Angines aiguës.argu.doc

ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE
EN PRATIQUE COURANTE: infections ORL et
respiratoires basses
ANGINES AIGUËS
I. Introduction
L’angine aiguë est une pathologie banale et fréquente qui entraîne annuellement en France environ 9millions de diagnostics et 8 millions de prescriptions d’antibiotiques (1).
L’impact écologique d’une telle prescription d’antibiotiques justifie d’en discuter le caractèresystématique alors que les angines aiguës sont le plus souvent d’origine virale.
Le streptocoque -hémolytique du groupe A (SGA) est la première bactérie retrouvée. L’existence decomplications fait toute la gravité potentielle de l’affection à streptocoque du groupe A. La certitude deleur prévention passe par un traitement adapté reposant sur l’identification précise des anginesstreptococciques.
II. Etiologies
50 à 90% des angines sont d’origine virale (adénovirus, virus Influenzae, virus respiratoire syncitial,virus parainfluenzae.) (2). Parmi les bactéries responsables d’angine, le streptocoque du groupe A est lapremière retrouvée (20% tous âges confondus).
L’angine streptococcique ne représente que 25 à 40 % des cas d’angine de l’enfant et 10 à 25% desangines de l’adulte (3). L’angine à SGA peut survenir à partir de l’âge de 3 ans; son pic d’incidence sesitue chez l'enfant entre 5 et 15 ans (2).
D’autres bactéries, en particulier d’autres streptocoques bêta-hémolytiques (notamment C et G) peuventêtre en cause mais de façon plus rare ; ils ne partagent pas le risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA)du streptoccoque -hémolytique du groupe A.
III. Diagnostic
1) Diagnostic positif
L’affection est rare en dessous de 3 ans et chez l’adulte.
L’angine aiguë est une inflammation d’origine infectieuse des amygdales voire de l’ensemble du pharynx.
Elle constitue un syndrome qui associe une fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition, desmodifications de l’aspect de l’oropharynx.
D’autres symptômes sont parfois révélateurs : douleurs abdominales, éruption, signes respiratoires (rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire). Ces symptômes sont diversement associés et variablesen fonction de l’agent étiologique et de l’âge du patient.
L’examen clinique fait le diagnostic d’angine (4).
A l’examen de la gorge, plusieurs aspects sont possibles. Dans la grande majorité des cas les amygdales et le pharynx sont congestifs (angine érythémateuse) ; il peut s’y associer un enduit purulent parfois trèsabondant recouvrant la surface de l’amygdale (angine érythémato-pultacée). Le pharynx peut présenterdes vésicules . L’angine ulcéreuse ou pseudo-membraneuse est plus rare et doit faire évoquer desétiologies précises (angine de Vincent ; mononucléose infectieuse, diphtérie ).
Des adénopathies satellites sensibles sont souvent présentes.
2) Diagnostic étiologique
2.1. Diagnostic clinique (cf tableau 2)
* Ce qui n’est probablement pas une angine à streptocoque bêta hémolytique du groupe A L’existence d’une toux, d’un enrouement, d’un coryza, d’une conjonctivite, d’une diarrhée et l’absence de fièvre suggèrent une origine virale (3, 5, 6) de même que la présence de vésicules et d’une stomatite, demyalgies et d’arthralgies.
Ces situations ne justifient pas une antibiothérapie (cf V).
* Les éléments cliniques en faveur du Streptocoque A béta hémolytique Aucun signe et symptôme n’est spécifique des angines à SGA (2, 3, 6, 7).
Sont en faveur des angines à SGA : le caractère épidémique - hiver et début du printemps surtout- chez des enfants et adolescents entre 5 et 15 ans, la survenue brutale, l’intensité de la douleur pharyngée, de ladysphagie, les douleurs abdominales, le rash scarlatiniforme (3).
L’association de plus de deux des signes suivants - fièvre >38°, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux- aurait une bonne valeur prédictive (8).
L’aspect de la gorge n’est pas prédictif de l’angine à SGA ; elle peut être en effet érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale érosive. Le purpura du voile est un bon signe en faveur dustreptocoque (9).
Eléments permettant de suspecter
cliniquement une angine à SGA
- Age : pic d’incidence entre 5 et 15 ans Tableau 2 : Principales caractéristiques cliniques des angines à SGA et des angines virales
Certains scores cliniques ont été proposés (8-10). Leur valeur à titre individuel est discutée.
Aucun signe ou score clinique n’a de valeur prédictive positive et/ou négative suffisante pour
affirmer l’origine streptococcique de l’angine et se passer des tests de confirmation
microbiologique.
2.2. Diagnostic microbiologique de SGA
Deux techniques permettent de confirmer la présence de SGA sur un prélèvement pharyngé : la mise enculture du prélèvement pharyngé et la pratique de tests de diagnostic rapide (TDR).
