Bij1304_def_lr.pdf

SamenOud: elke huisarts een eigen OuderenzorgTeam A. de Groot MSc, S.L.W. Spoorenberg MSc, drs. R.J. Beukema, drs. R. Mustafa en dr. K. Wynia 1specialist ouderengeneeskunde en hoofd medische en paramedische dienst Zorggroep Meander, Veendam 2projectleider SamenOud en promovendus, afdeling Gezondheidswetenschappen, UMC Groningen en RijksuniversiteitGroningen, Groningen 5onderzoeker Integrated Care, afdeling Gezondheidswetenschappen en afdeling Neurologie, UMC Groningen,Rijksuniversiteit Groningen, Groningen SamenOud (www.samenoud.nl) is een nieuw zorgmodel voor ouderen, dat isontwikkeld en gerealiseerd in opdracht van het Nationaal Programma Oude-renzorg (NPO). Doel van SamenOud is het in stand houden of bevorderen vanhet welbevinden en de zelfredzaamheid van ouderen. SamenOud betekent voorde hulpverleners ‘anders denken en anders doen’; preventief en proactiefwerken en organiseren van samenhangende zorg en begeleiding.
In SamenOud biedt een Ouderenzorg Team (OT) onder leiding van een huisartszorg en begeleiding aan alle ouderen van 75 jaar of ouder die behoren tot depraktijk van deze huisarts. Het OT bestaat verder uit een wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, een ouderenadviseur en een specialist ouderengenees-kunde (SOG). Met behulp van jaarlijkse screening en triage wordt elke oudereingedeeld in e ´n van de drie ‘risicoprofielen’: ‘Complexe zorgbehoeften’ (20% van de ouderen), ‘Kwetsbaar’ (16%) en ‘Robuust’ (64%). Ouderen in de eerstetwee profielen ontvangen individuele begeleiding van de wijkverpleegkundige ofouderenadviseur. Aan ‘Robuuste’ ouderen worden preventieve groepsinterven-ties aangeboden.
Aan de hand van twee casussen in het profiel ‘Complexe zorgbehoeften’ wordt A. de Groot MSc, S.L.W. Spoorenberg MSc, drs. R.J. Beukema, drs. R. Mustafa en dr. K. Wynia geı¨llustreerd dat de huisarts in het nieuwe zorgmodel SamenOud beter de regiekan voeren over de ouderen in de eigen praktijk, dat het welbevinden vanouderen toeneemt en zij langer zelfredzaam thuis kunnen blijven wonen. Uitde business case blijkt dat deze werkwijze kosteneffectief is.
elke oudere ingedeeld in e´e´n van de drie‘risicoprofielen’, afhankelijk van hun indivi- zorgmodel voor ouderen dat is ontwikkeld en ‘Complexe zorgbehoeften’ (20% van de oude- gerealiseerd in opdracht van het Nationaal ren), ‘Kwetsbaar’ (16%) en ‘Robuust’ (64% van de ouderen). Ouderen in de eerste twee pro- daagde de regionale netwerken uit een nieuw fielen ontvangen individuele begeleiding van de casemanagers. Aan ‘Robuuste’ ouderen worden preventieve groepsinterventies aan- structuren en financieringsstromen. Voor- geboden, bijvoorbeeld ‘SamenOud-dagen’.
waarde was dat ‘de samenhang, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg’ moesten verbe- SamenOud geı¨llustreerd. Beide casussen gaan over ouderen in het profiel ‘Complexe zorg- uitgangspunt en is gebaseerd op twee effec-tief gebleken zorgmodellen. Het Chronic CareModel1,2 verbindt maatschappelijke organisa- biedt handvatten om samenhangende, vraag- gerichte, proactieve en preventieve zorg en in een serviceflat. Zij is bij de huisarts begeleiding op een effectieve en efficie¨nte manier te organiseren. Het Population Health ladegeneratie van het linkeroog, vasculaire screening en triage, zodat het individuele operatie, diabetes mellitus type 2 en nier- risico op gezondheidsproblemen kan worden geschat. Doel van SamenOud is het in stand Als medicatie gebruikt zij: isosorbidemo- en de zelfredzaamheid van ouderen. Centraal bij het ontwikkelen van SamenOud stond de vraag: wat zijn gevolgen van het ouder wor- den? Die vraag had, naast de gezondheid van dioloog, internist, oogarts en reumatoloog.
