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Miastenia gravis

Miastenia Gravis (MG)
Epidemiologia
:
∗ A MG apresenta prevalência de 50 a 125 casos em uma população de um milhão.
∗ A incidência da doença está correlacionada com o sexo e a idade do paciente. Assim
sendo o sexo femenino apresenta maior incidência entre a 2a e 3a décadas e o sexo masculino entre a 6a e 7a décadas. ∗ A doença acomete duas vezes mais as mulheres do que os homens. ∗ 10 a 15% das crianças nascidas de mães miastênicas apresentam miastenia neonatal transitória, pela passagem de anticorpos anti-receptores de acetilcolina pela placenta.
Manifestações clínicas:
∗ Os sintomas iniciam com fraqueza muscular com ou sem sensação subjetiva de
∗ A fraqueza muscular geralmente se inicia com distribuição oculobulbar cuja principal manifestação é ptose palpebral, que pode ser unilateral ou bilateral, porém sempre é assimétrica. ∗ A ptose palpebral habitualmente está associada com diplopia, em decorrência da ∗ A fraqueza muscular bulbar se apresenta com disartria, disfagia, disfonia ou ∗ O início da fraqueza acometendo musculatura apendicular é raro. ∗ A fraqueza muscular é flutuante, piorando com exercício e melhorando com repouso ∗ Exacerbações da doença ocorrem na vigência de gestação, infecção, problemas emocionais, menstruação e exposição ao calor e sol. ∗ Fraqueza do músculo estapédio do ouvido interno pode causar hiperacusia. ∗ O acometimento apendicular tende a ser proximal e assimétrico. ∗ Em 15% dos pacientes a fraqueza permanece localizada somente na musculatura ∗ Em 85% dos casos a fraqueza se torna generalizada, acometendo membros, diafragma ∗ Se a fraqueza respiratória exige ventilação mecânica, então se diz que o paciente esta ∗ Após 5 a 10 anos do início da doença as flutuações são menos comuns, tendo o paciente muitas vezes fraqueza permanente e mesmo atrofia muscular.
Classificação de Osserman:
Ocular (classe I)
Generalizada (classe II) = leve (classe IIa); moderada (classe IIb)
Severa (classe III)
Crise miastênica (classe IV)

Classificação Etiológica
:
1) Iatrogênico (induzido por drogas), por exemplo:
∗ antibióticos = neomicina, streptomicina, gentamicina, tetraciclina ∗ antidepressivos = carbonato de lítio ∗ antiarrítmicos = procainamida, quinidina, beta bloqueadores ∗ antiepilépticos = fenitoína, trimetadiona ∗ antiinflamatórios = penicilamina, cloroquina ∗ outros = procaína de magnésio
Fisiopatologia:

1) A junção neuromuscular normal de um músculo esquelético consiste de um terminal
nervoso motor ou membrana pré-sináptica, que contêm mitocôndrias, retículo endoplasmático rugoso e vesículas sinápticas. Cada vesícula contêm moléculas do neurotransmissor acetilcolina (AC), caracterizando o quanta, situado na zona ativa. A zona ativa é controlada por canais de cálcio voltagem-dependente. A membrana pós-sináptica é repleta de cristas, em cujos ápices situam-se os receptores de acetilcolina (RAC). A enzima acetilcolina esterase (ACE) situa-se na porção inferior das cristas. A junção entre a membrana pré e pós-sináptica é chamada fenda sináptica. 2) O receptor nicotínico de acetilcolina é uma glicoproteína de 250000 Daltons que se projeta através da membrana pós-sináptica e é composta de cinco sub-unidades com aspecto de barril (2 sub-unidades α, 1 sub-unidade β, 1 sub-unidade γ e 1 sub-unidade δ ou ε). Os sítios de fixação da AC estão nas sub-unidades α, centradas ao redor dos aminoácidos 192 e 193. O espaço interno do barril é um canal iônico que somente é aberto com a adesão da AC, causando o influxo de sódio e o efluxo de potássio com consequente geração de um potencial de ação que se dissemina pela fibra muscular, acarretando a liberação de cálcio da reservas internas e contração muscular. 3) Transmissão neuromuscular normal = a) eventos pre-sinápticos (1. Geração de um impulso elétrico; 2. Movimento do impulso ou potencial de ação para os terminais axônicos ou membrana pré-sináptica; 3. Ativação dos canais de cálcio, resultando em um fluxo de cálcio para o terminal nervoso e liberação de AC na fenda sináptica); b) eventos pós-sinápticos (1. Adesão da AC no RAC; 2. Aumento da permeabilidade do canal do receptor para cátion e resultante influxo de cátions; 3. Início do potencial de ação com despolarização da membrana muscular; 4. Hidrólise da AC excessiva pela ACE e recaptação da colina pelo terminal nervoso para produzir mais AC). 4) A junção neuromuscular na MG = 1. Diminuição do número de RAC; 2. Alargamento e simplificação das cristas pós-sinápticas; 3. Aumento da fenda sináptica . 5) Imunologia = 1. Anticorpos se prendem ao complemento (C3,C9), causando resposta celular inflamatória e destruição de RsAC e da membrana pós-sináptica; 2. Anticorpos bloqueiam os canais de cátion dos receptores e impedem a propagação dos potenciais de ação na membrana muscular. 6) A glândula tímica na MG = 1. Timectomia é benéfica no tratamento de pacientes com MG; 2. Anormalidades tais como hiperplasia e timoma ocorrem em pacientes com MG (em 75% dos casos, sendo 85% com hiperplasia tímica e 15% com timoma); 3. Linfócitos T e B da glândula tímica são responsáveis em graus variávveis pela produção de anticorpos; 4. As células mióides da glândula tímica tem em sua superfície RsAC. 7) Anticorpos contra RsAC são detectados em aproximadamente 95% dos pacientes com miastenia generalizada, cujos títulos são reduzidos com imunoterapia e timectomia
Diagnóstico:

