Dermatomiositis juvenil con calcinosis universal

Dermatomiositis juvenil con calcinosis universal.
Presentación de un caso.
Dra. Melba de la M. Méndez Méndez *, Dr. Víctor Hernández González **, Dra. Cecilia Coto
Hermosilla ***, Dra. Gloria Varela Puente ****.
* Especialista de primer grado en Pediatría, ** Especialista de primer grado en
Reumatología, *** Especialista de primer grado en Pediatría. Segundo grado en
Reumatología. Profesora Auxiliar de Pediatría, **** Especialista de segundo grado en
Pediatría. Profesora de Reumatología. Pediátrica. Profesora Titular. Doctor en Ciencias
Médicas
Las Miopatías Inflamatorias Idiopáticas (MII) engloban a un grupo heterogéneo de patologías que se caracterizan por debilidad muscular fundamentalmente proximal e inflamación no supurativa del músculo esquelético. Dentro de las MII la Dermatomiositis (DM) y la Polimiositis (PM) son entidades específicas con características clínicas, inmunológicas e histológicas bien definidas cuyo daño no se limita a piel y músculo sino que se extiende a los diferentes órganos y sistemas dando lugar a diferentes síndromes clínicos (1,2). La Dermatomiositis Juvenil (DMJ) es una enfermedad multisistémica, relativamente rara y de etiología desconocida, caracterizada por inflamación no supurativa del músculo estriado y piel, con presencia de vasculitis como alteración anatomopatológica subyacente y que cursa con debilidad muscular simétrica, rash y aparición tardía de calcinosis. La presencia de vasculitis y el desarrollo de calcinosis son las características que permiten diferenciar la dermatomiositis del niño de la del adulto (1). La calcinosis ocurre en alrededor del 30% al 70 % de los pacientes con DMJ (2-4) La calcificación es distrófica y por definición ocurre en los sitios de injuria tisular con cifras de calcio y fósforo en sangre generalmente normales por lo que no esta asociada a trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo (5).Los sitios más frecuentemente afectados son codos, rodillas, dedos y extremidades, sin embargo puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo (6). Se han descrito 4 tipos de calcificaciones distróficas en las patologías dermatológicas y también en la DMJ(7). La calcinosis circunscrita con placas o nódulos superficiales confinados a la piel o al tejido celular subcutáneo. La calcinosis tumoral, también conocida como calcinosis universalis que se caracteriza por grandes depósitos nodulares que pueden extenderse a los tejidos profundos, incluyendo el músculo. La calcinosis también puede presentarse en planos de músculos y tendones y formando un extenso y duro depósito de calcio sobre toda la superficie corporal llamado exoesqueleto. Puede coexistir una mezcla de varios tipos (5). La calcinosis se ha asociado con un retardo en el diagnóstico y en el inicio de la terapia apropiada (3,8) en pacientes con enfermedad crónica o policíclica así como los que mantienen la enfermedad activa por largo tiempo (3,9). Los pacientes con bajos niveles iniciales de creatinquinasa desarrollan calcinosis con menos frecuencia (10) que los pacientes que mantienen elevadas las enzimas por más tiempo (4,9). La calcinosis está asociada a la historia natural de la enfermedad. En un período impredecible de tiempo puede ocurrir una regresión espontánea, por reabsorción o extrusión del material (5-10) Muchos pacientes con calcinosis desarrollan un reacción inflamatoria durante el depósito activo en la lesión, que consiste en eritema, dolor y drenaje sobre el sitio de lesión, pero también puede existir manifestaciones sistémicas como la fiebre. Es importante distinguir esa reacción de la celulitis, que requiere tratamiento antimicrobiano por el estafilococo aureus (11). La calcinosis tumoral puede también desarrollar ulceración de la piel que la rodea. En todos los pacientes con calcinosis la afectación física y el compromiso psicológico están presentes (8,9) Los conocimientos sobre la patogénesis de la calcinosis son muy limitados. La calcificación de la íntima vista en la ateroesclerosis o la calcificación de la válvula cardíaca aportan datos sobre este proceso, aunque en esos casos hay nueva formación ósea mientras que en la DMJ no ocurre así (11-13). En los pacientes con DMJ las lesiones tisulares que siguen a un trauma pequeño desarrollan calcinosis en los sitios lesionados, particularmente si la miositis está aún activa. Un paciente desarrolló un hematoma después de una biopsia de músculo y la calcinosis posterior en el mismo sitio. La lesión tisular y la formación del hematoma esta asociada con otros procesos de calcificación distrófica (5). La calcinosis por si misma esta asociada con inflamación. En un reciente reporte Mukamel et al, describe la presencia de macrófagos y citocinas proinflamatorias, incluyendo Il6, Il 1 y TNF alfa en la leche del fluido del calcio examinado en un paciente (14). Es posible que existan factores de riesgo genéticos que aun no se han descubierto. Se pueden detectar depósitos iniciales de calcio por imágenes de resonancia magnética (15). La histopatología de los especímenes extraídos, de largo tiempo de duración demuestran células crónicas encapsulando el mineral, aparentemente son varios tipos de células incluyendo posiblemente macrófagos, células gigantes, linfocitos y eosinofilos. En varios estudios, no hay aparentemente formación de hueso sin evidencia de osteoblastos, osteoclastos o centros de osificación o esto ocurre como proceso secundario. Estudios preliminares de difracción sugieren que el mineral e hidroxiapatita de calcio (16). El mineral de calcio por si mismo puede ser un quiomiotáctico para macrófagos y monocitos (17). Finalmente varios reportes han demostrado tejido conectivo y proteínas asociadas a minerales en las lesiones de calcinosis y en el tejido muscular. El depósito de calcio parece estar nucleado alrededor de las fibras colágenas y elásticas (17,18). Las nuevas técnicas de imágenes permiten su detección precoz (19,20). Los reportes sobre tratamiento en la DMJ están basados en reportes anecdóticos, solo existe un estudio terapéutico controlado. Una de las mayores dificultades en la interpretación de estos estudios incontrolados es que la historia natural de la enfermedad de estas lesiones es impredecible y puede ocurrir una regresión espontánea. Los reportes generalmente no aclaran cuando la miositis esta activa o en que estadio se encuentra la calcinosis, si hay depósitos activos, ni el tiempo de duración y/o de aparición de los depósitos (4,7,17). Antes de tratar la calcinosis existente, el primer objetivo de la terapia en los pacientes con DMJ es prevenir el desarrollo de la calcinosis. Reportes recientes sugieren que el inicio temprano con terapia antiinflamatoria intensiva de la DMJ puede ser efectiva en prevenir el desarrollo futuro de la calcinosis. El uso de la metilprednisolona en pulsos endovenosos ha sido prometedora (20-22).Los esquemas antiinflamatorios pueden ayudar a prevenir futuros depósitos, pero no necesariamente resuelven las lesiones ya existentes. La marcada regresión de la calcinosis así como su retraso o regresión siguiendo un tratamiento con colchicina (23). No se han publicado datos sobre la eficacia de otros agentes, incluidos los corticoides orales, methotrexate, o azatioprina en el tratamiento de la calcinosis (24). Por lo tanto, la efectividad de un agente en particular parece depender de su éxito en controlar el proceso inflamatorio subyacente, y varios agentes parecen ser parcialmente beneficiosos. Otros esquemas terapéuticos como el diltiazem, un bloqueador de los canales de calcio, parece ser que puede inhibir el flujo de calcio en las células y disminuir la concentración de calcio intracelular en el músculo. Varios reportes han planteado el uso beneficioso del diltiazem (25-27). Otros agentes como hidróxido de aluminio o probenecid. Ambos pueden resultar potencialmente útiles en la reducción del producto fosfo-cálcico en plasma y disminuir el depósito de calcio en los tejidos (6,28-30). La terapia con bifosfonatos es otro esquema potencialmente prometedor (31). Los mecanismos propuestos para los bifosfonatos en estos desórdenes incluida la calcificación distrófica , incluye la inhibición de la formación de hidroxiapatita de calcio, la función de los macrófagos y la resorción del calcio del hueso (29,31-33). La warfarina ha tenido opiniones contradictorias y se plantea que no es útil y puede tener complicaciones hemorrágicas (34-35). El sulfato de magnesio parece tener beneficios mixtos (36). Ultrasonidos con alta energía repetitiva se ha asociado a la reducción de la lesión de tendinitis calcificada; sin embargo puede haber exacerbación de la inflamación local (37) Para algunos pacientes esquemas de medicina física pueden ayudar para mejorar la función. Se debe de advertir a los pacientes de evitar traumas y lesiones en los tejidos. Para varios pacientes con depósitos tumorales, esta indicada la cirugía, incluido los pacientes que presentan dolor crónico y severo, perdida de la función, infecciones recurrentes o drenaje y úlceras que no cicatrizan (14,38-39) El uso con otros medicamentos como hidroxicloroquina, gammaglobulina endovenosa, ciclosporina y más recientemente infliximab se han reportado con resultados no concluyentes en un número limitado de casos (40-43). En resumen, la calcificación distrófica es una secuela de DMJ está asociada con una DMJ prolongada, activa y/o mal tratada y es posible su prevención usando tratamientos tempranos y agresivos con terapia inmunosupresiva. Los depósitos de calcinosis están también frecuentemente asociados no solo con la DMJ activa, sino con el proceso inflamatorio que rodea las lesiones. La intervención temprana con agentes inmunosupresores puede ayudar a la prevención de futuros depósitos, pero existen pacientes que no se pueden controlar (44). Presentación de un caso
