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Neumonia asociada-ortiz-duenas.pmd
REVISIÓN DE TEMA Neumonía asociada al ventilador
Guillermo Ortiz(1); Carmelo Dueñas C.(2)
pulmonary infections acquired during mechanical
La neumonía asociada al ventilador (NAV) y la neu-
ventilation, are common in intensive care units. They
monía nosocomial (NN), definidas como aquellas
are associated with high morbidity and mortality,
infecciones pulmonares adquiridas durante la ven-
and they appear as complications during the clinical
tilación mecánica, son entidades comunes en las
evolution of at least 8% to 28% of patients on
unidades de cuidado intensivo, están asociadas a
mechanical ventilation (MV) (1,2). The incidence
una alta morbimortalidad y complican la evolución
of pneumonia is considerably higher in the Intensive
de por lo menos 8% a 28% de los pacientes que
Care Unit (ICU) than in other hospital services, and
reciben ventilación mecánica (VM) (1,2). La inci-
its risk ratio is 3 to 10 times higher in patients with
dencia de neumonía es considerablemente más alta
orotracheal intubation (3,4). Unlike other
en las Unidades de Cuidado Intensivo(UCI) que en
nosocomial infections, whose mortality ranges from
los otros servicios hospitalarios y el riesgo es 3 a
4% to 7%, the mortality due to pneumonia acquired
10 veces mayor en los pacientes con intubación
during the first 48 hours of orotracheal intubation
orotraqueal (3,4). A diferencia de otras infecciones
reaches 27,1% (attributable mortality of 27,1%, with
nosocomiales cuya mortalidad oscila entre 4% y 7%,
la mortalidad por neumonía adquirida en las 48horas posteriores a la intubación orotraqueal as-
Key words: ventilator-associated pneumonia,
ciende a 27,1% (mortalidad atribuible de 27,1%,
Diferentes estudios han demostrado que el diag-
Epidemiología
nóstico precoz y el tratamiento antimicrobiano ade-cuado mejoran los desenlaces clínicos, en especial
La ausencia de un “patrón de oro” para el diag-
la mortalidad (6). El panorama es aún más preocu-
nóstico de la NAV permanece como la gran limitante
pante, al considerar que algunos trabajos recientes
en la universalización de la definición, por lo que
vinculan la presencia de NAV no sólo con aumento
los datos de incidencia, prevalencia y mortalidad ex-
en la mortalidad sino también con la prolongación
hiben una gran variabilidad. Por definición, esta en-
de la estancia de los pacientes, tanto en la UCI como
tidad corresponde a una inflamación del parénquima
en el hospital, e incremento de los costos totales de
pulmonar causada por agentes infecciosos no pre-
la atención (alrededor de 40.000 dólares por episo-
sentes previamente o que están apenas incubándose
en el momento de iniciarse la ventilación mecánica;sin embargo, cuando se analizan estudios que in-
Palabras clave: neumonía asociada a ventilador, cui-
cluyen información histopatológica es usual que aun
Abstract
(1) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa ClaraE.S.E.
Ventilator-associated pneumonia (VAP) and
(2) Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Hospital Bocagrande.
nosocomial pneumonia (NP), which are defined as
Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com
en presencia de evidente inflamación del parénquima
tadística para establecer la mortalidad atribuible a
pulmonar los estudios microbiológicos sean negati-
vos; tal circunstancia no ha permitido, hasta la fecha,establecer un consenso universal sobre los criterios
Otros resultados de estudios de cohortes, que eva-
lúan mortalidad y riesgo atribuible reportan una mor-talidad por NAV superior a 25%, con un riesgo rela-
Es conveniente realizar una diferenciación entre la
tivo de muerte de 5,0, cifras que aumentan, respecti-
NAV temprana, es decir aquella que tiene lugar du-
vamente, a 40% y 7,0, cuando las bacterias aisladas
rante los primeros cuatro días después de iniciada la
son Pseudomonas o Acinetobacter (13,14). Algunas
ventilación mecánica y la tardía, que se presenta des-
condiciones vinculadas al aumento en el riesgo de
pués del quinto día, pues existen diferencias impor-
tantes entre una y otra en términos de agentescausales, severidad y pronóstico (9). Los diferentes
• Empeoramiento de la falla respiratoria existente.