ning blijkt dat ze past in het profiel ‘Com- zorg en begeleiding aan ouderen. Dit team plexe zorgbehoeften’. De wijkverpleegkun- staat onder leiding van een huisarts en biedt dige zal mevrouw begeleiden in de rol van preventieve en proactieve zorg en begeleiding aan alle ouderen van 75 jaar of ouder die behoren tot de praktijk van deze huisarts.
Het OT bestaat verder uit een wijkverpleeg- kundige/praktijkondersteuner en een oude- renadviseur (beiden in de rol van casemana- hart- en bloeddrukfuncties zijn niet opti- ger) en een specialist ouderengeneeskunde maal, er is sprake van duizeligheid en alge- zetten zorgintensiteit per oudere bepaald.
naar het ziekenhuis. Ze wil er weleens op Met behulp van jaarlijkse screening (vragen- uit en heeft behoefte aan een vrijwilliger lijst ingevuld door de oudere) en triage wordt SamenOud: elke huisarts een eigen Ouderenzorg Team met de pijnklachten heeft de huisarts haar gegevens achter, zodat zij goed te bereiken is en spreekt af dat zij twee weken later en verwijst door naar de revalidatiearts.
klachten. Ondertussen wordt zij in verband allerlei vage klachten die hij niet goed kan naar de kno-arts. Deze kan niks vinden en verwijst door naar de kaakchirurg in ver- speekselsteen. Intussen is ze voor controle ken, zoals de vele bezoeken aan specialis- ten, de duizeligheidsklachten, de pijnklach- mg. Verder verwijst hij door naar de inter- renadviseur over het regelen van een vrij- nist-nefroloog vanwege de geleidelijk ver- slechterende nierfunctie. Hij adviseert haarte stoppen met diclofenac. Zij meldt zich echter tussentijds weer bij de cardioloog, In het volgende teamoverleg rapporteert de omdat de medicatieverandering niet bevalt.
Zij heeft last van pijnlijk perifeer oedeem.
zaakt door diclofenacgebruik. Ze adviseert gebruikt, zij zegt op advies van de reumato- de huisarts de diclofenac te staken en de beperkte werkzaamheid van een lage dosisbij afgenomen nierfunctie. De pijnklachten zijn het gevolg van uitgebreide artrose.
Geadviseerd wordt te starten met fentanyl 12 in combinatie met een zakje Movicolon.
deze casus ontbreekt. Het aantal specialis- schillende specialisten geven tegenstrijdige ten. De duizeligheid en vermoeidheid kun- om het aantal specialistische consulten te tact met de orthopeed, de revalidatiearts, schrijven. De diclofenac wordt niet gestopt op dringend verzoek van mevrouw zelf.
ten. Het contact met de internist zou ookkunnen worden afgesloten, maar dat is schillende medisch specialisten. In verband A. de Groot MSc, S.L.W. Spoorenberg MSc, drs. R.J. Beukema, drs. R. Mustafa en dr. K. Wynia zienlijk alcoholprobleem ‘om het hinder- naar de beste oplossing. Hierdoor wordt er lijke oorsuizen te vergeten’, stemmingswis- ‘Geef mij maar een spuitje’, verminderde huisarts spreekt zijn verbazing uit dat zij hem in die tijd niet meer heeft geconsul- huis, beperkte visus, beperkte mobiliteit en instabiliteit bij het lopen en beperktezelfredzaamheid. Hij kan niet meer traplo- pen en slaapt in de woonkamer. De sociale Nu, ongeveer een jaar na het eerste huis- kring is klein: er is sporadisch contact met de buren, er zijn geen kennissen of vrien- tevreden over de ontvangen begeleiding.
hem zo veel als mogelijk. Het echtpaar is bang dat ze in de nabije toekomst naar een zo vaak naar het ziekenhuis. Een vrijwilliger punten voor in het zorgleefplan afgespro- gegevens achter, zodat zij goed te bereiken is, en spreekt af dat zij twee weken later weer op bezoek komt. Dan zal een zorg-leefplan verder worden uitgewerkt.
