Cap. 6

PARODONTOLOGIA
(SIdP - Società Italiana di Parodontologia) Introduzione
Le linee guida, compilate dalla Società Italiana di Parodontologia, devonoessere lette e considerate nella loro interezza. È evidente che queste lineeguida non possono includere tutti i possibili tipi di terapia per ottenere risul-tati fra loro comparabili. Le procedure proposte sono quelle che hanno il sup-porto della letteratura scientifica espressa anche nei vari gradi di forza delleraccomandazioni.
La compilazione di queste linee guida è avvenuta attraverso la seguente pro-cedura: 1. la disciplina “parodontologia” è stata suddivisa in capitoli;2. ogni capitolo è stato assegnato ad una commissione formata da Soci 3. le commissioni hanno compiuto una ricerca sistematica della letteratura consultando fonti elettroniche, testi e riviste specializzate disponibili; 4. ogni commissione ha consegnato al Consiglio di Presidenza un mano- 5. i responsabili delle commissioni ed il Consiglio di Presidenza hanno redatto una proposta di linee guida basandosi sui manoscritti presentati; 6. i Soci Attivi della SIdP hanno discusso ed emendato tale proposta;7. le linee guida emendate sono state inviate a tutti i Soci Attivi per eventuali 8. il testo finale delle linee guida è stato approvato in assemblea dai Soci Le linee guida in parodontologia sono costituite da una premessa, da un albe-ro decisionale (tabella 1) e da 7 paragrafi: 1. Diagnosi2. Terapia causale3. Terapia meccanica non chirurgica (levigatura radicolare)4. Terapia farmacologica5. Terapia chirurgica a. terapia chirurgica per l’eliminazione o la riduzione delle tasche,b. terapia chirurgica rigenerativa,c. chirurgia muco-gengivale 6. Terapia implantare7. Terapia di supporto parodontale.
Premesse
La parodontologia è una disciplina di area odontoiatrica che promuove lasalute dell’individuo attraverso la prevenzione, la diagnosi e la terapia dellepatologie che colpiscono i tessuti di supporto dei denti e degli impianti.
I tessuti di supporto includono la gengiva, il legamento parodontale, ilcemento radicolare, l’osso alveolare e basale e la fibromucosa masticatoriaperi-implantare.
La parodontologia si propone di conservare o ripristinare lo stato di salutedei tessuti di supporto di denti ed impianti, contribuendo così a conservare omigliorare il comfort, la funzione masticatoria, la fonazione e l’estetica deipazienti. Lo scopo principale della parodontologia è quello di preservare ladentatura naturale. La parodontologia si occupa anche della sostituzione, mediante impianti,degli elementi dentari persi, mantenendo anche su questi lo stato di saluteperimplantare.
Le malattie parodontali e peri-implantari sono strettamente legate agli stili divita, sono provocate da alcune specie batteriche e sono influenzate nel lorodecorso e gravità da numerosi fattori locali e sistemici. Le malattie parodon-tali si distinguono in gengiviti e parodontiti. Le malattie che colpiscono i tes-suti periimplantari si distinguono in mucosite e periimplantite.
Le gengiviti interessano la gengiva marginale e sono caratterizzate da arros-samento del margine gengivale, edema, sanguinamento al sondaggio e, tal-volta, aumenti di volume gengivale. Sono completamente reversibili e pos-sono precedere una parodontite. Le parodontiti sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla distruzionedell’apparato di supporto dei denti. Clinicamente si manifestano con perditadi attacco e di osso, formazione di tasche e talvolta formazione di recessioni.
Il segno caratteristico della parodontite è rappresentato dalla perdita di attac-co. La distruzione dei tessuti di sostegno dei denti causata da una parodonti-te è nella maggior parte dei casi irreversibile.
Le parodontiti sono classificate in: parodontiti ad insorgenza precoce, che si sviluppano in giovane età; parodontite dell’adulto, che si sviluppa dopo i 35 anni di età; La mucosite peri-implantare è un’infiammazione reversibile a carico dei tes-suti marginali peri-implantari senza perdita di supporto osseo.
La peri-implantite è un processo infiammatorio che colpisce i tessuti peri-implantari causando una perdita progressiva di tessuto osseo di supporto. I valori di prevalenza delle malattie parodontali nella popolazione italiana sonomolto alti (circa 60%). La prevalenza di forme gravi o avanzate è elevata (10-14%) e aumenta drasticamente nelle fasce di età a partire da 35-44 anni.