estudios han mostrado incidencias variables de esta
• Presencia de una condición rápidamente fatal.
entidad, que oscilan entre 9% y 64%, según el méto-do diagnóstico utilizado, y la mortalidad asociada es
alrededor de un 25% (4). La intubación orotraquealprolongada (definida como mayor a 48 horas) es el
• Inicio de terapia antibiótica inadecuada.
principal factor de riesgo para su desarrollo en lospacientes hospitalizados en las UCI, pues la inciden-
• Paciente manejado en UCI médica.
cia de neumonía es tres veces superior entre los in-dividuos intubados, respecto a aquellos manejados
Etiología
con ventilación no invasiva (8,10,11).
El agente etiológico aislado depende fundamental-
Cook y colaboradores (5) establecieron en un gran
mente de tres variables: el tipo de población estudia-
estudio prospectivo de 1014 pacientes ventilados que
da, el tiempo de estancia en UCI y el método diag-
si bien el riesgo acumulado de desarrollar NAV au-
nóstico utilizado. Las conclusiones generales de las
menta con el tiempo, el riesgo diario disminuye des-
diferentes publicaciones coinciden en señalar a los
pués de cinco días, pues en esta investigación, el
bacilos Gram negativos como los principales respon-
riesgo por día fue de 3% al día cinco, de 2% para el
sables, pero la incidencia de gérmenes Gram positi-
día 10 y de 1% al día 15, en tanto que los predictores
vos va en aumento y un alto porcentaje de casos son
independientes de desarrollo de esta complicación
polimicrobianos (40%-60%). Además, condiciones
fueron: ingreso a la UCI por quemaduras o trauma,
como la presencia de EPOC o fibrosis quística, cier-
presencia de enfermedades respiratorias, cardiacas o
tos procedimientos quirúrgicos o la broncoaspiración
del sistema nervioso central, ventilación mecánica
predisponen a determinado tipo de gérmenes. Tam-
durante las 24 horas previas, broncoaspiración y uso
bién es importante tener en cuenta el creciente aisla-
de agentes paralizantes. De manera inesperada los
investigadores encontraron que la exposición previa
anaerobios, virus o Legionella, clásicamente no con-
a un antibiótico podría ser un factor protector inicial
templados dentro de la etiología de esta entidad (16).
(RR 0,4; IC 95% 0,3-0,5) aunque dicha protecciónno se mantenía en el tiempo.
Si bien el enfoque etiológico de la NAV diferencia
entre la variedad temprana y la tardía, el objetivo fun-
En relación con la mortalidad atribuible a NAV,
damental más que definir el tiempo de adquisición
los porcentajes en las diferentes publicaciones son
de la infección es establecer la presencia de gérme-
muy variables de acuerdo al tipo de población, el
nes multirresistentes, factor que modifica de manera
método diagnóstico empleado y las condiciones
notable el abordaje terapéutico y el pronóstico; por
patológicas asociadas, pero en términos genera-
eso, el uso previo de antibióticos de amplio espectro
les, dicha complicación incrementa entre dos y 10
podría clasificar una neumonía como “tardía” inclu-
veces la probabilidad de un desenlace fatal. Ello
so si se presenta desde los primeros días del ingreso
evidencia, entre otras cosas, la gran dificultad es-
Las condiciones que alertan al clínico acerca de una
En la tabla 1 se resumen las publicaciones colom-
probable infección por gérmenes resistentes y que,
bianas más recientes que reportan los gérmenes más
en consecuencia, obligan a una aproximación tera-
• NAV tardía, definida como la aparición en un lapso
Patogénesis
En el desarrollo de la neumonía asociada al ventila-
• Uso previo de antibióticos (OR= 13,5).
dor están presentes distintos mecanismos de agre-sión, como la aspiración o microaspiración, que per-
• Uso de antibióticos de amplio espectro, inclu-
miten la colonización traqueal gracias a la alteración
yendo fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera ge-
de los mecanismos de defensa del paciente (severi-
neración y carbapenémicos (OR= 4,1).