1) Testes Farmacológicos = Inibem as esterases tornando a AC mais disponível na
junção neuromuscular e assim melhorando a transmissão neuromuscular. Os produtos mais utilizados são o edrofônio (Tensilon) e a neostigmina (Prostigmina). A. teste do edrofônio = Injetar 10 mg (1ml) EV como segue, para evitar sinais de hipersensibilidade (bradicardia severa, broncoespasmo, náusea ou intensa fraqueza) : iniciar com 2mg e esperar 45 segundos, se não houver melhora injetar mais 3mg e esperar 45 segundos; se ainda não melhorar a força muscular injetar os últimos 5mg. A resposta tem início imediato, durando de 4 a 5 minutos, com acentuada melhora da força muscular. Este teste é muito útil para determinar se existe ou não crise colinérgica por iatrogenia (náusea, vômitos, palidez, sudorese, salivação, cólicas, diarréia, miose, bradicardia e priora da fraqueza muscular), pois então a força muscular não melhora com a injeção de edrofônio e inclusive piora. Caso ocorram sinais de hipersensibilidade aplicar 0.5mg de atropina EV. B. teste da neostigmina = Aplicar 0.5 a 1mg IM, havendo melhora da força muscular após 5 a 15 minutos com duração de 2 a 3 horas. Caso ocorra reação muscarínica (náusea, vômitos, sudorese e salivação) aplicar 0.5mg de atropina EV. 2) Estudos Eletrofisiológicos = A. Estimulação nervosa repetitiva = O nervo é estimulado repetitivamente na frequência de 2 HZ, o que produz uma gradual diminuição de amplitude no potencial de ação muscular (decremento). Um decremento maior do que 10% entre o 1a e o 5a potencial de ação muscular composto é considerado anormal. B. Eletromiografia por agulha = Usado para excluir outras doenças neuromusculares, tais como miopatias inflamatórias ou distrofia muscular. C. Eletromiografia de fibra única = Nesta técnica a variabilidade de trasmissão de um par de fibras musculares que pertence a uma unidade motora é gravada com leve ativação do músculo. A variabilidade é chamada Jitter (variação do tempo de intervalo de disparo das fibras musculares de uma mesma unidade motora) e é medida em termos de discarga consecutiva média (DCM). Uma DCM maior do que 55µs para o músculo extensor digital comum (o músculo comumente utilizado no teste) é considerado anormal. O teste deve ser realizado quando a estimulação nervosa repetitiva e os títulos de anticorpos são normais. 3) Testes Sorológicos = A. Anticorpos contra RAC = É o mais sensível e específico teste para diagnóstico de MG. Os testes sorológicos para anticorpo anti RAC são positivos em 95% dos pacientes com MG generalizada e em 60% dos pacientes com a forma ocular. O grau de positividade ou nível dos títulos não se correlaciona com a severidade da doença. Entre 15% e 20% dos pacientes são soronegativos. B. Anticorpos anti músculo estriado = Os títulos deste anticorpo são geralmente mais altos entre os pacientes idosos com timoma dod que nos outros pacientes. Entretanto, a negatividade deste teste não exclue a presença de timoma. Resultados falso-positivo ocorrem em pacientes com carcinoma de pequenas células do pulmão, naqueles que usam penicilamina e nos que sofreram transplante de medula óssea. Este teste é particularmente útil para afastar a possibilidade de timoma nos casos de MG que se iniciam após os 40 anos de idade.
Diagnóstico diferencial:
1) Oftalmoplegia Externa Progressiva = ptose progressiva + fraqueza permanente;
2) Esclerose Lateral Amiotrófica = fraqueza muscular assimétrica + atrofia + fasciculação e hiperreflexia + movimento ocular normal; diagnóstico = EMG + velocidade de condução nervosa 3) Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert = fraqueza proximal (cintura pélvica e escapular) + parestesia + boca seca + hiporreflexia + 60% associados com câncer tipo pequenas células de pulmão; diagnóstico = estimulação nervosa repetitiva com melhora da resposta + anticorpos anti-Hu e anti canal de cálcio 4) Paralisia Periódica = fraqueza muscular intermitente e generalizada após exercício ou ingesta de carboidratos; diagnóstico = nível de potássio durante o ataque + biópsia muscular 5) Polimiosite - Dermatomiosite = fraqueza apendicular proximal e simétrica com ou sem rash cutâneo; diagnóstico = CK total + EMG + biópsia muscular 6) Sd. Guillain-Barré = fraqueza apendicular simétrica e ascendente com arreflexia; diagnóstico = velocidade de condução nervosa e onda F + LCR 7) Botulismo = fraqueza apendicular generalizada + dilatação pupilar + hiporreflexia; diagnóstico = estimulação nervosa repetitiva 8) Esclerose Múltipla = sinais de neurônio motor superior + oftalmoplegia internuclear bilateral; diagnóstico = RNM de encéfalo + LCR
Desordens associados: Tireoidite de Hashimoto, Doença de Graves, artrite reumatóide,
LES, desordens autoimunes familiares, timoma, anemia perniciosa, sarcoidose, colite
ulcerativa, vitiligo, polimiosite, entre outras.
Elementos que exacerbam a MG: hiper ou hipotireoidismo, infecção oculta,
aminoglicosídeos, antiarrítmicos.
Desordens que interferem com o tratamento: Tuberculose, DM, úlcera péptica,
doença renal, HAS, asma, osteoporose.

