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PROTOCOLO
PERITONITE
INFECÇÕES DE TUNEL
E DO LOCAL DE SAÍDA DO CATETER (LSC)
Serviço de Nefrologia da Santa Casa de Misericórdia de Marília/Instituto do Rim de Marília Baseado no Guidelines da ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) 2005. 1. Prevenção das infecções relacionadas à diálise peritoneal.3 2. Infecções de túnel e do local de saída de cateter (LSC).5 3. Diagnóstico e tratamento das peritonites.7 4. Tratamento subseqüente (organismo específico).13 1. Prevenção das infecções relacionadas à DP • Monitorar taxas de infecções (tanto peritonite como infecções de túnel e orifício) mensalmente. • A taxa de peritonite não deveria ser superior a 1 episódio a cada 18 meses (0,67/ ano/ paciente em risco). Entretanto taxas tão baixas quanto 0,29 a 0,23/ano/pac. em risco, tem sido relatadas e tais alvos devem ser objetivados. • Utilizar planilhas de classificação do local de saída do cateter (LSC) e de peritonite conforme anexo. • Realizar avaliação clínica e exame físico (programação cirúrgica) antes do agendamento cirúrgico. • A utilização de antibiótico profilático no implante dos cateteres peritoneais (Cefazolina – 1,0 grama IV) está indicada apenas nas seguintes situações: implantes realizados fora do centro cirúrgico. Ex: em unidade de terapia intensiva (UTI) ; implante em pacientes obesos e imunodeprimidos (ex. mieloma múltiplo). • Todos os esforços devem ser feitos para evitar trauma e hematoma durante a colocação do cateter. O orifício de saída deve ser arredondado e o tecido delicadamente ajustado em torno do cateter. • Após os períodos de curativos (feitos pela equipe de enfermagem) e de cicatrização, os cuidados com o orifício devem ser restritos a higiene local com água e sabão. • Realizar retreinamento (semestralmente) de paciente e de cuidadores em casos selecionados. • Na possibilidade de contaminação durante a técnica, deve-se proceder com: troca do sistema; coleta de dialisato para contagem de células e bacteriologia; manter sem antibiótico e reavaliar em 72 horas no caso de quimiocitológico normal. infrequentemente causar peritonite. Providenciar esvaziamento do peritoneo nos casos de manipulação abdominal ou pélvica (ex. colonoscopia, transplante renal e biópsia endometrial). • Peritonites podem estar associadas à constipação intestinal. Assim sendo a constipação intestinal deve ser combatida (se possível evitar excesso de sais de cálcio, ferro oral, hidróxido de alumínio e analgésicos opióides). Combater hipopotassemia, a qual pode piorar eventual hipomotilidade intestinal. 2. Infecções de túnel e do local de saída do cateter (LSC) Infecção do local de saída do cateter (LSC) é definida pela presença de drenagem purulenta, com ou sem eritema da pele na interface cateter-epiderme. Eritema pericateter sem drenagem purulenta é às vezes indicação precoce de infecção, mas também pode ser apenas uma simples reação cutânea, particularmente logo após inserção do cateter ou após trauma. Assim sendo utilizar como guia um escore com segue abaixo. DRENAGEM NÃO

Interpretação:
Apenas drenagem purulenta = infecção
Escore > ou igual a 4 = infecção
Escore < 4 = pode ou não ser infecção
OBS: Em caso de escore > ou igual a 4 porém sem apresentar secreção,
proceder com cuidados locais e observar
A utilização de ultra-sonografia poderá auxiliar tanto no diagnóstico
(quando houver dúvida) como no seguimento das infecções de túnel.
