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Liste et utilisation des médicaments de la mallette d’urgence pour les patients en soins
palliatifs (par ordre alphabétique)§
Buscopan® (Scopolamine butylbromide) ampoule 20 mg
Indication : douleur spasmodique, iléus Voie d’administration : sc, im, iv, peut être administré en iv direct, compatible avec du NaCl 0.9% Posologie habituelle : 20 mg 3-4x/j, maximum 120 mg/j
Dormicum® (Midazolam) ampoule 15 mg
Voie d’administration : iv, sc*, compatible avec du NaCl 0.9%, voie intra-nasale possible Posologie pour sédation p.e: 1 à 2.5 mg, puis titration chaque 10-15 min jusqu’à effet attendu, puis possibilité de perfusion continue (50% de la dose d’induction/h) Pour indication et modalité : voir recommandations de la Société Suisse de Médecine et de Soins palliatifs et memo de soins palliatifs ci-joints
Haldol® (Haloperidol) ampoule 5 mg
Indication : état confusionnel, hallucinations, agitation psychomotrice, nausées et vomissements Voie d’administration : im, sc*, dilution possible avec NaCl 0.9% Contre-indication : syndrome extrapyramidal Posologie habituelle : 0.5 - 2 mg (selon âge, co-morbidités et état clinique) 2 à 3x/j
Lasix® (Furosemide) ampoule 20 mg
Indication : décompensation cardiaque, œdèmes, ascite (selon origine) Voie d’administration : iv, sc, iv lent 4mg/min, dilution dans NaCl 0.9%. Ne pas diluer dans glucose 5%. Posologie habituelle : dès 20 mg, selon état clinique et fonction rénale Commentaires : même si souvent utilisée, la voie sc n’est pas documentée dans la littérature
Mephamesone® (Dexamethasone) ampoule 4 mg
Indication : symptômes secondaires à une ou des lésions inflammatoires, par exemple symptômes neurologiques sur lésions cérébrales ou médullaires tumorales, obstruction intestinale d’origine carcinomateuse, douleurs osseuses sur métastases, etc Voie d’administration : iv, sc, compatible avec du NaCl 0.9% ou du glucose 5%, peut être administré sans dilution en bolus direct iv lent Posologie habituelle : selon symptômes, si symptômes neurologiques ou iléus habituellement 12 mg/j Commentaires : certains centres de soins palliatifs ont l’expérience de passer la dexamethasone 1x/J pour certaines situations, plutôt que les 3-4x/J recommandés
Morphine ampoule 10 mg
Voie d’administration : sc, iv, compatible avec du NaCl 0.9% pour la voie sous-cutanée, débuter avec 1 à 2 mg chaque 4h chez un patient naïf d’opiacé Contre-indication: insuffisance rénale sévère : risque d’accumulation effet par voie sc débute après 20-30 min, maximal après 40 min prescrire des réserves (correspond à 10% de la dose journalière) équivalence per os à sous-cutané - intraveineux 2-3 :1 des myoclonies, délirium, hallucination hyperalgésie, nausées sévères peuvent nécessiter une rotation d’opioïdes la morphine peut être miscible, en particulier lors de l’utilisation par pompe, avec l’Haldol®
(halopéridol), le Primperan® (métoclopramide) et le Dormicum® (midazolam). Néanmoins
l’adaptation des doses est rendue plus compliquée.
§Cette liste est une aide à la prescription qui doit être adaptée suivant chaque situation clinique. Rédigée par Dr Catherine Weber (USPC) et Mme Guibet Sibailly (Proximos), avril 2012. Validée par le Groupement Genevois des Praticiens en Soins Palliatifs et le Programme de soins palliatifs HUG. Palladon® (Hydromorphone) ampoule 2 mg
Contre-indication : insuffisance rénale sévère : risque d’accumulation Voie d’administration : sc, iv, dilution possible avec NaCl 0.9% pour la voie sous-cutanée, débuter avec0,2-0,4 mg chaque 4h chez un patient naïf d’opiacé effet par voie sc débute après 20-30 min, maximal après 40 min prescrire des réserves (correspond à 10% de la dose journalière) équivalence per os à sous-cutané - intraveineux 2-3 :1 myoclonies, délirium, hallucination, hyperalgésie, nausées sévères peuvent nécessiter une rotation d’opioïdes rapport d’équianalgésie morphine - hydromorphone 5 : 1
Perfalgan® (Paracetamol) ampoule 1 g
Indication : douleur, état fébrile Voie d’administration : iv Contre-indication : insuffisance hépatique sévère
Primperan® (Metoclopramide) ampoule 10 mg
Voie d’administration : iv, im, sc*, peut être administré en iv direct, compatible avec du NaCl 0.9% Contre-indication : syndrome extrapyramidal, iléus obstructif Posologie habituelle : 10- 20 mg, 3 à 4x/j
Rivotril® (Clonazépam) ampoule 2 mg
Indication : épilepsie, myoclonies (si secondaires à une toxicité des opiacés, privilégier rotation d’opiacés), éventuellement douleurs neurogènes si voie orale impossible Voie d’administration : iv, sc*, peut être administré sans dilution en bolus direct, compatible avec du NaCl 0.9% Posologie habituelle : 0.5 - 1 mg, à répéter au besoin Commentaires: une alternative peut être le midazolam intranasal : qques cases report dans la littérature
Robinul® (Bromure de glycopyrronium)
Voie d’administration : sous-cut*, en bolus direct, compatible avec du NaCl 0.9% Posologie habituelle : 0.1 - 0.2 mg 3x/j
Scopoderm® (Scopolamine) transdermique 1 mg/72h
Posologie habituelle : 1 patch à changer chaque 72h Commentaires : effet dès 6h après l’application du patch
Temgesic ® (Buprénorphine) ampoule à 0,3 mg
Voie d’administration : sc, iv, compatible avec du NaCl 0.9% Posologie habituelle : commencer à 0.1mg 3-4x/j, effet par voie sc débute après 30 min, maximal après 45min prescrire des réserves (correspond à dose unitaire) le passage de la voie sc à sublingual nécessite une augmentation des doses de 50% à privilégier si insuffisance rénale sévère *référencé dans la littérature mais non enregistré officiellement pour la voie sous-cutanée en Suisse §Cette liste est une aide à la prescription qui doit être adaptée suivant chaque situation clinique. Rédigée par Dr Catherine Weber (USPC) et Mme Guibet Sibailly (Proximos), avril 2012. Validée par le Groupement Genevois des Praticiens en Soins Palliatifs et le Programme de soins palliatifs HUG.

Source: http://soinspalliatifs.hug-ge.ch/_library/pdf/medic-urgence-spall_avril2012.pdf