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Incidencia de efectos extrapiramidales en pacientes con esquizofrenia tratados con haloperidol solo o asociado a biperideno

INCIDENCIA DE EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES
EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA TRATADOS CON
HALOPERIDOL SOLO O ASOCIADO A BIPERIDENO
San Miguel Zamora, M.a T., Farmacéutico Jefe de Sección; Vila Clérigues, M. N., Farmacéutico Adjunto;
Díaz Carrasco, M. S., Farmacéutico Adjunto; Azorín Sánchez, M. D., Farmacéutico Adjunto;
Fernández Gómez, V., Farmacéutico Residente III; Robles García, S., Farmacéutico Residente III.
Servicio de Farmacia. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Palabras clave:
den, in patients suffering from recent schizo- Haloperidol. Biperideno. Efectos extrapiramida- les. Efectos secundarios. Esquizofrenia.
These adverse effects appeared in two groups ofpatients treated with haloperidol alone o with Resumen:
concomitant use of biperiden, included in a dou- El objetivo del presente trabajo ha sido valorar la ble blind placebo controlled study. There were incidencia de los efectos extrapiramidales produ- more appearance (p< 0.02) and higher severity cidos por haloperidol a dosis moderadas, con o ( p < 0.01) of extrapyramidal side effects among sin administración conjunta de biperideno, en pa- patients without biperiden. Our results seem indi- cientes diagnosticados de esquizofrenia de debut cate that biperiden may prevent haloperidol rela- durante los catorce días iniciales de la terapia.
ted dystonias. A higher incidence (p < 0.001) and Se compararon de forma retrospectiva los efec- severity (p< 0.01) of dystonias were also asso- tos adversos aparecidos en dos grupos de pa- cientes tratados con haloperidol solo o asociadoa biperideno, incluidos en un ensayo clínico abier- to, doble ciego, con placebo. Se observó mayortendencia a la aparición de efectos extrapirami-dales en el grupo sin biperideno (p<0,02), así co-mo mayor gravedad de estos efectos (p< 0 , 01 ) .
Los resultados parecen indicar que el biperidenopreviene eficazmente las distonías secundarias INTRODUCCION
al tratamiento con haloperidol.
La tendencia a la aparición de efectos adversos El haloperidol es una butirofenona sintetizada por que requirieron tratamiento fue mayor en pacien- Janssen e introducida en terapéutica desde 1958. Se uti- tes menores de treinta años (p < 0,001), así como liza principalmente en el control de las manifestaciones la incidencia de distonías graves (p<0,01). psicóticas de la esquizofrenia. También se utiliza en elsíndrome orgánico cerebral, fase maníaca del desorden Key words:
bipolar, psicosis atípica, síndrome de Guilles de la Tou- Haloperidol. Biperiden. Extrapyramidal side ef- Las reacciones adversas más frecuentemente asocia- Summary:
das con la terapia antipsicótica son los efectos extrapi- The aim of this study was to determine the inci- ramidales, pudiendo aparecer en más del 60 por 100 de dence and severity of extrapyramidal side ef- los pacientes (1, 2, 3), e incluyen: distonías (2-63 por fects caused by treatment with moderate dose 100) (3), acatisias (10-20 por 100) (4) y efectos parkin- of haloperidol, alone o in association to biperi- sonianos (temblor, rigidez y bradikinesia). Estos efec-tos están relacionados con el bloqueo de los receptoresd o p a m i n é rgicos centrales involucrados en funcionesmotoras. También se han descrito disminución de la Correspondencia: M .a Teresa San Miguel Zamora. Servicio presión sanguínea, frecuencia del pulso y la temperatu- de Farmacia. Hospital Virgen de la Arrixaca. Carretera Ma- ra, así como diskinesia tardía que aparece generalmente drid-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar (Murcia).
en pacientes mayores, en tratamientos durante períodos prolongados y con dosis altas del fármaco (5).