• Os patógenos mais sérios e comuns são o S. aureus e a P.aeruginosa. Freqüentemente levam a peritonite e portanto devem ser tratadas com agressividade. • De acordo com a classificação anterior, iniciar terapia empírica (cefalexina para Gram + e ciprofloxacina para Gram -) após coleta de secreção (quando houver) para SWAB, GRAM, CULTURA E ANTIBIOGRAMA. Marcar retorno em 48 horas quando espera-se que a cultura e o antibiograma estejam concluídos. Os casos com critérios de infecção porém sem secreção devem receber cuidados locais e aguardar reavaliação em 48 horas. • Orientar o paciente a realizar terapia tópica com: 500 ml de água fervida + 1 colher de sobremesa de sal. Embeber uma gaze com a solução e aplicar por 15 minutos no LSC 2x/dia. • As infecções do LSC causadas por S.aureus e P.aeruginosa devem ser tratadas por um tempo mínimo de 14 dias. Tempo maior pode ser necessário • Casos que não melhoram : considerar fazer U.som de túnel, barbeamento do cateter e/ou retirada do mesmo, sempre mantendo antibioticoterapia. • Infecção do LSC que progride com peritonite ( pelo mesmo patógeno) = retirada do cateter, exceto nos casos de S.epidermidis os quais freqüentemente melhoram com antibioticoterapia. ANTIBIÓTICOS ORAIS USADOS
NAS INFECÇÕES DE TUNEL E DO LSC
Amoxacilina
250-500 mg 2x/dia
Cefalexina
500 mg 3x/dia
Ciprofloxacina
250-500 mg 2x/dia
Claritromicina
250-500 mg 2x/dia
Dicloxacilina
250-500 mg 2x/dia
Fluconazol
200 mg 1x/dia
Isoniazida
300 mg 1x/dia
Metronidazol
400 mg 2x/dia - <50 kg
400-500 mg 3x/dia > 50 kg
Ofloxacin
400 mg dose ataque (dia 1)
200 mg/dia (manutenção)
Pirazinamida
35 mg/kg/dia 1x/dia
Rifampicina
450 mg/dia - <50 kg
600 mg/dia - >50 kg
400/80 mg 2x/dia
3. Diagnóstico e tratamento das peritonites aparentemente límpido porém com quadro sugestivo de peritonite deve ter o seu dialisato enviado para quimiocitológico (QC), bacterioscopia, cultura e antibiograma. Nos dialisatos turvos (altamente suspeitos) iniciar antibioticoterapia antes de receber os resultados laboratoriais. apresentam-se ao serviço com a cavidade “seca”, devem receber infusão de 2000 ml de solução SEM antibiótico, AGUARDAR permanência de 2 horas e encaminhar o dialisato para análises. Em caso de dialisato turvo (altamente suspeito) iniciar antibioticoterapia antes de receber os resultados laboratoriais. § Diagnóstico diferencial de dialisato turvo: peritonite infecciosa com cultura positiva; peritonite infecciosa com cultura estéril; peritonite química. Ex: por icodextrina; eosinofilia do efluente; hemoperitoneo; malignidade; efluente quiloso; espécimes obtidas de abdome “seco”. células/microlitro em amostras de paciente em CAPD ou DPA células/microlitro em pacientes em DPA, quando o diferencial mostrar pelo menos 50% de polimorfonucleares. PORTANTO, SEMPRE SOLICITAR DIFERENCIAL DE CÉLULAS EM PACIENTES SOB DPA. § * Mesmo que o Gram seja freqüentemente inconclusivo, a sua realização é fundamental pois na eventualidade da detecção de fungos a precocidade da terapêutica será fundamental. Com esta exceção, a terapia empírica não deverá ser baseada no Gram, devendo cobrir tanto Gram + quanto Gram - . § Obter hemocultura se o paciente apresenta-se consideração que a taxa de peritonites culturas negativas não devem exceder 20% das peritonites, deve-se otimizar os resultados com: centrifugação de 50 ml de dialisato a 3000 giros por 15 minutos, seguida pela resuspensão do sedimento em 5 ml de salina estéril e inoculação deste material em meio de cultura sólido ( se possível também em frasco de hemocultura).* Com esta metodologia menos de 5% das peritonites resultarão em culturas negativas. Se não houver disponibilização de centrífugas de grandes volumes, pode-se injetar diretamente 10 ml de dialisato nos frascos de hemoculturas, obtendo-se taxas de 20% de peritonites negativas. § ANTIBIÓTICOTERAPIA EMPÍRICA: iniciar cobertura para Gram + com cefalotina e para Gram – com amicacina, intraperitoniais. *OBS: Nos pacientes com comprometimento sistêmico (ex. febre), administrar dose de ataque também por via parenteral (cefalotina, amica ou vancomicina). Na presença de sepse manter medicamento parenteral de modo contínuo. § Utilizar a metodologia de administração contínua ( em todas as trocas ) em detrimento do modo intermitente. Transferir o paciente de DPA para CAPD e não utilizar bolsas hipertônicas na fase inicial. § *OBS: não misturar na mesma solução aminoglicosídeos e penicilínicos devido
incompatibilidade química. Utilizar seringas
diferentes nas diluições dos antibióticos, e
proceder à limpeza do set de introdução da
bolsa por 5 minutos.