dad de la enfermedad, uso previo de antibióticos,desnutrición, tiempo de hospitalización, enfermedad
De acuerdo con la clasificación etiológica, los gér-
pulmonar, falla renal), favorecidos por la virulencia
menes asociados a NAV temprana son similares a
de los gérmenes, el tamaño del inóculo y la contami-
aquellos adquiridos en la comunidad, de modo que
nación de los sistemas de nebulización. Aunque la
la probabilidad de resistencia a los antibióticos es
colonización es el primer paso en el desarrollo de la
baja, mientras que aquellos responsables de la va-
NAV, hay que recordar que apenas un pequeño por-
riedad tardía, o sea aquellos adquiridos luego de un
centaje de pacientes desarrollará la enfermedad (22).
período de tiempo en el hospital o en la UCI o aso-ciados a los factores de riesgo ya expuestos, sonpotencialmente resistentes a los antibióticos. Los más
Factores de riesgo (18)
comunes, en cada uno de los escenarios descritos
Se pueden clasificar de dos formas: según algunas
situaciones clínicas o de acuerdo a si los factores deriesgo son inherentes al huésped o derivan de una
NAV temprana
intervención (Tabla 2). Así, según la situación clínicatendremos:
• S. pneumoniae• H. influenzae
• Estafilococo sensible a meticilina• Enterobacterias no multirresistentes
- Albúmina sérica baja. - Fumadores. NAV tardía
- Tiempo prolongado de estancia preoperatoria.
- Procedimientos quirúrgicos prolongados.
- Cirugía de tórax o abdominal alta.
• Estafilococo resistente a meticilina• Bacilos Gram negativos multirresistentes
- Ventilación mecánica mayor a dos días. Tabla 1. Gérmenes más frecuentes de NN y NAV en UCI en Colombia. P. aeruginosa (24.4%), seguido por K. pneumoniæ(23%) y S. aureus (7.8%). S. aureus (33%) y la K. pneumoniae (17%). S. aureus (14,3%), S. epidermidis (11,9%),K. pneumoniae (7,48%), E. coli (6,35%), yP. aeruginosa (5,22%)
Para lograr un diagnóstico oportuno se han desa-
- Su uso puede disminuir la incidencia de NAV
rrollado diversas herramientas, que agrupan múlti-
ples variables, tales como los criterios de Johanson,
los de los Centros para el Control de Enfermedades
(CDC) y la escala CPIS (Clinical Pulmonary Infection
Score, o puntaje de infección pulmonar), que inclu-
yen parámetros clínicos, de laboratorio y radiológicos(Tablas 3, 4 y 5) (1,24-26).
• Con profilaxis gastrointestinal para ulceras de
Los principales signos clínicos son: fiebre mayor
- Factor de riesgo para colonización.
de 38°C, leucocitosis o leucopenia y secreciones
- Diferencias no claras entre los diferentes medi-
purulentas, asociados a la presencia de infiltrados
nuevos o progresivos y persistentes en la placa de
tórax; el análisis de estos elementos, propuesto por
• Baja presión del manguito del neumo-taponador.
Johanson (24), solamente permite establecer la sos-
pecha del diagnóstico de NAV, lo que exige la nece-sidad de pruebas microbiológicas confirmatorias. Va-
• Transporte del paciente fuera de la unidad de cui-
lidaciones posteriores de estos criterios arrojaron unasensibilidad de 69% y una especificidad no mayor
• Alteración del estado de conciencia.
de 75%. Por otra parte, al análisis de la aparición de
infiltrados nuevos o la progresión de estos en la ra-diografía de tórax del paciente sometido a ventilación
Diagnóstico
mecánica, es una herramienta muy sensible pero poco
Identificar tempranamente la presencia de NAV es
específica, dado que, por un lado, una gran cantidad
fundamental ya que demorar el diagnóstico, y, por
de entidades clínicas cursan con similares hallazgos
consiguiente, el inicio del tratamiento, está asociado
radiológicos y, por otro, no existe una imagen espe-
con peores desenlaces clínicos (23).
cífica característica de la neumonía (25). Tabla 2. Factores de riesgo de NAV (18).
