STB SISTEMI SRL Viale Italia, 3/A 24060 Vil ongo (BG)
Richiesta dati per la compilazione della denuncia infortunio di ………………………………………………
L’infortunio è avvenuto il …………………….… ha abbandonato il posto di lavoro alle ore ……………………….… Durante quale ora di lavoro? (01, 02, 03) ……………. DESCRIZIONE DELL’INFORTUNIO: in che modo è avvenuto l’infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igiene e prevenzione) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IN PARTICOLARE: Dove è avvenuto l’infortunio? (es. nel magazzino, in strada, in officina, sul tetto, nel sottotetto, su una barca, nella stalla, nel campo, nel bosco) ………………………………….…………………………………………………………………………………………. Che tipo di lavorazione stava svolgendo? (es. manutenzione, costruzione, pulizia, conduzione mezzo di trasporto, trattamento del terreno, allevamento ittico) ……………………….……………………………………………………………………………………………………. Era il suo lavoro consueto?
Al momento dell’infortunio cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa, saliva le scale, usava il martello, stava guidando, arava il campo) ………….…………………………………………………………………………………………………………………. Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l’infortunio? (si è rotto il cavo, ha perso il controllo del mezzo, ha perso l’equilibrio) …………………………………………………………………………………………….………………………………. In conseguenza di ciò, cosa è avvenuto? (es. shock elettrico, schiacciato dal mezzo di trasporto, caduto al suolo, punto da un insetto) ………………………………………………………………………………………………………………….…………. Il datore di lavoro era presente?
Se no, ritiene che la descrizione riferita risponda a verità?
Indicare eventuali testimoni: (Cognome, nome, indirizzo, telefono) ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………. In caso di infortunio provocato da circolazione dei veicoli a motore e di natanti indicare cognome, nome, indirizzo e telefono dei conducenti e dei proprietari dei veicoli coinvolti; numeri di targa; compagnie assicuratrici; autorità intervenuta. In caso di constatazione amichevole allegare il modulo compilato. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PER DITTE EDILI: Cantiere presso cui lavorava il dipendente………………………………………………………………………………………… Lavorazione svolta sul cantiere……………………………………………………………………………………………………. ALLEGARE LA GIORNALIERA CON GLI ULTIMI 15 GG LAVORATI DAL DIPENDENTE. PREGO DI RISPONDERE IL PRIMA POSSIBILE IN QUANTO LA DENUNCIA DI INFORTUNIO DEVE ESSERE SPEDITA ENTRO IL … … E DI CONSEGNARE QUANTO PRIMA IL LIBRO INFORTUNI PER L’AGGIORNAMENTO.
Protocole « Epidémiologie de la prophylaxie secondaire des mycoses invasives » du Groupe de Travail des Maladies Infectieuses de la Société Allemande d’Hémato-Oncologie Introduction Prophylaxie primaire. La prophylaxie primaire antifongique des patients hémato-oncologiques a été examiné dans plusieures études1. Une réduction d’infection et de mortalité a été
Please make sure to complete the form to the best of your ability. Answering that you’re “not sure” is better than leaving a question blank. We may need to contact you by phone if questions are left blank or we are uncertain about your answers. Thank you! DATE FORM COMPLETED: _________________ A. DEMOGRAPHIC INFORMATION . 1. PATIENT NAME Date of Birth (Month/Day/Year) ___