È possibile effettuare una efficace ed efficiente prevenzione primaria e laterapia è efficace ed efficiente in una grande percentuale dei casi. Studi cli-nici dimostrano che la maggioranza dei pazienti affetti da parodontiti man-tengono i loro denti per tutta la vita se sottoposti ad adeguata terapia. Tutta-via in alcuni pazienti la terapia non è efficace. In queste situazioni la pro-gressione della malattia può solo essere rallentata.
La terapia parodontale può essere suddivisa in varie fasi diagnostiche e tera-peutiche di cui le principali sono illustrate nella tabella 1 (albero decisionale).
Albero Decisionale
L’albero decisionale inizia con la diagnosi (paragrafo 6.1) necessaria perdistinguere tre situazioni cliniche: stato di salute, gengiviti, parodontiti (vediPremesse).
Nel caso di salute parodontale si suggerisce l’opportunità di attuare un program-ma di prevenzione primaria mirato alla conservazione dello stato di salute.
Nel caso di gengiviti dovrà essere attuata la terapia causale (paragrafo 6.2).
Nel caso di parodontiti alla terapia causale dovrà essere associata la terapiameccanica non chirurgica (levigatura radicolare, paragrafo 6.3).
Al termine delle procedure sopra descritte si procederà alla rivalutazione delpaziente (nodo 1) per valutare il raggiungimento del successo terapeuticoatteso. Criteri di successo di questa fase terapeutica sono:1. riduzione della quantità di placca batterica, misurabile clinicamente consvariate metodiche (paragrafi 6.1 e 6.2), fino al limite teorico di zero. Nonpuò comunque essere accettata una quantità di placca batterica residua(numero di superfici coperte da placca batterica rispetto alle superfici totalidei denti) superiore al 30%;2. riduzione del sanguinamento al sondaggio (paragrafi 6.1 e 6.3), fino allimite teorico di zero. Non può comunque essere accettato un sanguinamen-to residuo (numero di siti sanguinanti al sondaggio rispetto al numero totaledei siti) superiore al 30%;3. riduzione della profondità di sondaggio (paragrafo 6.3). La profondità disondaggio residua non deve essere superiore ai 4 mm. La riduzione dellaprofondità di sondaggio, in seguito a terapia non chirurgica, dipende, in granparte, dalla profondità iniziale delle tasche.
Il mancato raggiungimento dei primi due obiettivi indica l’opportunità di Tabella 1: ALBERO DECISIONALE
DIAGNOSI
TERAPIA
CHIRURGICA
PARODONTALE
E/O IMPLANTARE
(Nodo 1)
(Nodo 2)
(Nodo 3)
ripetere, per intero o in parte, la fase terapeutica causale e/o meccanica nonchirurgica.
L’opportunità di effettuare terapia chirurgica può essere valutata (Nodo 2)considerando numerosi parametri clinici (paragrafo 6.5), tra i quali:1. presenza di tasche con profondità di sondaggio uguale o maggiore di 5 mm;2. presenza di coinvolgimento delle forcazioni;3. necessità di ricostruire e/o rigenerare il supporto parodontale;4. necessità di modificare la posizione e/o il volume della gengiva;5. necessità di sostituire, mediante impianti, elementi dentali persi.
Il paziente che non necessita di terapia chirurgica sarà inserito in un pro-gramma di terapia di supporto parodontale.
La scelta della tecnica chirurgica si baserà, a discrezione del clinico, sullavalutazione delle indicazioni e dei risultati attesi delle diverse procedure(paragrafi 6.5 e 6.6).
Conclusa la terapia chirurgica si renderà necessaria una ulteriore valutazionedel paziente per accertare il raggiungimento degli obiettivi prefissati (Nodo 1e 2). Quando gli obiettivi prefissati saranno stati raggiunti il paziente verràinserito in un programma di supporto parodontale.
Il paziente in terapia di supporto parodontale dovrà essere periodicamenterivalutato per accertare la stabilità dei risultati raggiunti con la terapia (Nodo3). L’evidenza di segni clinici di recidiva di malattie parodontali (mancanzadi stabilità) suggerisce la necessità di approfondimenti diagnostici (paragrafo6.1) ed eventuale ulteriore terapia.
Nelle diverse fasi terapeutiche si può rendere opportuno l’impiego di farma-ci, somministrati per via sistemica o locale, a supporto o integrazione dellaterapia meccanica (paragrafo 6.4).