Transfusión > 4 unidades de productos sanguíneos
Cambios frecuentes del circuito del ventilador
Aspiración de grandes volúmenes gástricos
Posición supina de la cabeza o transporte fuera de la UCI
Colonización tracto respiratorio superior
Mal control de la infección en el personal de la salud
Tabla 3. Criterios de Johanson (24,27).
nación, los hallazgos radiológicos y los cultivossemicuantitativos de aspirado traqueal (26). Las eva-
Presencia en la radiografía de tórax de nuevos
luaciones iniciales mostraron una sensibilidad de 93%
infiltrados o progresión de los previamente obser-
y una especificidad de 100%, pero los inconvenien-
tes de validación al compararlo con el cultivo cuanti-
Al menos dos de los siguientes hallazgos:
tativo por lavado broncoalveolar (LBA) evidenciaron
que no podía tomarse como patrón de oro para el
diagnóstico de la neumonía asociada al ventilador y
la comparación con el diagnóstico patológico mos-tró que ofrecía una sensibilidad de 72% a 78% y unaespecificidad de 42% a 85% (27,28). Hasta la fechase han realizado múltiples modificaciones de los pun-
Tabla 4. Puntuación de CPIS (26).
tos de corte del CPIS para mejorar el rendimientodiagnóstico (29).
Diversos estudios han evaluado el papel de la evi-
dencia microbiológica para el diagnóstico de NAV,en comparación con otras variables; en uno de ellos
los cultivos cuantitativos obtenidos por LBA (104
UFC), LBA protegido (104 UFC), con cepillo prote-
gido (103 UFC) y aspirado traqueal (105 UFC), fue-
ron comparados con cinco patrones microbiológicos
e histológicos y la sensibilidad para el diagnósticode NAV fue de 22% a 50%, cuando se usó un solo
patrón histológico, mientras que la especificidad va-
-< 4.000 ó >11.000 más >500 bandas
Con respecto a la utilidad de los estudios
microbiológicos (broncoscópicos y no broncoscó-
picos) como el lavado broncoalveolar (LBA), el ce-pillo protegido y el aspirado traqueal para confirmar
el diagnóstico, identificar el germen y orientar la tera-
pia, los estudios disponibles indican que con res-
pecto al diagnóstico patológico confirmado el LBA
brinda una sensibilidad de 19% a 83%, así como
una especificidad de 45% a 100%. Por otro lado, el
cepillo protegido muestra una sensibilidad que fluc-
túa entre 36% y 83% y la especificidad entre 50% y
95%, mientras que con el aspirado traqueal la sensi-bilidad es de 44% a 87% y la especificidad es de
La presencia de bacterias en la tinción de Gram,
que puede ser de gran utilidad en la aproximación
Un puntaje total mayor de 6 sugiere la presencia de NAV.
terapéutica inicial de los pacientes con NAV, tieneuna sensibilidad de 44% a 90% y una especificidadde 49% a 100%. No obstante, el uso previo de anti-
En la búsqueda de mejorar la capacidad diagnóstica
bióticos disminuye la sensibilidad de los cultivos, de
se desarrolló el CPIS, que considera la presencia de
modo que apenas entre 8% y 20% de los hemocultivos
fiebre, leucocitosis y secreciones, así como la oxige-
son positivos, con una sensibilidad de 26% (8,33,34). Tabla 5. Diagrama de flujo para el diagnóstico de NAV en pacientes inmunocompetentes (CDC) (1).
Paciente con enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente,
Paciente sin enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente,
Tiene dos (2) o más radiografías seriadas de tórax con al menos uno
Tiene una (1) o más radiografías seriadas de tórax con al menos
- Infiltrado nuevo o persistente y progresivo.
- Infiltrado nuevo o persistente y progresivo.
- Fiebre. (T° >38°C) sin otra causa aparente. - Leucopenia (<4.000 leucos/mm3) o leucocitosis (>12.000 leucos/mm3)- Para pacientes mayores de 70 años, estado mental alterado sin otra causa identificada.