La qualité de réalisation du prélèvement pharyngé est essentielle : l’entraînement du préleveur estdéterminant et le prélèvement est moins aisé chez le jeune enfant. La qualité du prélèvement conditionnela performance de ces techniques de diagnostic.
Les techniques de culture classique (gélose au sang, sans inhibiteur, incubée 24 ou mieux 48 heures àl’air ambiant) ont une sensibilité et une spécificité de 90 à 95 % (5-11). L’utilisation simultanée de milieux sélectifs, une incubation sous CO2 ou en anaérobiose, l’utilisation de bouillond’enrichissement permet d’atteindre une sensibilité des cultures de près de 100%.
Les cultures sont peu réalisées en France en pratique ; le résultat est obtenu dans un délai de 1 à 2 jours.
Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent la reconnaissance des antigènes de paroi dustreptocoque -hémolytique du groupe A présent sur un prélèvement de gorge. Les TDR actuels sontsimples de réalisation, ne nécessitent qu’un bref apprentissage et sont réalisables en 5 à 10 minutes parle praticien. Ils ont une spécificité voisine de 95%, leur sensibilité varie de 80 à 98% (12, 13). Dans lesessais réalisés en France et récemment publiés, les TDR ont une sensibilité de 92 à 97% (14). Plusque les qualités intrinsèques du test et la qualité du prélèvement, c’est la variation de sensibilité destechniques classiques de référence (culture) qui explique ces variations de sensibilité des TDR.
Ces tests sont actuellement peu utilisés en France en pratique courante mais sont toujours pratiqués lorsdes essais cliniques.
IV. Evolution des angines à streptocoques
hémolytiques du groupe A (SGA)
Les angines évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours (15) même en l’absence de traitement,mais elles peuvent donner lieu à des complications septiques, locales ou générales, et à des syndromespost-streptococciques (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë).
Les complications suppuratives loco-régionales sont représentées par le phlegmon amygdalien,l’abcès rétropharyngé, l’adénite cervicale suppurative, l’otite moyenne aiguë, la sinusite, lamastoïdite (16).
L’incidence de ces complications a considérablement diminué (1,4% aux Etats-Unis vers 1950 contre13% en 1935) (17) et reste basse dans les pays industrialisés qu’il y ait ou non traitement antibiotique(18, 19).
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) survient après une affection pharyngée streptococcique. Sonincidence a considérablement diminué dans les pays industrialisés, où elle est évaluée entre 0,5 et1,5/100000/an chez les jeunes de 5 à 17 - 18 ans (20-25). Dans les années 1960-70 le risque étaitévalué à 3 à 4 cas de RAA pour 1000 angines à SGA non traitées [hors épidémie ; le risque au coursd’épidémie étant multiplié par dix (26)].
Une enquête rétrospective menée entre 1995 et 1998 en France métropolitaine permet d’évaluerl’incidence du RAA (premier épisode) entre 0.13 et 0.17/100 000 enfants de 4 à 14 ans (31 cas en 3 ans)(27). Cependant, le RAA reste préoccupant dans les pays en voie de développement (28) et à un moindredegré dans les territoires et départements d’Outre-Mer (29).
La diminution d’incidence du RAA a débuté avant l’apparition des antibiotiques dans tous les paysindustrialisés . Elle est le reflet d’évolutions environnementales et sociales autant que thérapeutiques. Ilcircule actuellement vraisemblablement des souches de moindre potentiel rhumatogène et il y a unefréquence moindre des souches virulentes (les bouffées épidémiques relevées aux USA dans les années1985-87 ont impliqué des souches mucoïdes à potentiel rhumatogène (souches M18 et M3) mais n’ontpas modifié l’incidence nationale annuelle).
On peut dégager des facteurs à risque de survenue de RAA : • les antécédents personnels de RAA.
• l’âge ( le RAA apparaît le plus souvent entre 5 et 15 ans ; il est exceptionnel avant 5 ans ; sa fréquence est infime voire quasiment nulle après 25 ans) , associé à un autre des facteurs suivants : - certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivitéfermée) et bactériologiques (souches rhumatogènes).
- la multiplication d’épisodes d’angines à streptocoque.
- les séjours en régions d’endémie streptococcique (Afrique, Antilles.).
• Les glomérulonéphrites aiguës (GNA) post-streptococciques peuvent avoir un point de départ cutané ou pharyngé. Les souches néphritogènes du streptocoque sont le plus souvent distinctes dessouches rhumatogènes (22).
Une étude menée en Ecosse en 1976-79 chez des enfants de 0-13 ans, a évalué l’incidence annuelle desGNA à 2.1/100 000; le risque estimé est peu différent après une angine à SGA qu’elle soit traitée ounon; des prodromes pharyngés sont notés dans la moitié des cas.(30) V. Traitement antibiotique des angines non associées au streptocoque beta hémolytique du groupe
A (SGA)
A l’exception des angines diphtérique, gonococcique, ou des angines nécrotiques à germes anaérobies(angine de Vincent, angines de Ludwig) qui justifient un traitement antibiotique adapté, aucune étude neprouve l’utilité du traitement antibiotique :- dans les angines d’origine virale- dans les angines à streptocoques hémolytiques non du groupe A.