6.1 Diagnosi delle malattie parodontali
La diagnosi delle malattie parodontali deve essere effettuata da tutti i denti-sti, su tutti i pazienti, su tutti i denti, applicando le appropriate metodiche cli-niche.
La diagnosi parodontale deve essere fatta interpretando ed elaborando i datiderivanti dall’anamnesi e dall’esame obiettivo; se indicato, integrati da esamiradiografici e da esami di laboratorio (1).
6.1.1 Anamnesi medica e dento-parodontale
Alcuni fattori possono influenzare l'insorgenza e la progressione delle malat-
tie parodontali. I fattori di maggior interesse sono:
•
alcuni farmaci che influenzano gli aumenti di volume gengivale (nifedi-pina, difenilidantoina, ciclosporina) (17-23); diabete e alcune malattie sistemiche rare (tra cui: S. di Ehlers, S. diPapillon-Lefevre) (24-26).
6.1.2 Esame obiettivo
L'ispezione valuta:
•
topografia, colore e forma della gengiva, delle mucose e delle struttureannesse (27-31); presenza di fattori ritentivi di placca (tartaro, carie, restauri debordanti,malposizioni ed affollamenti dentari) (34-42); 6.1.3 Mobilità
La mobilità dentale può aumentare a seguito di malattia parodontale associa-
ta a placca. Deve essere posta diagnosi differenziale con altre cause di iper-
mobilità, come il trauma occlusale, la riduzione dell’osso di supporto, il trat-
tamento ortodontico in atto (45-48).
6.1.4 Sondaggio Parodontale
Il sondaggio é la manovra diagnostica fondamentale per valutare lo stato di
salute o di malattia dei tessuti parodontali (49-52). Viene effettuato mediante
una sonda parodontale, applicando una forza di circa 30 grammi, lungo tutta
la circonferenza di ogni elemento dentale fra dente e gengiva (53-68).
Il sondaggio permette di rilevare (69-71):
•
la profondità di solchi gengivali e/o tasche parodontali; la presenza di tartaro subgengivale e/o di restauri incongrui.
6.1.5 Esami radiografici
L'esame radiografico endorale periapicale viene effettuato dove consenta di
ottenere nuove informazioni indispensabili alla diagnosi e/o alla formulazio-
ne del piano di trattamento (72-83) .
6.1.6 Esami di laboratorio
Nei soggetti in cui la diagnosi parodontale fa emergere la presenza di paro-
dontiti molto gravi, soprattutto nelle forme ad insorgenza precoce o associa-
te a patologie sistemiche, può essere indicato un supplemento diagnostico,
mediante esami di laboratorio (88,94). Il loro impiego è giustificato nel caso in
cui il loro esito possa modificare o perfezionare il trattamento.
6.1.7 Esame microbiologico
In alcune particolari situazioni cliniche i test microbiologici possono risulta-
re utili per orientare la terapia antimicrobica. Le analisi culturali sono gli
unici esami microbiologici che permettono di effettuare un antibiogramma.
I test possono venire utilizzati per il monitoraggio delle parodontiti ad insor-
genza precoce e ad evoluzione rapida. La positività dell’esame indica un
aumento del rischio di malattia pur non indicando con certezza i siti amma-
lati. L’assenza di specie patogene nelle tasche indica invece uno stato di sta-
bilità del sito (84-99).
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informazione, istruzione e motivazione del paziente ad una corretta igie-ne orale quotidiana domiciliare (1,2).
L’informazione del paziente dovrebbe comprendere una serie di indica-zioni adeguate sulla storia clinica della malattia parodontale, partendodall’osservazione della bocca e spiegando i metodi diagnostici ed i proto-colli terapeutici utilizzati dall’odontoiatra (3,4).
Il clinico deve cercare di fornire a ciascun paziente un modello comporta-mentale riguardante l’igiene orale personale adeguato alle sue necessità (5).
Le istruzioni di igiene orale devono riguardare le metodiche appropriate dirimozione meccanica della placca batterica del cavo orale (6) utilizzo dispazzolino e strumenti per la pulizia delle superfici approssimali (7,8,9).
Il controllo meccanico della placca sopragengivale può essere affiancatoda un controllo chimico, tenendo però in considerazione il fatto che, alungo termine, gli agenti chimici antiplacca mostrano una riduzione deibenefici e la comparsa di effetti indesiderati (10,11).