- Aparición de esputo purulento, cambio en las características del
- Aparición de esputo purulento, cambio en las características del
esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de
esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de
la necesidad de aspiración de secreciones respiratorias.
la necesidad de aspiración de secreciones respiratorias.
- Aparición o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea.
- Aparición o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea.
- Auscultación de estertores crepitantes.
- Auscultación de estertores crepitantes.
- Alteración en la oxigenación (disminución de la saturación de O ,
- Alteración en la oxigenación (disminución de la saturación de
PaO /FiO < 240, aumento en los requerimientos de O , aumento
O , PaO /FiO < 240, aumento en los requerimientos de O ,
aumento en la demanda de ventilación).
Al menos uno de los siguientes criterios:
- Hemocultivo positivo que no esté relacionado con otro foco de
- Cultivo de secreciones respiratorias positivo para virus o Clamydia.
- Detección de antígenos o anticuerpos virales en secreciones
- Cultivo positivo de líquido pleural.
- Cultivo cuantitativo de muestra adecuada de tracto respiratorio
- Aumento de 4 veces en los títulos séricos pareados de IgG para
- 5% o más de células con bacterias intracelulares en el LBA vistas
- Prueba IF positiva para Chlamydia.
en un examen microscópico directo (coloración de Gram).
- Cultivo positivo o IF positiva para Legionella spp, de secreciones
- El examen histopatológico muestra al menos uno de los siguientes:
* formación de abscesos o focos de consolidación, con intensa
- Detección en orina de antígenos serogrupo 1 de Legionella
acumulación de neutrófilos en bronquiolos y alvéolos.
* cultivos cuantitativos positivos del parénquima pulmonar.
- Aumento de 4 veces en el título de anticuerpos para Legionella
* evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o
pneumophila serogrupo 1 en sueros pareados.
Para el diagnóstico de NAV el paciente debió requerir el uso de ventilador mecánico, con asistencia o control de la respiracián a través detubo endotraqueal o de traqueostomía, dentro de las 48 horas previas al comienzo de los sintomas.
NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECÁNICA
Se han propuesto varios biomarcadores para
invasivos (cuantitativos) vs no invasivos(cualitativos).
optimizar el diagnóstico de NAV; por ejemplo, la de-
Los otros dos estudios evaluaron los métodos
terminación de fibras de elastina (como marcador de
invasivos vs los no invasivos, ambos por cultivos
destrucción del parénquima pulmonar) en la secre-
cuantitativos. Concluyeron que no hay evidencia que
ción traqueal puede ayudar a diferenciar entre colo-
el uso de una u otra estrategia diagnóstica reduzca la
nización e infección, pero tiene una baja sensibilidad
mortalidad, estancia en UCI, días de ventilación me-
y especificidad (de 32% y 72% respectivamente) para
cánica o incluso en cambio de antibióticos (45).
el diagnóstico de NAV (35). La cuantificación deprocalcitonina y de proteína C reactiva permite iden-
En conclusión, los datos bacteriológicos finalmen-
tificar mejor los pacientes con síndrome de respues-
te no incrementan el rendimiento diagnóstico, com-
ta sistémica inflamatoria por infección; así, una pro-
parados con los criterios clínicos, mientras que los
teína C reactiva mayor de 9,6 mg/dl es un buen mar-
cultivos cuantitativos, obtenidos por cualquiera de
cador de NAV con una sensibilidad de 87% y especi-
los métodos discutidos, ofrecen un rendimiento equi-
ficidad de 88%, a la vez que resulta útil como marca-
valente y los hemocultivos no son de utilidad, como
tampoco la tinción de Gram; entonces, es la aproxi-mación sistemática con elementos clínicos,
Por su parte, la determinación de sTREM-1 (recep-
paraclínicos, radiológicos y microbiológicos la que
tor expresado en células mieloides) en muestras de
permite establecer la presencia de neumonía asocia-
LBA puede definir el diagnóstico de neumonía aso-
da al ventilador, para iniciar el tratamiento adecuado
ciada al ventilador por causa bacteriana o fúngica,
y oportuno. Los diferentes biomarcadores menciona-
junto a los hallazgos clínicos y microbiológicos; to-
dos si bien son de utilidad en el contexto clínico de
mando como punto de corte un valor de 200 pg/ml,
cada paciente, todavía están en estudio para determi-
la sensibilidad para el diagnóstico de NAV es de 75%
nar el mejor rendimiento en cada grupo poblacional.
