Xx-xx_hp2_cme reilly.indd

Inkontinenz bei Männern
Ein häufiges, aber häufig
verborgenes Leiden
Isabel Reilly, Zollikerberg
Urininkontinenz ist eine Volkskrankheit. In der Schweiz
mäss aktueller Datenlage das Inkontinenzrisiko unabhängig von sind schätzungsweise 400 000 Menschen jeden Alters
der Anwendung der offenen oder der roboterassistierten Ope-rationstechnik.
davon betroffen. Bei der gesamten männlichen Bevöl-
Überlaufinkontinenz als Folge eines chronischen Abflusshinder-
kerung wird mit einer Rate von 10% gerechnet, auch
nisses: Die Überlaufinkontinenz ist die häufigste Form der Bla-
wenn das Verhältnis Mann zu Frau 1 zu 3–4 beträgt.
senschwäche bei Männern. Sie ist im Vergleich zu den übrigen Schweregrad und Häufi gkeit nehmen geschlechts-
Inkontinenzformen keine Störung der Harnspeicherung, son-dern eine Störung der Blasenentleerung. Es folgt eine Schwä- unabhängig mit dem Alter zu.
chung und Überdehnung des Blasenmuskels mit Urinabgang. Namentlich die unbehandelte Überlaufinkontinenz kann in Trotz der relativ hohen Zahl Betroffener ist die Inkontinenz schweren Fällen bis zur Niereninsuffizienz führen.
immer noch ein Thema, das in der ärztlichen Praxis scham- Reflexinkontinenz: Bei der Reflexinkontinenz kommt es zu Urin-
verlust durch die unkontrollierbare autonome Kontraktion der Detrusormuskulatur. Sie tritt auf bei Erkrankungen oder Ver- Störung von Speicherfunktion und/
letzungen, die die für die Blasenentleerung verantwortlichen oder Blasenentleerung?
Steuerungszentren im Gehirn oder Rückenmark mit Harnblase Harninkontinenz ist das Unvermögen, den Urin in der Blase zu- und Schliessmuskel verbinden. Blasen- und Schliessmuskelfunk- rückzuhalten und kontrolliert zu entleeren. Die Ursache dieser tion lassen sich dann nicht mehr koordinieren oder kontrollie- Funktionsstörung liegt entweder in einer mangelnden suffi zienten Funktionelle Inkontinenzformen bei ausserhalb des Harntrakts
gelegenen Ursachen: Zerebralatrophe Prozesse mit oder ohne
kognitive Einschränkungen, psychische Krankheiten oder Me- Isabel Reilly
dikamentennebenwirkungen können das Gleichgewicht zwischen Verschluss- und Entleerungsreflexen stören; das Füllungsgefühl Einschränkung der Lebensqualität oder Zeichen
Ätiologie der verschiedenen Inkontinenztypen
ernsthafter Erkrankung?
Überaktive Blase
Dass eine Inkontinenz die Lebensqualität der Betroffenen dras- +/- Dranginkonti-
tisch einschränken kann, ist unbestritten. Dabei geht es zudem um ein unterschätztes Gesundheitsproblem: Eine neu aufgetre- sie, psychosomatische Komponente, neurologische Grunderkrankung tene Inkontinenz kann als erstes Symptom wegweisend für eine ernsthafte Erkrankung sein. Man spricht von «komplizierter In- Belastungs-
inkontinenz
statovesikulektomie in 3–20%, nach TUR-P etwa 1%; Lähmung des Sphincter urethrae externus, posttraumatisch Formen der Inkontinenz
Überlauf-
Beim Mann sind fünf Inkontinenztypen zu unterscheiden, die inkontinenz
Innervationsstörung des Detrusors z. B. jeweils eine eigene Ätiologie zeigen (Tab. 1).
Überaktive Blase mit imperativem Harndrang und Urge-Inkon-
tinenz: Das Symptom der überaktiven Blase wird unterteilt in
die sensorische Dranginkontinenz (Drangbeschwerden allein bei hypersensitiver Blase) und die motorische Dranginkontinenz inkontinenz
kinson, Multiple Sklerose, neurologische Grunderkrankung (mit begleitender unkontrollierter Detrusorkontraktion).
Belastungs- oder Stressinkontinenz als Insuffizienz des Harn-
Funktionelle
röhrenverschlussmechanismus: Diese Form der Inkontinenz tritt
Inkontinenz
Demenzformen), Diabetes mellitus, psychiatrische Erkrankung hauptsächlich nach radikaler Prostatektomie auf. Dabei ist ge- CME-SCHWERPU N KT
Die Störung äussert sich vielfach als Überlaufbla- Pharmakotherapie der Dranginkontinenz
se, als übererregbare Blase mit Dranginkontinenz, aber auch in Form einer automatischen, unbemerk-ten Blasenentleerung.