permanência para otimização do efeito antibiótico. A técnica de lavagem do peritoneo pode ser feita nos casos de dor abdominal severa, com o intuito de alívio da mesma. BOLSAS DE DIÁLISE: pacientes que apresentem dificuldade de manipulação antibiótica podem ter suas soluções frescas manipuladas uma única vez obedecendo-se tempos de estabilização antibiótica como segue ESTABILIDADE (EM DIAS)
AMBIENTE
REFRIGERADA
VANCOMICINA (25 mg/L)
GENTAMICINA (8 mg/L)
(sem heparina)
CEFAZOLINA (500 mg/L)
CEFTAZIDIMA (125 mg/L)
CEFTAZIDIMA (200 mg/L)
CEFEPIME
TABELA DE DOSE DE ANTIBIÓTICOS PARA USO INTRAPERITONEAL/ORAL Recomendações de dosagem de antibióticos para uso intraperitoneal e VO em pacientes de CAPD. *OBS: para pacientes com função renal residual (definida como débito urinário > 100 ml/dia) a dose dos antibióticos de excreção renal deve ser empiricamente aumentada em 25%. *SE NÃO OCORRER MELHORA CLÍNICA em 48 horas, providenciar coleta de novo material para QC, bacteriosocpia, cultura e antibiograma após prévia introdução na cavidade peritoneal de solução isenta de antibióticos conforme técnica descrita acima. 1. Recorrente: um episódio que ocorre dentro de 4 semanas do término da terapia de um episódio prévio, mas com um organismo diferente 2. Recidivante: um episódio que ocorre dentro de 4 semanas do término da terapia de um episódio prévio com o mesmo organismo ou um episódio estéril 3. Repetitiva: um episódio que ocorre após 4 semanas do término da terapia de um episódio prévio com o mesmo organismo 4. Refratária: falência do clareamento do efluente após 5 dias de antibióticoterapia apropriada. 5. Peritonite relacionada ao cateter: peritonite em conjunção com uma infecção de túnel ou do LSC pelo mesmo microorganismo ou um sítio estéril. • INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DO
CATETER POR INFECÇÕES
RELACIONADAS À DIÁLISE
1. Peritonite refratária 2. Peritonite recidivante 3. Infecção refratária do túnel e do LSC (principalmente se por P.aeruginosa ou S.aureus). 4. Peritonite em associação com infecção do túnel e/ou LSC pelo mesmo agente, exceto S. coagulase negativa. 5. Peritonite fúngica 6. Considerar remoção do cateter se não ocorrer resposta ao tratamento em: peritonite por micobactérias; peritonite por múltiplos organismos entéricos . 7. Peritonite com cultura negativa que não melhora após 5 dias de antibioticoterapia dupla e após os resultados da segunda análise do dialisato e das colorações especiais mostrarem-se inconclusivas ou persistirem negativas. 4. Tratamento subseqüente (organismo específico) 1. Staphylococcus coagulase negativa : 14 dias 2. Streptococcus e Enterococcus : 14 dias de tratamento. Basear no antibiograma. Preferir: ampicilina em todas as trocas em associação (sinergismo) com amicacina 25 mg/litro em apenas uma troca diária. 4. Peritonite cultura negativa: Proceder com nova análise (QC/Gram/cultura/antibiograma) no terceiro dia. Solicitar colorações especiais (micobactérias – Ziehl-Neelsen). Se estiver ocorrendo melhora (clínica e do dialisato): manter os dois antibióticos por um mínimo de 14 dias. Providenciar retirada do cateter se não ocorrer melhora após 5 dias de antibioticoterapia dupla e se os resultados da segunda análise e das colorações especiais forem incloncusivos ou persistirem negativos. 