Tabla 1. Diagnósticos
Tabla 2. Edad y sexo de los pacientes
Diagnóstico
Número de casos
(sin biperideno)
(con biperideno)
< 30 años
> 30 años
< 30 años
> 30 años
ciado o no a clorazepato parenteral, en función de lagravedad, para controlar la fase aguda. Si el pacientepertenecía al grupo 1 se les asociaba a continuación bi-perideno a las dosis de 2 mg/ocho horas. Los períodos Los anticolinérgicos se utilizan como correctores de de agitación fueron controlados con levomepromazina.
la sintomatología extrapiramidal, fundamentalmente Los pacientes no podían recibir benzodiazepinas du- distonías y algunos de los efectos parkinsonianos (6, 7).
rante el estudio a no ser que presentasen acatisia, sien- Las acatisias al contrario parecen no mejorar con su ad- do el lorazepam la benzodiazepina seleccionada. En ministración, siendo las benzodiazepinas los fármacos caso de enfermos maníacos podían recibir a partir del de elección en esta indicación (8). Sin embargo, existe quinto día carbonato de litio como tratamiento en la fa- controversia sobre la utilización sistemática de anticoli- n é rgicos en tratamientos con neurolépticos. Diversos Los efectos extrapiramidales se valoraron por la uni- estudios atribuyen a los anticolinérgicos un efecto so- dad de psiquiatría con la escala UKU (10) al ingreso, bre los síntomas positivos y negativos de la esquizofre- nia (8). Sus efectos adversos más frecuentes son los de- rivados de su mecanismo de acción: sequedad de boca,trastornos de la acomodación visual, cansancio, vértigo y aumento de la función cardíaca, así como efectos eu- forizantes, alucinaciones, desorientación y abuso en la — Fechas de ingreso y alta hospitalaria.
— Tratamiento recibido al ingreso y modificación o En este estudio hemos pretendido valorar los efectos no del mismo durante la estancia hospitalaria.
adversos que aparecen durante los catorce días iniciales — Suspensión del tratamiento y causas.
de la administración de haloperidol a dosis moderadas — Efectos adversos recogidos tanto por los médicos con o sin administración conjunta de biperideno en un en la escala UKU como los reflejados en la historia clí- grupo de pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
nica del paciente; tratamiento y evolución de los efec-tos adversos hasta la resolución o no de los mismos.
— Medicación al alta hospitalaria.
Los pacientes asignados en cada grupo se estudiaron El estudio se realizó de manera retrospectiva, revi- en cuanto a sexo, edad e incidencia de efectos adversos.
sando las historias de los pacientes incluidos en un en- A los datos se les aplicó el contraste de independen- sayo clínico abierto, doble-ciego, con placebo realizado cia de hipótesis con el test de la χ2 de Pearson.
por el servicio de psiquiatría del hospital. Se incluyeronpacientes diagnosticados de esquizofrenia de debut, sintratamiento previo y sin patologías asociadas que per- RESULTADOS
manecieron ingresados por un período igual o mayor acatorce días. A los pacientes se les había asignado de Se revisaron las historias de 48 pacientes, 28 hom- manera aleatoria a uno de los siguientes tratamientos: bres y 20 mujeres con edades comprendidas entre quin-ce y cincuenta y seis años (x Haloperidol a dosis de 5 mg/ocho horas oral, las patologías recogidas en la Tabla 1. La Tabla 2 muestra las características de edad y sexo Haloperidol a la misma dosis más biperideno de los pacientes incluidos en los dos grupos del estudio.
Algunos pacientes en ambos grupos recibieron dosis En ambos grupos de pacientes la dosis de haloperi- mayores a los 15 mg iniciales, sin sobrepasar los 20 mg.