Ditropan® 3 x 2,5–5 mg, Lyrinel oros® 5/10/15, Kentera Pfl aster®, transdermale Applikation Diagnostik
Die hausärztliche Basisdiagnostik umfasst die
Anam ne se, die körperliche Untersuchung und ggf. Zur Anamnese gehört die Abklärung folgender frühere chirurgische Eingriffe, insbesondere im kleinen Becken; Des Weiteren können endoskopische (Urethrozystoskopie) bzw. ˘ Erfassung von Co-Morbiditäten (z. B. Morbus Parkinson); sonographische Untersuchungen (evtl. transrektaler Ultraschall, TRUS) sowie eine Funktionsdiagnostik durchgeführt werden, Die körperliche Untersuchung umfasst die Palpation von Ab- domen, Perineum und äusserem Genitale, die digital-rektale ˘ Urodynamik (Zystomanometrie, Urethraprofil, Druckfluss- Examination sowie die Erhebung des Neurostatus (Analsphink- studie, Beckenboden-EMG), evtl. kombiniert mit Zysto- tertonus, Bulbocavernosusreflex; optional weiteres).
Als weitere ebenfalls in der Hausarztpraxis durchführbare diagnostische Massnahmen kommen Restharnbestimmung, Urin- und Laboruntersuchungen (evtl. PSA, prostataspezi- Konservative Therapieoptionen
fisches Antigen, Nierenretentionswerte) sowie der Ausschluss Zur Behandlung der Inkontinenz beim Mann steht eine Reihe einer Stoffwechselstörung wie zum Beispiel Diabetes mellitus konservativer, nichtmedikamentöser Massnahmen zur Verfü- gung. Besondere Aufmerksamkeit gilt dabei den Verhaltens- Die erweiterte spezialärztliche Diagnostik beinhaltet zunächst
massnahmen wie Trinkverhalten und Toilettentraining (Rou- die Quantifizierung des Leidensdrucks und des Behandlungs- tinegänge vermeiden, Herauszögern des Toilettengangs, Miktion allenfalls nach «Stundenplan», gegebenenfalls in meh- ˘ Erstellung eines Miktionsprotokolls (Angabe zu Trink- und reren Portionen). Während das klassische muskelkräftigende Harnmengen, Harndrang, Inkontinenzepisoden); Beckenbodentraining auch beim Mann wirkungsvoll eine (post- Bestimmung des IPS (International Prostate Symptom)- operative) Belastungsinkontinenz beeinflussen kann, kommt den Beckenbodenentspannungstechniken zur Beeinflussung einer ˘ Kings‘ Health Questionnaire oder ICSmale Questionnaire Urge-Problematik ebenfalls eine gewisse, jedoch leider wenig ˘ Abb. 1: Bei der Interstim-Therapie
bewirkt ein Neurostimulator über
Stimulation der Sakralnerven eine
Kontrolle der Harnblase bzw. des
Sphinkters der Urethra.
CME-SCHWERPU N KT
Hier werden unter physiotherapeutischer Anleitung Wahr- nehmungstechniken und Kompensationsmechanismen erlernt. Ergänzend können Elektrostimulation und Biofeedback-Geräte auch zur Heimtherapie offeriert werden.
Pharmakotherapie
Die überaktive Blase ist eine Domäne der pharmakologischen ˘ Abb. 2: Beim ProACT-
Therapie und umfasst die Wirkstoffgruppen der Anticholiner- Verfahren werden zwei
gika und Antispastika (Tab. 2). Grundsätzlich ist bei Anticholi-
Silikonballons am Blasen-
nergika Vorsicht geboten, insbesondere bei Polymedikation bzw. hals implantiert.