La paciente L.O.L, femenina, blanca, es ingresada en nuestro servicio en el año 1993 a la edad de 3 años por presentar lesiones de piel y dolores musculares. Como antecedentes familiares se recoge solamente la presencia de HTA, Asma, y Diabetes Mellitus. La historia de enfermedad de la paciente comienza 4 meses antes de su ingreso al aparecer lesiones en piel de la cara y extremidades, caídas fáciles con dificultad para incorporarse, incapacidad para subir escaleras, cansancio fácil, disminución de sus actividades cotidianas y dolor en los muslos haciéndose el diagnóstico inicial de sinovitis de cadera. Al examen físico se observa un rash eritematopapuloso fino como un salpullido en cara, codos, antebrazos, rodillas y articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos. Hay además debilidad muscular proximal en miembros inferiores y de la musculatura troncular y del cuello. De los estudios de química sanguínea solo están alteradas la creatinfosfoquinasa (CPK) y la lactodeshidrogenasa (LDH) que se encuentran elevadas. El estudio electromiográfico y la biopsia de piel y músculo son normales. Por los datos clínicos y de laboratorio se diagnostica una DMJ y se comienza tratamiento con Prednisona a 2 mg/kg/día. Se indica fisioterapia después de la fase aguda. Al mes se normalizan las enzimas y se decide iniciar terapia con Azatioprina (2mg/kg/día) 50 mg diarios. Hay recaída clínica importante a los 10 meses con toma del estado general, eritema facial marcado, dolor y debilidad muscular de miembros inferiores y superiores, artritis de ambos carpos y lesiones ulceradas supurativas en axila derecha. Se elevan las transaminasas y hay caída de la hemoglobina. Se suspende la azatioprina, se eleva dosis de Prednisona, se aplican 6 dosis de Gammaglobulina endovenosa (Intacglobín) a 400 mg/kg/dosis por 5 días durante 6 meses y se comienza con el Methotrexate a 7.5 mg/m²/semanal. Se logra mejoría de parámetros clínico y humorales a los dos meses. Se produce trauma de M.S.Izquierdo 5 meses después y empeoramiento clínico predominando edema de la cara, el rash y la debilidad muscular generalizada. Se repiten EMG y biopsia de músculo con patrón miopático de todos los grupos musculares explorados y hallazgos histopatológicos de DMJ respectivamente. Evolutivamente la paciente presenta infecciones respiratorias y de partes blandas. A los dos años se constata osteoporosis generalizada y ya se visualizan lesiones compatibles con calcificaciones a nivel del tronco, abdomen y raíz de los miembros inferiores. Las calcificaciones de partes blandas se extienden progresiva y rápidamente al resto del organismo hasta hacerse universal. Son más intensas en tórax lo cual ha provocado que predominen los músculos diafragmáticos en la función respiratoria y a nivel de las extremidades (en músculos y tendones próximos a las articulaciones) manteniéndolas en marcada flexión. (Foto 1). Por esta evolución se asoció precozmente al esteroide y al inmunosupresor otros medicamentos con el propósito de detener los depósitos anormales de calcio. Se usaron sucesivamente: Etidronato disódico, Diltiazem y por último Colchicina. Actualmente no está tomando el Methotrexate y tiene una dosis baja de esteroides en días alternos junto a la Colchicina. No se ha observado regresión de las lesiones ya establecidas ni empeoramiento en los últimos seis meses; aunque sí gran limitación física a nivel del cuello, extremidades (caderas, codos, rodillas, manos, etc.) En esta paciente se corrobora lo planteado por la bibligrafia sobre la calcinosis en la DMJ y su evolución tórpida en algunos pacientes a pesar del diagnóstico precoz y todas las terapéuticas aplicadas correctamente y en el tiempo preciso. Foto 1: Paciente L.O.L a la edad de 9 años, con depósitos de calcio formando un exoesqueleto. Calcinosis Universal Bibliografía
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Source: http://www.socreum.sld.cu/bvrmlg_revista_electronica/v7_n7y8/dermatomiositis.pdf