Beschouwing van de huisarts‘Zonder SamenOud was het patroon van tijk niet doorbroken. Daarbij zou mevrouw wellicht toch zijn doorverwezen voor klach- ten, wat nu niet het geval is. Door Samen- Oud is het zorggebruik richting huisarts en gewicht en bloeddruk te monitoren eneen oogmeting bij de opticien te latenuitvoeren.
met zijn echtgenote. Hij is bij de huisarts gebruikt hij betahistine 16 mg, nifedipine gedreigd en geprobeerd weg te lopen. Zijn vrouw is erg bang en de familie wil graag met de huisarts is goed. Uit de screening blijkt dat hij past in het profiel ‘Complexe contact op met verschillende instanties.
zorgbehoeften’. De praktijkondersteuner Uiteindelijk wordt meneer opgenomen opde gesloten afdeling van een centrum voor SamenOud: elke huisarts een eigen Ouderenzorg Team ouderenpsychiatrie in verband met zijn suı¨- het medicatiegebruik besproken. In overleg met de SOG besluit de huisarts om Cisor-dinol1 (gestart tijdens opname) te minde- ren en de thiamine te stoppen. Daarna zal blijkt dat meneer veel levendiger is.
aantal zaken zal oppakken. De praktijkver-pleegkundige zal een enkel-armindex (EAI) uitvoeren om perifeer arterieel vaatlijden Nu, ongeveer een jaar na het eerste huis- zeer tevreden met de huidige situatie. De echtgenote. Zij gaat elke dag bij haar man op bezoek. Hij wandelt veel buiten en wil van oorsuizen. Hij heeft meer eetlust en is is praktisch verdwenen. Met plezier gaat hij ken af te komen. Hij knapt goed op en mag twee dagen in de week naar de dagopvang.
naar huis zodra er dagopvang geregeld is.
De casemanager vraagt de SPV’er de indi- samen weer goed redden. Meneer hoortnu in het profiel ‘Robuust’ thuis: de bege- worden. Als er iets is, nemen ze contact op met alcohol drinken en heeft geen duize-ligheidsklachten of valneigingen meer. Zijn ‘Ik ben erg blij met het Ouderenzorg Team.
voorheen. Uit de EAI blijkt dat het rechter- nomen zou zijn in het verzorgings- of ver- mogelijk te lopen. Een paar maanden later pleeghuis. Zo ernstig was de situatie en ik wordt er nog een EAI uitgevoerd: de uitslag had daar niet voldoende zicht op. Doordat blijft meneer stimuleren zo veel mogelijk te blijven lopen. Verder worden in de eerste maanden na thuiskomt – op verzoek en in had. Na de escalatie was het voor de fami- lie direct duidelijk wie ze konden bellen: de nieuwe bril – hij kan weer goed lezen en tv-kijken – dagopvang voor twee dagen in niet vergeten wordt en regelmatige bloed- bleef ik als huisarts goed op de hoogte van de situatie. Zo konden we in het team-overleg zijn thuiskomst goed voorbereiden.
zicht op de situatie waardoor ik – samen meneer aan dat hij ’s ochtends erg slaperig met het team – adequaat kon handelen.’ is en ’s nachts soms last heeft van urine-incontinentie. In het teamoverleg wordt A. de Groot MSc, S.L.W. Spoorenberg MSc, drs. R.J. Beukema, drs. R. Mustafa en dr. K. Wynia ‘zorg op maat’ te organiseren en ervaren zijde positieve effecten voor patie¨nten. Vanuit Beide casussen illustreren de betekenis van het perspectief van zorggebruik en kosten zal duidelijk zijn dat in beide casussen de kosten Ouderenzorg Team in de huisartsenpraktijk.
niet opwegen tegen de besparingen door het De casussen beschrijven twee ouderen in het voorkomen (of uitstellen) van opname in een profiel ‘Complexe zorgbehoeften’. Door de verzorgings- of verpleeghuis (echtpaar C) en begeleiding van het team ontstond in beide minder medische consumptie (mevrouw Z).
gevallen een stabiele situatie, waarin de zelf- Daarmee bevestigen beide casussen de busi- ness case van SamenOud, die bij voorzichtige oudere (en mantelzorger) hersteld waren.