Estudos recomendados para todo paciente miastênico: VHS + FAN + testes de função
tireoidiana + fator reumatóide + anticorpo anti-tireóide + PPD + hemograma completo e
bioquímica sanguinea + RX tórax + tomografia de tórax (timo) + glicemia de jejum +
densitometria óssea em pacientes idosos.
Tratamento da Miastenia Gravis:
1) Terapia Sintomática =
∗ Inibidores de curta ação da colinesterase (Piridostigmina = Mestinon): Tabletes de
60mg com meia vida de 2 a 3 horas e que devem ser dados a cada 3 ou 4 horas, ocorrendo o início do efeito após 60 a 90 minutos da injesta do medicamento. Considerar sempre a possibilidade de crise colinérgica em doses excessivas. Fazer a prescrição como segue: 1 cp VO 8h, ½ cp VO 12h, 1cp VO 16h, ½ cp VO 20h, 1 cp VO 24h, ½ cp VO 4h. 2) Timectomia = ∗ Objetiva induzir remissão de longa duração e redução da dose de imunossupressores, sendo que o benefício da timectomia não é visto por meses ou mesmo anos após o procedimento. Os efeitos benéficos da timectomia são explicados pela remoção de uma fonte antigênica de anticorpos contra RAC e de linfócitos B tímicos. Não se recomenda timectomia antes dos 15 anos e após os 60 anos, por acarretar deficiência imune nos jovens e por haver tecido tímico atrófico nos idosos. Deve-se ainda considerar que muitos pacientes têm a sua fraqueza exacerbada após a timectomia. 3) Terapia Imunossupressora = ∗ Corticosteróides ⇒ Atuam pelos seguintes mecanismos: 1a) reduz o título de anticorpos anti RAC; 2a) melhora a transmissão neuromuscular; 3a) reduzem resposta inflamatória, estabilizam a membrana pós-sináptica e favorecem a produção de RAC. Alguns dos principais efeitos colaterais do uso de corticosteróides são: obesidade, acne, hirsutismo, osteoporose, catarata, hipertensão, hiperglicemia, miopatia pelo uso de esteróide, necrose da cabeça do fêmur e fratura de vertebras por compressão. Antes de iniciar a terapêutica e conveniente realizar PPD e Rx de tórax. Deve ser considerada eventual piora clínica do paciente no início do tratamento (40% dos casos), o que pode exigir internamento. A droga mais comumente utilizada é a Prednisona (Meticorten), cuja dose inicial na MG generalizada grave é de 60 a 80 mg VO/dia até que ocorra melhora clínica (pode demorar mais de 6 semanas), quando então se mantêm a dose inicial por mais 3 a 4 semanas até mudar a administração para dias alternados (p. ex: 60 mg/dia é mudado para 110 mg em dias alternados). A utilização do medicamento em dias alternados é continuada por mais 3 a 4 semanas e então diminuída lentamente (5 a 10mg/mês) até atingir a dose mínima efetiva. Na MG generalizada leve a dose de início é 20 mg/dia com aumento gradual de 5mg a cada 3 dias até que o paciente melhora ou se atinja a dose de 80mg/dia. A dose máxima efetiva é continuada por mais 4 a 6 semanas até ser alterada para esquema em dias alternados e então lentamente diminuída. ∗ Azatioprina (Imuran) ⇒ É a droga imunossupressora mais comumente utilizada na MG, sendo utilizada para reduzir os efeitos colaterais dos corticosteróides ou quando estes não se demonstram efetivos. