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FEBRERO 2013
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 559
Cistitis no complicada por Escherichia coli produc-
Caso descrito y
tora de beta-lactamasa OXA-1.
discutido por:
Descripción
Juan Ignacio Alós
Mujer de 31 años, con varias infec-
ciones del tracto urinario (ITU) de repetición,
catalogadas como cistitis no complicadas
por ser mujer premenopáusica sin patología
de base ni anomalías del tracto urinario. En
los episodios del último año fue tratada con
ciprofloxacino en uno y con cotrimoxazol en
Acude de nuevo a su médico de
familia por disuria, polaquiuria y frecuencia
de 2 días de evolución. La tira reactiva intro-
ducida en una muestra de orina en la consul-
ta muestra la presencia de leucocitos y nitri-
tos. El médico solicita un urocultivo e instau-
ra tratamiento empírico con amoxicilina/cla-
Figura 1. AMC: amoxicilina/clavulánico. FEP: cefepima.
vulánico durante 5 días.
FOX: cefoxitina. CTX: cefotaxima. CAZ: ceftazidima.
En el urocultivo se aíslan más de
105 ufc/mL de Escherichia coli con el siguien-
te antibiograma (figura 1): resistente a ampi-
cilina (CMI >16 mg/L), amoxicilina/clavuláni-
co (CMI >16/8 mg/L), piperacilina/tazobactam
(CMI >64/4 mg/L), cefuroxima (CMI >16 mg/L)
y cefepima (CMI 8 mg/L); sensible a cefoxiti-
na, cefazolina, carbapenemas, aztreonam,
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
cefotaxima y ceftazidima (sin observarse
apenas sinergia de estos dos últimos anti-
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
bióticos con ácido clavulánico). También era
sensible a aminoglucósidos, quinolonas,
nitrofurantoína y fosfomicina, y resistente a
cotrimoxazol.
Al recibir el resultado del antibio-
grama el médico llama a la paciente, que
Editado por:
había mejorado levemente, y le cambia el tra-
tamiento a fosfomicina-trometamol, 3 g en
dosis única, con buena evolución clínica.
Caramuel 38, 28011 MadridTel. 91 464 94 50Fax. 91 464 62 58http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 559
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¿Qué mecanismo de resistencia podría explicar este perfil de sensibilidad?
Existen varios mecanismos, mediados por genes plasmídicos habría resistencia a cefazolina y disminuiría la sensibilidad a cefotaxima, o cromosómicos, que pueden mediar resistencia a amoxicilina/clavulá- ceftazidima y aztreonam, pero no a cefepima. Un patrón parecido daría una beta-lactamasa AmpC plasmídica.
Podríamos pensar en una beta-lactamasa IRT (inhibitor resis- Por último podemos pensar en la presencia de una beta-lac- tant TEM, derivadas de las beta-lactamasas TEM pero que no se inhi- tamasa OXA-1, frecuente en los últimos años en nuestro medio. Confie- ben con los inhibidores habituales, ácido clavulánico, sulbactam y tazo- re resistencia a amoxicilina/clavulánico, no suele afectar a las cefalos- bactam). Apoyaría esta hipótesis la resistencia a piperacilina/tazobactam porinas del tipo cefazolina, no afecta a cefotaxima, ceftazidima ni aztre- y la sensibilidad a cefazolina; pero iría en contra la resistencia a cefuro- onam pero sí a cefalosporinas de 4ª generación como cefepima o cefpi- xima y sobre todo a cefepima. Otra posibilidad sería un hiperproducción roma. La afectación de piperacilina/tazobactam puede traducirse en de una beta-lactamasa plasmídica (TEM-1 o TEM-2 son las más habi- interpretaciones que van del sensible al resistente.
tuales, sobre todo la primera), pero iría en contra la sensibilidad a cefa- La cepa fue enviada al Centro Nacional de Microbiología, zolina y la resistencia a cefepima. También sería posible una hiperpro- donde se demostró la presencia del gen blaOXA-1.
ducción de la beta-lactamasa AmpC cromosómica, pero en este caso ¿Es común en España la resistencia a amoxicilina/clavulánico en E. coli? ¿Qué mecanismos son los
2. más prevalentes?
Lo primero que hay que definir es qué se considera resisten- mg/L, según un estudio reciente multicéntrico realizado en España el te, y esto varía en los dos organismos más importantes de normas del 9,3% de las cepas de E. coli son resistentes.
antibiograma y su interpretación. El European Committee on Antimicro- Los principales mecanismos que lo explican son: producción bial Susceptibility Testing (EUCAST) considera resistente >8/2 mg/L y de OXA-1 en el 26%, hiperproducción de una penicilinasa (TEM-1 prin- sensible =8/2 mg/L, no hay intermedio, mientras que el Clinical and cipalmente) en el 23%, producción de AmpC plasmídica en el 19%, Laboratory Standards Institute (CLSI) considera sensible =8/4 mg/L, hiperproducción de AmpC cromosómica en el 18% y producción de un intermedio 16/8 mg/L y resistente >16/8 mg/L.
enzima resistente a inhibidores (IRT, derivadas de TEM) en el 17%. En Las infecciones por cepas de E. coli resistentes a amoxicili- general las cepas fueron genéticamente diversas, excepto en las pro- na/clavulánico son un fenómeno creciente y preocupante al ser el anti- ductoras de OXA-1 que mostraron una mayor clonalidad.
biótico más utilizado en nuestro país. Si consideramos resistencia >16/8 ¿En qué pacientes y situaciones se dan casos de infección por E. coli resistente a amoxicilina/clavu-
3. lánico?
