion utérine : - 2 g d’ampicil ine en IV, PLUS 500 mg de métronidazole en IV ; - OU 1g de céfazoline en IV, PLUS 500 mg de Si la patiente présente des signes d’infection (fièvre, leucorrhées
nauséabondes), lui administrer les mêmes antibiotiques que pour une endométrite.
En cas de nécrose présumée, procéder à une hystérectomie par voie
vaginale. Il peut être nécessaire pour cela de transférer la patiente dans
HEMORRAGIE DU POST-PARTUM TARDIF (« SECONDAIRE »)
En cas d’anémie sévère (taux d’hémoglobine inférieur à 7 g/dl ou
hématocrite inférieur à 20%), prendre les dispositions nécessaires pour une transfusion et administrer du fer et de l’acide folique par voie orale.
Si la patiente présente des signes d’infection (fièvre, leucorrhées
nauséabondes), lui administrer les mêmes antibiotiques que pour une Une hémorragie prolongée ou tardive du post-partum peut être un signe
d’endométrite.
Administrer des ocytociques (tableau S-8).
Si le col est dilaté, faire une révision utérine et extraire les gros cail ots
et les débris placentaires. La technique employée pour la révision utérine est similaire à cel e de la délivrance artificiel e.
Si le col n’est pas dilaté, évacuer l’utérus pour en retirer les débris
placentaires.
Si le saignement persiste, ce qui est rare, envisager de procéder à une
ligature de l’artère utérine ou utéro-ovarienne ou à une hystérectomie. Si possible, faire un examen histologique des éléments extraits au curetage ou d’un échantil on de tissu utérin recueil i lors de l’hystérectomie pour exclure l’hypothèse d’une tumeur trophoblastique. top of page

Source: http://www.requa.fr/documents/projets/oms-saignement-vaginal-2004-1314893074.pdf