y la especificidad es de 84% (37,34). En cuanto alos niveles de endotoxina en muestras de LBA, este
Diagnóstico diferencial de la fiebre en
marcador ofrece una sensibilidad de 81% y una es-
pecificidad de 87%, en presencia de neumonía porgérmenes Gram negativos, con un punto de corte de
La fiebre en los pacientes hospitalizados en la uni-
dad de cuidados intensivos puede tener diversasetiologías, infecciosas o no infecciosas. Por lo gene-
En la tabla 6 se resume la evidencia disponible so-
ral, su presencia obliga a realizar estudios
bre los diversos biomarcadores en el abordaje diag-
bacteriológicos y radiológicos para establecer su ori-
gen, pero una aproximación diagnóstica racional evi-tará estudios y costos innecesarios. En las diferentes
Un reciente meta-analisis, sobre la literatura publi-
series publicadas la NAV, como causa de fiebre en la
cada en diagnóstico de NAV, evaluó 572 articulos,
UCI, tiene una incidencia de 9% a 45%, por lo tanto
de los cuales 64 cumplieron todos los criterios para
siempre debe considerarse entre los diagnósticos
ser analizados (44). De esta revisión sistemática de
la literatura se extrae que los criterios clínicos, usa-dos en combinación, pueden ser de ayuda en el diag-
• Infecciones asociadas a catéteres intravasculares.
nóstico de la NAV, sin embargo, deben considerarse
• Infecciones del tracto respiratorio y el parénquima
la gran variabilidad inter-observador y su moderado
rendimiento. Por otro lado, los datos bacteriológicos,
• Infecciones del tracto urinario.
comparados con los datos clínicos, no incrementanla exactitud en el diagnóstico (44 ).
• Infecciones del tracto gastrointestinal, incluyen-
do complicaciones asociadas al uso de ciertos medi-
Más recientemente, Berton revisó 3931 referencias
de las cuales cinco estudios clínicos(1367 pacien-
tes) cumplieron criterios de inclusión (45). De estos,
• Fiebre asociada a posoperatorios (por
tres estudios evaluaron métodos diagnósticos
• Infecciones de sistema nervioso central.
men causal, lo cual no siempre es factible, por lasdificultades para el aislamiento de las bacterias.
• Causas no infecciosas:- Fiebre asociada al uso de medicamentos.
Alrededor de 30% de los pacientes sin neumonía
son manejados con antibacterianos, otro porcentaje
ligeramente menor tiene esta infección pero no estratado y un porcentaje aun mayor de pacientes con
diagnóstico adecuado recibe un tratamiento antibió-
tico incorrecto. Estas inexactitudes llevan a equívo-
cos que terminan en presión selectiva sobre las ce-
pas bacterianas, aumento de los costos y, en el peorde los casos, a la muerte del paciente. Es más, hay
Tratamiento
consenso acerca de la mayor probabilidad de morta-
Las dificultades terapéuticas y los pobres resulta-
lidad entre los pacientes cuyo tratamiento empírico
dos en el manejo de la neumonía adquirida en el
ha sido mal enfocado desde el principio (18).
hospital, comienzan con la imprecisión diagnósticapara definir la presencia o ausencia de la misma y la
En la actualidad persisten serias dudas sobre algu-
determinación de los gérmenes causales. Además,
nos aspectos relacionados con la credibilidad de los
el contexto clínico real es imperfecto, lo que condi-
resultados de los exámenes microbiológicos como
ciona sistemas caóticos donde se toman decisiones
pilar para iniciar la terapia, la utilidad de los métodos
de gran trascendencia. Un análisis de regresión lo-
invasivos para el diagnóstico, el seguimiento a las
gística múltiple para estudiar los factores determinantes
guías de práctica clínica, el momento de inicio y du-
de la mortalidad por esta causa demostró la relevan-
ración de la terapia, el uso de monoterapia o
cia de la terapia inadecuada, pues está asociada a un
politerapia, los tipos de asociación, el aumento y/o
riesgo relativo de muerte 5,8 veces mayor, en com-
disminución del espectro o numero de moléculas, la
paración con el tratamiento adecuado (18).
