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Comparación entre Fludarabina y Clorambucil como Tratamiento Primario de la Leucemia Linfocítica Crónica Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR y colaboradores.
Long Island Jewish Medical Center, Nueva York, EE.UU.
[Fludarabine Compared with Chlorambucil as Primary Therapy for Chronic Lymphocytic Leukemia] The New England Journal of Medicine 343:1750-1757, Ref.: 1750, Decembrer 14, 2000.
Utilizada como tratamiento inicial en la leucemia linfocítica crónica, la fludarabina permite obtener un mayor índice de respuestas, remisiones más prolongadas y un intervalo más extenso de sobrevida sin progresión de la superior a 100 000/mm3, niveles de hemoglobina por encima Durante 40 años, el clorambucil ha sido el tratamiento de 11 g/dl (sin transfusión) y recuento absoluto de linfocitos estándar para la leucemia linfocítica crónica (LLC). No inferior a 4 000/mm3; médula ósea con celularidad normal, obstante, se han señalado resultados satisfactorios con con menos de 30% de linfocitos y sin nódulos linfoides.
fludarabina, un análogo nucleósido, en pacientes que no Se consideró remisión parcial a la reducción cercana al habían respondido al clorambucil. Posteriormente se 50% en el tamaño de los ganglios linfáticos, el bazo o el realizaron investigaciones no controladas sobre la eficacia de hígado con respecto a sus dimensiones iniciales; disminución la fludarabina como tratamiento inicial de la LLC. Los de 50%, como mínimo, en el número de linfocitos en sangre autores presentan los resultados de una comparación periférica en comparación con el valor registrado antes del prospectiva de fluradabina y clorambucil en pacientes con tratamiento; recuento absoluto de neutrófilos mayor de 1 500/mm3 o un aumento mínimo de 50% por encima del valor inicial; niveles de hemoglobina mayores de 11 g/dl o un incremento mínimo de 50% con respecto a su valor inicial.
El diagnóstico de LLC se basó en los criterios recomenda- La enfermedad fue clasificada como progresiva ante un dos en 1988 por el grupo de trabajo auspiciado por el aumento de 50% o más en el tamaño de los ganglios Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. Todos los pacientes linfáticos, el bazo o el hígado, en comparación con sus de las categorías de alto riesgo eran elegibles. También dimensiones iniciales; detección de estas anomalías cuando aquéllos de riesgo intermedio que presentaban alguna de las no habían sido identificadas con anterioridad en el examen siguientes manifestaciones: cualquier síntoma relacionado físico; y aumento de 50% o más en el número de linfocitos con la enfermedad, como pérdida de peso, fatiga extrema, sudoración nocturna o fiebre sin foco de infección; hepatoesplenomegalia progresiva, linfadenopatías generali- zadas o ambas; más de 50% de aumento del número de Se asignaron 195 pacientes al tratamiento con linfocitos en sangre periférica en un lapso de 2 meses o fludarabina, 200 recibieron clorambucil, y 149 la combina- duplicación prevista de estas células en menos de 12 meses.
Fueron excluidos todos los pacientes que hubieran recibido Las características clínicas y categorías de riesgo se algún tratamiento citotóxico con anterioridad.
Los participantes fueron asignados al azar a uno de tres Los índices de remisión completa y de remisión completa y grupos de tratamiento: 1) fludarabina (25 mg/m2, por vía EV parcial fueron significativamente más elevados en ambos durante 10 a 30 minutos, entre los días 1 y 5 cada 28 días); grupos de pacientes que recibieron fludarabina en compara- 2) clorambucil (40 mg/m2 por vía oral, una vez cada 28 días; ción con los tratados con clorambucil. No se observaron 3) fludarabina (20 mg/m2 por vía EV en los días 1 a 28) más ventajas comparativas en los índices de respuesta con el clorambucil (20 mg/m2 por vía oral cada 28 días). Los tratamiento combinado respecto de la monoterapia con tratamientos fueron repetidos a intervalos mensuales hasta fludarabina. La duración de la respuesta también fue un máximo de 12 ciclos. Se interrumpieron antes en considerablemente mayor en los 107 pacientes que lograron pacientes con progresión de la enfermedad, con remisión una remisión completa o parcial con fludarabina sola en completa o con una respuesta en meseta durante 2 meses.
comparación con los 67 que respondieron al clorambucil. La Los pacientes de los grupos de fludarabina o clorambucil mediana de tiempo de progresión de la enfermedad fue que no lograban una remisión parcial, o presentaban sustancialmente mayor en los pacientes tratados con evidencias de progresión de la enfermedad, podían ser fludarabina (20 meses) que en los que recibieron clorambucil tratados con la droga de comparación; al igual que aquéllos que presentaban una recaída antes de los 6 meses de No se observaron diferencias significativas en los índices finalizado el tratamiento con fludarabina o clorambucil.
de sobrevida de los tres grupos ni entre el grupo de Se definió como respuesta completa a la ausencia de clorambucil y el de monoterapia con fludarabina. El síntomas sistémicos y de linfadenopatías, esplenomegalia y tratamiento con fludarabina produjo índices considerable- hepatomegalia en el examen físico; un recuento absoluto de mente más elevados de remisión completa y de remisión neutrófilos de al menos 1 500/mm3, recuento de plaquetas completa o parcial. Esta droga fue superior al clorambucil en la prolongación del tiempo transcurrido hasta la progresión intermedio (estadios I o II) o elevado (estadios III o IV). No de la enfermedad. Setenta y nueve pacientes debieron obstante, señalan los autores, a partir de estos resultados no cambiar el clorambucil por fludarabina, con remisión es posible confirmar si la fludarabina es el agente de completa o parcial en el 46% de ellos. Por el contrario, entre elección para el manejo inicial de la LLC de riesgo interme- los 29 pacientes que cambiaron fludarabina por clorambucil Aunque la toxicidad de este agente combinado con clorambucil en muchos casos forzó la interrupción del La mayoría de los efectos secundarios fueron leves o tratamiento, los regímenes de monoterapia tuvieron un nivel moderados. Sólo se registró una muerte relacionada con el de toxicidad aceptable. Sin embargo, la incidencia de tratamiento; la de un paciente que presentó complicaciones neutropenia e infecciones graves fue significativamente cardíacas y pulmonares luego del tratamiento con fludarabina. Otras complicaciones graves y potencialmente La administración intravenosa de fludarabina es menos mortales fueron trombocitopenia, neutropenia e infecciones.
conveniente que el clorambucil oral, pero permite lograr un intervalo prolongado de remisión de la enfermedad en el que no se requerirá ningún tratamiento, concluyen los La fludarabina resultó superior al clorambucil en el autores. En pacientes mayores con otros problemas médicos, tratamiento inicial de la LLC, afirman los autores. El índice de la facilidad de administración del clorambucil ofrece ventajas remisión completa y el general de respuesta (remisión completa o parcial), así como la duración de la misma y el intervalo de sobrevida sin progresión de la enfermedad, fueron significativamente mejores en los pacientes tratados con fludarabina. La combinación de este agente con Comité de Redacción Científica de SIIC , clorambucil produjo índices de respuesta similares a los obtenidos con fludarabina sola, pero con mayor toxicidad.
Al analizar las respuestas de acuerdo al estadio de la enfermedad, la fludarabina fue significativamente superior al Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), clorambucil en pacientes con enfermedad de riesgo

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