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam reação influenza-like (febre, mialgia, mal estar), sendo que o tempo médio para que o medicamento começe a exercer o seu efeito é de 6 meses. A dose diária deve ser de 2 a 3 mg/kg com dose total máxima de 150 a 200mg/VO/dia. Deve ser realizado controle hematológico periódico. ∗ Ciclosporina (Sandimune) ⇒ É usado quando o paciente é incapaz de tomar Azatioprina ou não responde adequadamente à combinação de Azatioprina e prednisona. Atua suprimindo a ativaçào dos linfócitos T-helper. Os principais efeitos colaterais são nefrotoxicidade e hipertensão. A dose diária do medicamento é 3 a 6mg/kg de 12/12 horas, com dose total máxima de 125 a 200 mg/dia. O tempo para início do efeito é de 2 a 12 semanas. ∗ Ciclofosfamida (Citoxan) ⇒ É usado com prednisona ou outras dorgas imunossupressoras quando o paciente não responde a terapia convencional. A dose diária é de 2 a 5mg/kg, tendo como principais efeitos colaterais náusea, vômitos, anorexia e cistite. 4) Plasmaferese = Produz rápida porém transitória melhora na MG, por remover anticorpos anti RAC ou outras substâncias imunopatogênicas. Nas crises miastênicas geralmente são necessárias 4 ou 5 sesões de plasmaferese, sendo que a resposta é vista após a segunda ou terceira sessão. Os efeitos colaterais mais comuns são: sibilos, parestesia ao redor da boca, tontura, cefaléia, hipotensão, bradicardia, coagulopatia e infecção. 5) Imunoglobulina Endovenosa = Possue as mesmas indicações da plasmaferese (crise miastênica, melhora da fraqueza após timectomia e necessidade de melhorar a franqueza antes da timectomia). A dose adotada é 400mg/kg/dia por 5 dias ou 2g/kg/dia por 2 a 3 dias.

Source: http://neurofepar.com/miastenia-gravis.pdf

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SAFETY DATA SHEET Tetracycline (hydrochloride) according to Regulation (EC) No. 1907/2006 as amended by (EC) No. 1272/2008Section 1. Identification of the Substance/Mixture and of the Company/Undertaking 1.1 Product Code: Product Name: Synonyms: (4S,4aS,5aS,6S,12aS)-4-(dimethylamino)-1,4,4a,5,5a,6,11,12a-octahydro-3,6,10,12,12a-pentahydroxy-6-methyl-1,11-dioxo-2-naphthacene

physics.isu.edu

Page 1 of 30 A. INTRODUCTION In order for a waste to be considered hazardous, it must exhibit some characteristic or characteristics of hazardous waste. If a material is classifiable as ignitable, corrosive, reactive, toxic or characteristic, it is considered to be hazardous (40 CFR 261 Part B). B. PURPOSE The purpose of this procedure is to aid in the classification o

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