La clorexidina è l’agente antiplacca più efficace e trova indicazione quan-do il paziente non è in grado di eseguire correttamente le manovre di igie-ne orale meccaniche (12).
Controllo dei fattori che influenzano la progressione della malattia, qualiil fumo ed il diabete (13).
L'informazione del paziente dovrebbe interessare alcuni aspetti compor-tamentali, in modo da influire su fattori di rischio potenzialmente modifi-cabili, quali il fumo (14,15,16) e patologie sistemiche (diabete mellito)(17,18).
Rimozione della placca batterica e del tartaro sopragengivale e sottogen-givale con metodiche di detartrasi.
La rimozione del tartaro può essere eseguita con uguale efficacia con stru-menti sonici, ultrasonici e manuali (19,20,21,22).
Eliminazione di fattori ritentivi di placca sopragengivali e sottogengivali,quali otturazioni e margini protesici debordanti (23,24) carie, tartaro,cemento radicolare contaminato (25,26,27), per favorire le manovre di igie-ne orale e per ristabilire un’anatomia dento-gengivale favorevole al con-trollo di placca.
Lucidatura e rifinitura delle superfici dentali (28).
I risultati attesi della terapia causale includono:– miglioramento del livello di collaborazione e partecipazione del pazien- – riduzione significativa e stabile della quantità di placca batterica e tartaro depositati sulle superfici dentali (al di sotto del 30%) (4); – eliminazione o riduzione dei segni clinici di infiammazione marginale (quali rossore, edema e sanguinamento) (30).
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La terapia meccanica non chirurgica (levigatura radicolare) deve costituire iltrattamento di base delle parodontiti. Essa prevede la strumentazione mecca-nica, sopra e sottogengivale, delle superfici radicolari, allo scopo di renderlebiologicamente compatibili con i tessuti parodontali mediante l’eliminazionedei depositi duri e molli (1, 2, 3).
Il trattamento meccanico può essere effettuato con l’utilizzazione di stru-menti manuali, ad ultrasuoni e sonici. L’efficacia dei suddetti tipi di stru-menti per quanto riguarda la rimozione dei depositi duri e molli si è dimo-strata sovrapponibile (4, 5, 13, 14) .
I risultati attesi della levigatura radicolare includono (6, 7, 8):• riduzione del sanguinamento al sondaggio (al di sotto del 30%), riduzione della profondità di sondaggio, guadagno del livello clinico di attacco per tasche > 3mm, La maggior parte dei pazienti affetti da parodontite può essere trattata consuccesso con terapia non chirurgica se associata ad una efficace terapia disupporto (2, 9, 11) .
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6.4.1 Terapia antimicrobica sistemica
L’obiettivo della terapia sistemica è concorrere alla massima riduzione dei
microrganismi patogeni parodontali, nelle seguenti situazioni cliniche (1):
a) ascessi parodontali,
b) parodontiti ad insorgenza precoce,
c) parodontiti refrattarie al trattamento meccanico ,
d) gengivite necrotizzante,
e) parodontite necrotizzante.
Con l’eccezione delle infezioni acute, gli antibiotici non devono essere som-
ministrati senza una precedente terapia meccanica e in assenza di un control-
lo ottimale della placca da parte del paziente (2-6).
Vari sono i regimi terapeutici, monoterapici o in associazione, proposti in let-
teratura nelle diverse situazioni cliniche (7):
•
Metronidazolo + Amoxicillina (17,18,19): risulta essere l’associazione far-macologica clinicamente più efficace nelle parodontiti ad insorgenza pre-coce.
Metronidazolo + Ciprofloxacina (20,21,22): la ciprofloxacina può sostituirel’Amoxicillina in caso di allergia alle b-lattamine.
La continua emergenza di specie batteriche antibiotico-resistenti rendenecessaria una limitazione all’uso degli antibiotici in terapia parodon-tale (23,24,25). 6.4.2 Terapia antimicrobica topica
La terapia antimicrobica topica ha lo scopo di ridurre la microflora patogena
in siti localizzati che non rispondono alla terapia meccanica (26,27).
Si esegue mediante l’uso di sostanze antimicrobiche applicate localmente
quali:
6.4.2.1 Risultati attesi
Riduzione della profondità di sondaggio e del sanguinamento al sondaggio a
medio termine (28-48).
I presidi antibatterici di rilascio topico possono essere considerati ausili e non
sostituti della terapia meccanica convenzionale (49,50).