Mevrouw Z neemt weer deel aan sociale acti- In beide casussen komt de rol van de oude- viteiten in haar omgeving. Ze zit nu in een renadviseur nauwelijks aan bod. Dit is inhe- positievere situatie dan tijdens de vele artsen- rent aan de keuze voor twee casussen uit het contacten, waarin ze steeds aandacht moest profiel ‘Complexe zorgbehoeften’. In het pro- vragen voor haar moeilijk te verklaren klach- fiel ‘Kwetsbaar’ speelt de ouderenadviseur een prominente rol bij het behouden van – een vaak wankel – evenwicht van kwetsbare zijn naasten geworden. Begeleiding door de ouderen. Dit wordt gerealiseerd door het or- casemanager is niet meer nodig, terwijl eer- ganiseren van begeleiding in en om huis, het der een opname in een verzorgings- of ver- ondersteunen van de eigen regie, het verster- ken van het sociale netwerk en het ondersteu- nen van de mantelzorger. Voor de ‘Robuuste’ ‘anders denken en anders doen’; uitgaan van ouderen organiseert het team preventieve ac- de behoeften van de oudere. Dat illustreren tiviteiten – bijvoorbeeld SamenOud-dagen en nieuwsbrieven – met de focus op ‘blijven be- toont de proactieve en samenhangende bena- wegen’, ‘gezond eten’ en ‘onderhouden van deringswijze van de SOG ten opzichte van de gebruikelijke probleemgestuurde en reactievewerkwijze van de huisarts. Terwijl de huis-arts mevrouw Z normaal gesproken doorver- wijst naar een medisch specialist op basis vanhaar klacht, neemt de SOG de regie op zich en sluit contacten met specialisten af, vermin- In deze klinische les hebt u kennis kunnen dert medicatie en cree¨ert voorwaarden voor maatschappelijk functioneren. De casus van Teams ‘anders denken en anders doen’, waar- meneer C laat zien dat door snel ingrijpen door de huisarts beter de regie kan voeren over de ouderen in de eigen praktijk, het wel- (complexe) situatie bekend is bij het Ouderen- bevinden van ouderen toeneemt en zij langer zorg Team. Er kon snel en adequaat ingegre- zelfredzaam thuis kunnen blijven wonen.
pen worden toen de situatie escaleerde. Door Deze werkwijze blijkt bovendien een positief effect te hebben op de arbeidstevredenheid team de situatie verder stabiliseren en de van de teamleden en blijkt volgens de busi- individuele begeleiding bee¨indigen.
zicht op de situatie van de ouderen in zijn praktijk. Met het Ouderenzorg Team is dehuisarts beter in staat een passend antwoord en Gelske Berger: beiden wijkverpleegkundi- ‘zijn ouderen’. Voor de oudere betekent Sa- menOud aandacht voor de eigen situatie, wat Reiny Bos en Janine Smit: beiden ouderen- ‘een veilig gevoel’ geeft. Voor alle teamleden geldt dat de arbeidstevredenheid door dewerkwijze van SamenOud toegenomen is:door SamenOud zijn zij in de gelegenheid SamenOud: elke huisarts een eigen Ouderenzorg Team review. In: Nolte E, McKee M, editors. Caring forpeople with chronic conditions. A health system 1 Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, perspective. 1st ed. Maidenhead: Open University Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff(Millwood) 2001;20(6):64-78.
2 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Im- proving primary care for patients with chronic - www.samenoud.nl/videos/samen-oud-in-10- 3 Nolte E, McKee M. Integration and chronic care: a

Source: http://www.samenoud.nl/onderwijs-en-onderzoek/PDFartikelSamenOudelkehuisartseeneigenOuderenzorgTeamBijblijven20134.pdf