dol podía modificarse, disminuyéndose o incrementán- Ningún paciente recibió carbonato de litio durante el pe- dose hasta 30 mg/día, al igual que la dosis de biperide- no (hasta 8 mg/día) en función de la respuesta del pa- El número total de efectos adversos neurológicos y los que requirieron tratamiento están reflejados en las Los pacientes que presentaron distonías durante el Tablas 3 y 4, respectivamente, en función del sexo de tratamiento se trataron con biperideno parenteral aso- Tabla 3. Efectos adversos neurológicos
Tabla 4. Efectos adversos neurológicos que requirieron
tratamiento
(sin biperideno)
(con biperideno)
(sin biperideno)
(con biperideno)
Por grupos de edad se observa que los pacientes me- nores de treinta años presentan una mayor tendencia ala aparición de efectos adversos neurológicos que re-quieren tratamiento (χ2 = 14,40, p < 0,001), así comouna mayor incidencia de distonías graves (χ2 = 9,07, El grupo inicial sin biperideno estaba constituido por 30 pacientes, 27 de los cuales presentaron efectos ad-versos neurológicos (90 por 100). Requirieron trata-miento 22 pacientes (81,5 por 100), 18 por distonías, DISCUSION
dos por acatisias y dos por distonías más acatisias. Aexcepción de un paciente que requirió la retirada del En la mayoría de estudios realizados con distintos tratamiento por los efectos adversos, el resto respondie- antipsicóticos se refieren las dosis a clorpromazina uti- ron a la terapia instaurada. A un paciente se le retiró el lizando la fórmula de corrección de Hollister (11), con objeto de facilitar la comparación de resultados. Las Las 20 distonías que requirieron tratamiento apare- dosis iniciales de haloperidol utilizadas en nuestro estu- cieron los primeros cuatro días de instaurada la pauta dio equivalen a 600 mg de clorpromazina, consideradas con haloperidol y las cuatro acatisias entre el noveno y Dada la dosificación administrada del neuroléptico la En relación a la edad de los pacientes, 19 de los 22 detección de efectos adversos extrapiramidales en 38 que requirieron tratamiento por sus efectos adversos, de los 48 pacientes estudiados (79,2 por 100) parece eran menores de treinta años, habiendo presentado 17 elevada en comparación a estudios similares; si bien los estudios se han realizado con diferentes antipsicóticos y Tres pacientes presentaron hipotensión que requirió a dosis distintas, durante períodos de estudio variables, tratamiento; todos llevaban levomepromazina en el mo- así como con distintas metodologías y escalas para la mento de la aparición del efecto adverso, que se resol- recogida de efectos adversos (10, 12), lo que dificulta vió tras la suspensión del fármaco y administración de la comparación de resultados (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). En ello puede influir que nuestro estudio se ha Al alta, únicamente ocho pacientes continuaban con realizado en pacientes jóvenes, ya que 31 de ellos eran haloperidol como único tratamiento antipsicótico, 20 menores de treinta años, y durante el inicio de la tera- llevaban haloperidol asociado a biperideno y los dos pia, donde la incidencia de efectos extrapiramidales es restantes trifluoperacina asociada a biperideno y sulpi- La incidencia de efectos extrapiramidales se relacio- El grupo con biperideno inicial estaba constituido na, según la mayoría de estudios, con la dosis de neuro- por 18 pacientes, de los cuales 11 (64,1 por 100) pre- léptico administrada, siendo mayor para dosis altas sentaron efectos adversos neurológicos. Requirieron (mayores a 1.000 mg/día de clorpromazina) (2, 3, 4, 5, tratamiento tres pacientes (27,3 por 100), dos por aca- 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). En tisias y uno por distonía. Las tres reacciones descritas pacientes tratados con haloperidol otros autores (3, 21) se resolvieron tras la administración de la terapia indi- encuentran mayor incidencia de distonías que en pa- cientes que reciben otros neurolépticos, incidencia que Otros tres pacientes presentaron hipotensión, que se se relaciona también con la dosis administrada. En resolvió con la administración de dihidroergotamina y cuanto a la frecuencia de aparición de distonías en fun- retirada de la levomepromazina que llevaban todos ción de la patología, los resultados son contradictorios ellos. A tres pacientes se les suspendió el tratamiento (3, 22). Las acatisias parecen menos relacionadas con la Tras aplicar el contraste de independencia de hipóte- La diferencia encontrada en la aparición de efectos sis con el test de la χ2 de Pearson se observa una ten- extrapiramidales entre el grupo de pacientes que recibió dencia mayor tanto a la aparición de efectos adversos haloperidol solo frente al grupo que recibió haloperidol neurológicos (χ2 = 5,69, p < 0,02), como a la gravedad más biperideno, así como el mayor número de distonías de los mismos (χ2 = 10,20, p < 0,01) en el grupo inicial que requirieron tratamiento en el primer grupo (ambas con significación estadística), parece indicar que este efecto adverso es prevenido eficazmente por el anticoli- with manic symptoms. Can J Psychiatry 1993; 38 nérgico (14, 17). Múltiples trabajos apoyan dicha aso- ciación (14, 16, 17, 19), si bien otros no la justifican de Lavin M R y Rifkin A: Prophylactic antiparkinson forma sistemática (13, 15, 18, 24), sugiriéndose diver- drug use: Initial prophylaxis and prevention of ex - sas alternativas: inicio con dosis más bajas de neurolép- trapyramidal side effects. J Clin Pharmacol 1991; 31: ticos, empleo de otros fármacos o cambio de neurolép- tico, si bien por las características del estudio (aproba- Boodhood J A: Anticholinergic antiparkinsonian do por el Comité Etico de Investigación Clínica y la drugs in psichiatry. Br J Hos Med 1991; 46: 167-9.