En un estudio de cohortes multicéntrico en España, se vio que tencia a amoxicilina/clavulánico. La edad >65 años y el sexo masculino el 54% de los pacientes tenían más de 65 años y el 65% eran mujeres.
fueron más frecuentes en productores de OXA-1, los casos pediátricos Las patologías crónicas de base más frecuentes fueron la diabetes en productores de IRT, y la sonda urinaria fue menos frecuente en pro- (21%) y el cáncer (17%). El 21% tenía sonda vesical. Habían recibido antibióticos en los 2 meses previos el 60%, siendo los más frecuentes En cuanto a la exposición previa a amoxicilina/clavulánico, fue amoxicilina/clavulánico (26%), quinolonas (22%) y cefalosporinas de menos prevalente en productores de OXA-1 que en el resto. Entre las espectro extendido (11%). El 73% tenía infección urinaria y el 10% bac- cepas causantes de bacteriemia las más numerosas fueron las produc- toras de OXA-1 y las menos las de IRT.
En el mismo estudio se encuentran diferencias estadística- mente significativas en los pacientes en función del mecanismo de resis- Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 559
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¿Qué se recomienda para el tratamiento empírico de la cistitis no complicada?
La última guía conjunta de la IDSA (Infectious Diseases - Cotrimoxazol durante 3 días, siempre que la prevalencia de Society of America) y de la ESCMID (European Society of Clinical Micro- resistencia en la zona no exceda el 20%.
biology and Infectious Diseases) considera factores importantes para la - Fosfomicina-trometamol, 3 g, dosis única.
elección de un tratamiento empírico óptimo la prevalencia local de la Considera que las fluoroquinolonas, la amoxicilina-clavulánico resistencia y el potencial de los antibióticos para causar daños colatera- y algunas cefalosporinas orales son alternativas que es mejor reservar les (se refiere principalmente a resistencia).
- Nitrofurantoína durante 5 días (si bien recomienda una forma que puede darse 2 veces al día y que no está comer- ¿Qué relación hay entre resistencia in vitro y fracaso del tratamiento en ITU no complicada?
En la práctica clínica una minoría de pacientes recibe antibió- mayoría de las cepas resistentes (>512 mg/L).
ticos a los que el patógeno causante de la infección es resistente, lo que En otro estudio en cistitis agudas no complicadas tratadas con permite estudiar el impacto clínico de la resistencia, ya que no es ético cotrimoxazol, se obtuvo una cura clínica del 54% y una cura bacterioló- ni moral hacerlo en estudios prospectivos.
gica del 42% en aquéllas en que el aislado de E. coli era resistente al Un estudio prospectivo de cohortes realizado en mujeres con cotrimoxazol, y una cura clínica del 88% y una cura bacteriológica del síntomas de ITU no complicada tratadas empíricamente con trimetoprim 86% en aquéllas en que era sensible. Hay que tener en cuenta que por tenía como objetivo evaluar si las ITU producidas por una cepa resis- la historia natural en ambos grupos un 25-50% del total se resolverían tente a trimetoprim evolucionaban peor que las producidas por una cepa sensible. Las variables consideradas y los resultados fueron las siguien- En pielonefritis aguda no complicada la resistencia tiene más tes: a) Duración de los síntomas: 7 días en los casos resistentes por 4 importancia. En un trabajo los autores trataron 90 episodios con cotri- días de los sensibles (p = 0,0002); b) Presencia de bacteriuria significa- moxazol y obtuvieron una cura clínica del 35% y una cura bacteriológi- tiva durante el primer mes: 42% de los casos resistentes y 20% de los ca del 50% en aquéllos en que el aislado de E. coli era resistente al cotri- sensibles (p <0,04); c) Asistencia a consulta médica durante el primer moxazol, y una cura clínica del 92% y una cura bacteriológica del 96% mes por síntomas de ITU: 39% de los casos resistentes y 6% de los sen- en aquéllos en que era sensible (p <0,001).
sibles (p <0,0001); d) Uso de otras pautas antibióticas en la primera Por tanto, podríamos concluir que la resistencia en ITU no semana: 36% de los casos resistentes y 4% de los sensibles (p complicada tiene significado clínico (aunque no tanto como en otras <0,0001). Encontraron que la respuesta clínica en pacientes con cepa infecciones sistémicas como bacteriemia), que depende de si se trata de resistente era similar a la descrita para los que reciben placebo, lo que cistitis o de pielonefritis, y que tiene un significado ecológico (las cepas en el caso del trimetoprim no es de extrañar, sus concentraciones en resistentes seleccionadas serán las causantes potenciales de futuras orina (75 mg/L) son muy inferiores a las CMI de este antibiótico en la Bibliografía
Ortega A, Oteo J, Arazamendi-Zaldumbide M, et al. Spanish multicenter study of the epidemiology and mechanisms of amo-
xicillin-clavulanate resistance in Escherichia coli. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56: 3576-81.
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the treatment of acute uncomplicated cysti-
tis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for
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Source: http://www.f-soria.es/admfsoria/casos/img/caso%20559.pdf