5. Pseudomonas aeruginosa: tratamento por 21 dias. Utilizar associação de 2 drogas de acordo com o antibiograma, sendo preferencialmente a ciprofloxacina como a segunda droga do esquema ou de outro grupo farmacológico se for o caso. Peritonite em associação com infecção de túnel e/ou LSC deve indicar retirada do cateter e manter antibioticoterapia por até 14 dias mesmo com o paciente em hemodiálise. *OBS:Providenciar retirada do cateter (preventivamente) nos casos de infecção do túnel e do LSC que forem recidivantes ou refratárias. Gram negativos : Iniciar antibioticoterapia parenteral empírica (metronidazol, ampicilina e ceftazidima) e solicitar avaliação cirúrgica. Retirar cateter Gram positivos : Tratar conforme antibiograma 8. Peritonite por fungos: Indicar retirada do cateter imediatamente após identificação
do fungo na bacterioscopia. Tratamento
com fluconazol por 10 dias ou com
anfotericina B se o paciente apresenta-se
com sinais de candidemia.
9. Peritonite por micobactérias : Na suspeita deste tipo de peritonite, o QC isoladamente mostra-se pouco útil, pois freqüentemente apresenta predominância de polimorfonucleares, assim como nas bacterianas. A coloração de Ziehl-Neelsen pode ser útil apesar de também haver resultados falsos negativos. Sua sensibilidade pode ser aumentada centrifugando-se 100-150 ml do efluente e preparando-se o esfregaço com o sedimento. Deve-se adicionalmente utilizar o sedimento para culturas em meios sólidos e líquidos. Procedimento adicionais incluem biópsia peritoneal com auxílio de videolaparoscopia. Tratamento: a) micobacterium tuberculosis. Utilizar esquema semelhante ao das tuberculoses extra-pulmonares (rifampicina+isoniazida por 12 meses, etambutol e ofloxacin por 2 meses. Realizar reposição de piridoxina 50-100 mg/dia. b) micobacteriose não tuberculosa . Tratamento não standardizado. Utilizar protocolo individualizado de acordo com o serviço de infectologia. FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO DO TUNEL
E/OU DO LOCAL DE SAÍDA DO CATETER (LSC)

SOMENTE NA SAÍDA; <0,5 CM >0,5 CM/ OU TUNEL DRENAGEM NÃO
Nome:_________________________________________________________________ Data da primeira avaliação:______________ EDEMA___ CROSTA___ ERITEMA___ TOTAL DE PONTOS ____ DOR ___ DRENAGEM___ CLASSIFICAÇÃO DO LSC/TUNEL:_______________________________________ ______________ PERITONITE: ( ) SIM ( ) NÃO CONDUTA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ BACTERIOSCOPIA/DATA:___________________________________________________________ CULTURA/ANTIBIOGRAMA/DATA:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Data da segunda avaliação:________________ EDEMA___ CROSTA___ ERITEMA___ TOTAL DE PONTOS ____ DOR ___ DRENAGEM___ CLASSIFICAÇÃO DO LSC/TUNEL:_______________________________________ CONDUTA/EVOLUÇÃO FINAL:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE PERITONITES

Nome:_______________________________________________
Data:______________
QUIMIOCITOLÓGICO:
1. Células:______________ 2. Eritrócitos:____________ 3. Diferencial:______________________________________ CULTURA/ANTIBIOGRAMA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ASSOCIAÇÃO COM: INFECÇÃO DE TÚNEL ( ) LSC ( ) CONDUTA INICIAL:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CULTURAS/ANTIBIOGRAMAS SUBSEQUENTES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CONDUTA/EVOLUÇÃO FINAL:__________________________________________________________________________________________________________________

Source: http://www.rimmarilia.com.br/site/arquivos/protperit.pdf