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6.5.1 Terapia chirurgica per l’eliminazione e/o la riduzione delle tasche
Il trattamento chirurgico deve essere considerato come un mezzo aggiuntivo
alla terapia causale e alla terapia meccanica non chirurgica (1-4).
Le diverse tecniche chirurgiche devono essere valutate primariamente in
base alla loro capacità di ridurre tasche profonde e correggere altre situazio-
ni che favoriscono l’accumulo di placca batterica, quali alterazioni dell’ar-
chitettura gengivale ed ossea o coinvolgimento delle forcazioni (5-9).
Tasche con profondità al sondaggio maggiori di 5mm hanno un rischio di
recidiva 12 volte maggiore rispetto a tasche minori o uguali a 4mm (10).
Denti pluriradicolati con lesioni delle forcazioni hanno maggior rischio di
essere persi rispetto a denti senza coinvolgimento delle forcazioni (11,12).
Obiettivo primario della terapia chirurgica è quello di facilitare l’igiene oraledomiciliare instaurando una morfologia gengivale, ossea e dentale conformeal raggiungimento di questo obiettivo (3-7).
Diverse procedure chirurgiche, variamente combinate, consentono di modifi-care l’anatomia gengivale/ossea/dentale (5,6,13-18).
La terapia chirurgica può essere utilizzata per ripristinare la dimensione bio-logica e ottimizzare l’esecuzione di restauri conservativi e protesici (19,20,21).
6.5.2 Risultati attesi dalla terapia chirurgica (5,6,14-18)
•
riduzione del sanguinamento al sondaggio; riduzione della profondità di sondaggio; modificazioni del livello clinico di attacco; 6.5.3 Indicazioni/controindicazioni alla terapia chirurgica
6.5.3.1 Indicazioni
•
Facilitare l’accesso per ottenere una migliore rimozione del tartaro sub-gengivale e modificare l’ambiente microbiologico subgengivale (1-4,13).
Trattamento di siti con sondaggi maggiori di 4mm (10).
Ripristino della dimensione biologica (19-21).
Trattamento delle lesioni di forcazioni di II, III classe (22-28).
6.5.3.2 Controindicazioni
•
Scarso controllo di placca e inadeguata collaborazione del paziente(29,30,31).
Presenza di tasche poco profonde(inferiori a 4mm) (14,15,30).
Condizioni di salute generale non adeguate (1,32).
6.5.4 Terapia chirurgica rigenerativa
Scopo della chirurgia rigenerativa è ottenere un guadagno di tessuto di sup-
porto attorno ad elementi dentari gravemente compromessi dalla malattia
parodontale (33).
Questo obiettivo può essere raggiunto solo se la terapia causale e la levigatu-
ra radicolare sono state effettuate con successo (34).
La procedura più affidabile ed efficace è la rigenerazione tissutale guidata
mediante l'applicazione di una barriera fisica per l'esclusione delle cellule
dell'epitelio e del connettivo gengivale durante la fase di guarigione della
ferita chirurgica. Sono attualmente utilizzabili membrane riassorbibili e non
riassorbibili (35-40).
È possibile ottenere guadagno di tessuto di supporto anche mediante l’utiliz-
zo di innesti di osso autologo o di banca (41) (la letteratura sull’argomento èbasata su studi effettuati negli Stati Uniti, da dove non è attualmente con-sentita l’importazione).
Le procedure chirurgiche rigenerative possono essere applicate con risultaticlinici prevedibili nei difetti ossei angolari (42).
I risultati attesi della terapia rigenerativa includono (43,44):• riduzione della profondità di sondaggio; 6.5.5 Chirurgia muco-gengivale
La chirurgia muco-gengivale comprende l'insieme delle procedure atte alla
correzione di difetti di morfologia, posizione e/o quantità dei tessuti molli
parodontali (45,46,47).
Questi difetti possono essere trattati con interventi a lembo o con innesti tis-
sutali (48,49,50).
Le indicazioni principali sono la copertura delle superfici radicolari esposte
e l’aumento di volume e di quantità del tessuto gengivale per esigenze este-
tiche, protesiche od ortodontiche (51,52);
I risultati attesi della terapia mucogengivale includono:
•
eliminazione o riduzione delle recessioni del tessuto marginale; incremento di tessuto cheratinizzato.
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Source: http://www.cicweb.it/DOC/doc_Cap._6_.pdf