asociación de anaerobicidas, el empleo deantimicóticos, la iniciación de la terapia anti SAMR y
De hecho, las recomendaciones terapéuticas vigen-
el conocimiento de los perfiles de resistencia
tes son tan complejas como el problema en sí mis-
mo, aunque las guías de consenso para el tratamien-to tienen como objetivo principal reducir los niveles
Las recomendaciones terapéuticas están limitadas
de incertidumbre a valores aceptables. Es ampliamente
por la debilidad en la evidencia para sustentar reco-
conocido que la comorbilidad, con sus diversos es-
mendaciones confiables, ya que la mayoría de los
pectros clínicos, el antecedente de enfermedades
estudios tienden a demostrar igualdad o superiori-
pulmonares, los patrones de susceptibilidad en lu-
dad de un antibiótico sobre otro, pero no sobre va-
gares específicos, el tiempo de aparición de la infec-
riables de desenlace clínicamente relevantes (18 ).
ción, la severidad, el uso previo de antibióticos, las
En todo caso, las siguientes recomendaciones es-
restricciones para la formulación o la contraindica-
tán basadas en la evidencia disponible hasta el mo-
ción, son factores que afectan la decisión terapéutica
mento, reconociendo que algunas de ellas continúan
en cada caso y su impacto es ponderado de manera
1. Cualquiera puede prescribir un antibiótico, pero
La precisión diagnóstica requiere definir la enfer-
una terapia antibiótica óptima requiere de experticia.
medad, diferenciar entre colonización e infección ydeterminar el germen causal. El primer principio en
2. La terapia antibiótica debe iniciarse lo más pronto
terapia antibiótica es tratar una enfermedad bien re-
posible y no debe retardarse por la realización de estu-
conocida, lo que no siempre sucede con la NAV por
dios diagnósticos o a la espera de los resultados de
la superposición con otras enfermedades coexistentes
los mismos. No obstante, se recomienda siempre in-
(como edema pulmonar, SDRA, hemorragia alveolar,
tentar la toma de muestras para estudio bacteriológico
etcétera) y el segundo, es dirigir la terapia a un ger-
antes de iniciar la administración de antibióticos.
3. La elección del esquema antibiótico debe basar-
rentes agentes antibióticos para poder establecer ade-
se en la epidemiología local de cada institución, de
cuadamente la dosis, la ruta y el esquema de admi-
tal manera que el régimen terapéutico vaya dirigido
contra los gérmenes más probables (Tablas 7 a 9).
7. La prescripción debe ser modificada de acuerdo
4. En la prescripción del esquema antibiótico de-
a los resultados del estudio microbiológico. En este
ben tenerse en cuenta los factores de riesgo para
sentido, es preciso enfatizar que el seguimiento clíni-
infecciones por gérmenes multirresistentes (Tablas 7
co, incluyendo la utilización de la escala CPIS, pue-
5. En la elección de la terapia empírica inicial deben
8. El modelo de suspender el esquema de terapia
evitarse aquellos antibióticos a los cuales el paciente
combinada a monoterapia de manera escalonada, está
haya estado expuesto con anterioridad y emplear
validado ampliamente y se debe procurar seguirlo en
preferencialmente otra clase de antibacterianos.
6. Es fundamental tener un claro conocimiento de
9. La monoterapia es preferible a la terapia combi-
los principios farmacocinéticos, farmacodinámicos,
nada, sobre todo una vez que ha sido identificado el
de biodisponibilidad y bioequivalencia de los dife-
Tabla 6. Estudios que evalúan métodos inmunoserológicos en el diagnóstico de NAV.
Endotoxina>6 UE/ml NAV por gramnegativos
PC sérica>3,9 S:41% E:100%PC alveolar: no útil
Tabla 7. Factores de riesgo para NAV por patógenos multirresistentes.