Dirección General de Farmacia) no permitía dichas al- Grutzmancher S, Carrero C, Estaire J, González O y ternativas. Además nuestro estudio sólo incide en los Vacas J L: Abuso de biperideno por la poblaciónpsiquiátrica. Farm Hosp 1994; 18: 273-5.
efectos neurológicos detectados sin considerar el efecto Lingjaerde O, Ahlfors U G, Bech P, Dencker S J y del biperideno sobre los síntomas positivos y negativos Elgen K: The UKU side effects rating scale. A c t a Psych Scand 1987; 76 (suppl. 334): 1-100.
Nuestro estudio, al igual que otros (3, 15, 17), mues- Hollister L E: Clinical pharmacology of psychotera - tra una asociación estadísticamente significativa tanto peutic drugs. Churchill Livingstone. New York, 1978.
en la aparición de efectos extrapiramidales en conjunto Lejoyeux M, Gorwood P, Stalla-Bourdillon A y como en la aparición de distonías que requirieron trata- Adés J: Traduction et utilisation de l’échelle de miento en los pacientes menores de treinta años.
Simpson et Angus de symptômes extra-pyramidaux. Todas las distonías aparecieron entre el primer y cuarto día del comienzo de la terapia al igual que en la Swett C, Cole J O, Shapiro S y Slone D: Extrapyra - mayoría de estudios (8, 16, 17, 19). Las acatisias apare- midal side effects in clorpromazine recipients. Emer - cieron entre el noveno y decimocuarto día.
gence acording to benztropine prophylaxis. A r c h En nuestro estudio no se ha podido constatar una ma- yor incidencia de efectos extrapiramidales en varones Stern T A y Anderson W H: Benztropine prophylaxis que se describe en algunos estudios (16). Son muchos of dystonic reactions. Psychopharmacology 1979; los trabajos que no han conseguido establecer esa aso- Moleman P, Schmitz P J M y Cadee G A: Extrapyra - midal side effets and oral haloperidol: An analysis ofexplanatory patient and treatment characteristics. J — La incidencia de efectos adversos extrapiramida- les con dosis moderadas de haloperidol ha sido del 79,2 Keepers G A, Clappison V J y Casey D E: Initial an - ticholinergic prophylaxis for neuroleptic induced ex - — El biperideno parece prevenir eficazmente tanto el trapyramidal syndromes. Arch Gen Psychiatry 1983; número de efectos extrapiramidales como las distonías inducidas por haloperidol que requieren tratamiento.
Boyer W F, Bakalar N H y Lake C R: A n t i c h o l i n e r g i c — Los pacientes menores de treinta años presenta- prophylaxis of acute haloperidol induced acute dysto - ron mayor incidencia tanto de efectos extrapiramidales nic reactions. J Clin Psychopharmacol 1987; 7: 164-6.
como de distonías que requirieron tratamiento.
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