Summierung anticholinerger Effekte. Keine der Substanzen ist trotz Rezeptorselektivitäten rein blasenspezifisch, und aufgrund unterschiedlicher Liquorgängigkeit kann insbesondere beim sätzlich zu zwei Titanium-Ports subkutan im Skrotum, die eine geriatrischen Patienten eine Beeinträchtigung der kognitiven Fä- zukünftige Volumenadjustierung der Ballons durch perkutane higkeiten auftreten. Einzig Spasmo-Urgenin® Neo ist ein quar- Punktion erlauben. Die Implantation des Systems dauert 15–25 täres Amin und sollte deshalb nicht liquorgängig sein. Eine min. Kontinenzraten bis zu 85% bei milder Komplikationsrate Restharn bestimmung vor und während der Therapie ist emp- fehlenswert, allenfalls kann eine Kombinationstherapie mit Die heutigen Schlingenplastiken erzielen zunehmend gute Resultate für die milde und moderate Belastungsinkontinenz. Nach Ausschöpfen der Pharmakotherapie und/oder bei nicht Die Techniken lehnen sich an diejenigen bei der Frau an. Bei- tolerablem Nebenwirkungsprofil Letzterer hat sich die zystosko- spielhaft erwähnt sei das teilresorbierbare netzartige SERA- pisch gesteuerte Botolinumtoxin-A-Injektion in den Musculus TIM®-PA (Serag-Wiessner, Naila, Deutschland), ein Implantat detrusor etabliert. Neben der klassischen Wirkung an der moto- aus Biokomponentenmaterial, welches unterstützend auf den rischen Endplatte für die neurogene und idiopathische Detrusor- hyperaktivität haben sich zusätzlich Erfolge bei afferenten Stö-rungen gezeigt. Trotz bewährter Resultate ohne wesentliches Artifizieller Harnröhrensphinkter AMS 800™
Nebenwirkungsprofil stellt sie derzeit noch eine «Off-label»-Be- Die Implantation des artifiziellen Harnröhrensphinkters AMS handlung dar. Entsprechende Patienteninformation und ein Ko- 800™ (AMS, Minnetonka, USA) ist heutzutage das Standard- stengutsprachegesuch bei der Krankenkasse sind daher nötig.
therapieverfahren nicht nur der schweren Postprostatektomie-Inkontinenz. Der hydraulische Sphinkter ist ein Dreikomponenten- Sakrale Neuromodulation per Interstim™-Therapie
system und besteht aus einer Manschette (bulbär oder am Als minimal-invasive Therapieoption auch bei der Dranginkon- Blasenhals), einem Ballon als Druckreservoir (intraperitoneal tinenz ergänzt die sakrale Neuromodulation das Behandlungs- im Unterbauch) und einer Pumpe (skrotal). Trotz zu antizipie- spektrum in idealer Form. Die Interstim™-Therapie (Medtro- render Revisionsraten von 11–28% hat er sich durch konstante nic Schweiz, Münchenbuchsee; Abb. 1) ist indiziert für mehrere
Formen von Blasenfunktionsstörungen (chronische Harnverhal-tung, Drang inkontinenz) und Stuhlinkontinenz. Ein Neuro- Dr. med. Isabel Reilly
Leitende Ärztin Urologie, Spital Zollikerberg
stimulator bewirkt über Stimulation der Sakralnerven via Elek- troden eine Kontrolle der Harnblase bzw. des Sphinkters der Urethra. Die Elektroden und der Neurostimulator, ein Gerät vergleichbar mit einem Herzschrittmacher, können ambulant und in Lokalanästhesie unter die Haut implantiert werden.
FAZIT FÜR DIE PRAXIS
Chirurgische Therapiemethoden
˘ Inkontinenz wird auch von Seiten der Ärzteschaft oft sorgfältig Die Indikation zur operativen Therapie wird mehrheitlich nach verschwiegen und viel zu häufi g als «nicht zu änderndes Prostataoperationen gestellt, weshalb in der Folge entsprechende Operationsverfahren vorgestellt werden. Ziel ist es, die Inkom- ˘ Es gibt verschiedene Inkontinenzformen als gestörte Form aus intravesikalem Druck und urethralem Widerstand (Speicher- petenz der Sphinkterfunktion zu korrigieren. Konservative The- rapieoptionen sollten zuvor über einen Zeitraum von sechs bis ˘ Es gibt drei Formen der männlichen Inkontinenz: Fehlfunktion zwölf Monaten ausgeschöpft worden sein. So genannte «bulking des Detrusors, hohe Restharnmengen mit Überlaufblase und agents» (Teflon, Silikon, Kollagen, Hyaluronsäure) werden heu- te nur in Ausnahmefällen verwendet. Sie werden transurethral ˘ erweiterte Diagnostik bei überaktiver Blase (z. B. Ausschluss im Sphinkterbereich injiziert, um den urethralen Widerstand zu erhöhen. Kurzfristige Verbesserungen der milden Belastungsinkon- ˘ Cave: diabetische Neuropathie der Blase mit vielfältigen uro- tinenz stehen langfristig enttäuschenden Resultaten entgegen.
logischen Fehlfunktionen, Ausschluss Schädigung des oberen Harntrakts Das ProACT™-Verfahren (Medtronic; Abb. 2) ergänzt das
˘ Es existiert eine breite Palette an Therapieoptionen, die eine heutige Repertoire. Über einen 1,5 cm langen perinealen Zu- patientenorientierte Indikationsstellung erlauben.
gang werden zwei Silikonballons am Blasenhals implantiert, zu- CME-SCHWERPU N KT

Source: http://www.urologie.sh/pub/HP2_CME%20Reilly.pdf