Uso de antibióticos en los últimos 90 díasAntecedente de hospitalización por más de 2 días en los últimos 3 mesesHospitalización actual mayor de cinco díasAlta frecuencia de resistencia antibiótica en la comunidad o en el sitio específico del hospitalResidencia en ancianatosEstar recibiendo terapia endovenosa o curación de heridas en casaTerapia dialítica en los 30 días previosFamiliares infectados con gérmenes multirresistentesPaciente inmunocomprometido o en terapia inmunosupresoraVentilación mecánica por más de 5 días
Tabla 8. Gérmenes factibles y esquema antibiótico sugerido.
- Cefalosporinas de segunda o tercera generación no antipseudomona
- Staphylococcus aureus sensible a oxacilina
- Beta lactámico asociado a inhibidor de beta lactamasa (ampicilina/sulbactam)
- Fluoroquinolona (moxifloxacina, levofloxacina)
Tabla 9. Gérmenes probables y esquema antibiótico sugerido.
- Patógenos listados en el cuadro anterior + gérmenes
- Penicilinas antipseudomona asociadas a inhibidor de beta lactamasa
- Cefalosporina de cuarta generación (cefepime)
- Enterobacterias incluyendo Pseudomonas aeruginosa
- Carbapenem (imepenem/cilastatina o meropenem)con o sin amikacina
- Sulbactam asociado a beta lactámico (ampicilina)- Carbapenem (imepenem/cilastatina, meropenem)
- Staphylococcus aureus resistente a oxacilina
- Beta lactámico antipseudomona asociado a glicopéptidos
Tabla 10. Terapia dirigida para gérmenes multirresistentes.
- Staphylococcus aureus resistente a oxacilina
- Glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina)- Linezolide- Quinupristin-dalfopristin
- Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
- Dosis muy altas de penicilina o amoxicilina
(resistencia intermedia mayor de 0,1 y menor de 1)
- Ceftriaxona- Cefotaxime- Moxifloxacina- Levofloxacina
- Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina
- Klebsiella pneumoniae productora de beta
- Carbapenem (imipenem/cilastatina, meropenem)
lactamasas de espectro extendido- Acinetobacter baumanii multirresistente
- Polimixina B- Colistina- Sulbactam asociado a beta lactámico a dosis altas + meropenem + amikacina
- Pseudomonas aeruginosa resistente a
- Terapias combinadas de ciprofloxacina + amikacina + beta lactámicos con
actividad antipseudomona (piperacilina, tazobactam)
10. La evidencia disponible en el momento favorece
diagnóstico apropiado para cada institución, así como
el uso de terapias cortas (de 7 a 8 días), mientras que
el conocimiento de la flora causante permitirán un
las terapias más prolongadas (14 a 21 días) están
mejor desenlace de los pacientes y un ahorro signi-
recomendadas en neumonía multilobar, malnutrición,
ficativo en los costos para el sistema de salud.
cavitación, neumonía necrotizante por Gram negativoso para infecciones por Acinetobacter, S. aureusReferencias
multirresistente (MRSA) o Pseudomonas (64).
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11. Siempre debe tenerse en cuenta que la mala
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12. No hay evidencia suficiente, hasta el momento,
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para recomendar un protocolo de terapia antibiótica
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Conclusión
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La neumonía asociada al ventilador es una entidad
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- 2008) – GRUVECO. ActaColombianadeCuidadoIntensivo. 2009;en impresión
intensivos, presenta grandes dificultades para la
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Presentation Contra-Indications, Warnings etc. Fortekor 2.5: For animal treatment only. For oral use only. Wash handsPalatable beige, ovaloid tablets which are scored on bothIn man, the combination of ACE inhibitors and NSAIDS2.5 mg benazepril hydrochloride (Fortekor® 2.5). can lead to reduced antihypertensive efficacy or impaired Fortekor 5 and 20: renal function. Therefore c
Consent Form FORM.POL.002 Effective Date: July 15, 2013 CT IV CONTRAST INFORMED CONSENT This x-ray examination is performed by using a special computer which allows us to view internal organs that we are not able to visualize using standard x-ray. Some CT examinations require the injection of a contrast media into your bloodstream. The use of this solution helps us to visualize