VI. Traitement antibiotique des angines à SGA
1) Buts du traitement :
La prescription d’antibiotiques a plusieurs objectifs :
• accélérer la disparition des symptômes.
Même si la guérison spontanée des symptômes est de règle, elle est accélérée d’environ 24 heures par • diminuer la dissémination du SGA à l’entourage.
La diminution du portage pharyngé par les antibiotiques se traduit par la négativation des cultures destreptocoque A chez au moins 90 % des patients à la fin d’un traitement correctement conduit (3).
Les patients ne sont plus contagieux 24 heures après le début du traitement antibiotique (36) ; sanstraitement, l’éradication de SGA peut être obtenue dans des délais plus longs, pouvant atteindre jusqu’à4 mois (18). • prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives, notamment le RAA.
Les seules études contrôlées ayant établi le pouvoir préventif (prévention primaire et secondaire) des antibiotiques sur le RAA ont été menées avec la pénicilline G injectable dans l’angine aiguë (37-39);chez les patients présentant une angine à SGA (vérifiée par culture) traités par Pénicilline Gintramusuclaire, le taux d’attaque de RAA est réduit d’environ 25% (32). Le traitement par la pénicillineV orale pendant 10 jours éradique le SGA du pharynx dans des proportions comparables à la pénicilline injectable. Il n’y a pas d’étude démontrant qu’il prévient aussi efficacement la survenue de RAA.
D’autres antibiotiques ont fait preuve de leur efficacité sur l’éradication du SGA du pharynx(amoxicilline, macrolides, certaines céphalosporines.), mais il n’y a pas d’étude démontrant que cestraitements ont le même pouvoir préventif vis à vis du RAA.
La preuve que les antibiotiques préviennent la survenue d’une GNA n’est pas faite (26, 32, 40).
• réduire le risque de suppuration locorégionale.
L’effet préventif des antibiotiques sur la survenue de complications suppuratives telles que l’otite moyenne aiguë et la sinusite n’est pas clairement établi (18). La diminution de l’incidence desphlegmons pourrait être expliquée par l’évolution des conditions socio-économiques autant que par lesantibiotiques (16). Les phlegmons périamygdaliens peuvent survenir même après traitement antibiotiquebien conduit d’une angine (41). 2) Modalités thérapeutiques/ Données
2.1. Les antibiotiques
C’est sur le critère de jugement “prévention du RAA” qu’a été validé le traitement de référence(pénicilline G pendant 10 jours). A l’heure actuelle, au moins dans les pays développés, seuls les critères“éradication du streptocoque”et “raccourcissement des symptômes” sont utilisés pour juger del’efficacité des traitements, le RAA ayant une incidence trop faible.
• La pénicilline G injectable est le traitement de référence dans toutes les recommandations publiées (3, 5-7, 18 : tableau 4) car son efficacité est démontrée en termes de prévention du RAA [OR : 0,25;IC 95%: (0,16-0,42)] (32, 37, 38).
• La pénicilline V orale est devenue, par extension, le traitement de référence, en 3 ou 4 prises pendant Des études américaines ont rapporté des échecs microbiologiques de la pénicilline V (non éradication enfin de traitement), variant de 10 à 20% au cours des deux dernières décennies (42, 43) alors que lasensibilité in vitro n’a pas varié ; la réalité de ces taux d’échec est discutée par certains (44). Dans lesessais thérapeutiques menés récemment en France, les taux d’éradication obtenus par la pénicilline Vont dépassé 90% chez l’adulte (45-47) et sont environ de 85% chez l’enfant (48, 49).
Ces échecs microbiologiques pourraient en partie reposer sur un défaut d’observance du traitement de 10jours et/ou sur une recontamination des sujets à partir de leur entourage.
Des études comparant des durées plus courtes de traitements par la pénicilline V (5-7 jours) à destraitements de 10 jours montrent des taux d’éradication plus bas et davantage de rechutes (50).
• L’efficacité de l’ampicilline et de l’amoxicilline pendant 10 jours est comparable à celle de la • Des études récentes menées avec un traitement par amoxicilline en 6 jours démontrent une efficacité équivalente à la pénicilline V-10 jours sur les taux d’éradication bactérienne et une meilleureobservance chez l’enfant (49) et chez l’adulte (58).
• Les céphalosporines de première génération (CIG) orales en traitement de 10 jours permettent d’obtenir des résultats comparables (59-61).
Les CIG - 10 jours peuvent être une alternative à un traitement par pénicilline mais elles n’apportent pasde solution au défaut d’observance.
• Certaines céphalosporines de seconde et troisième génération orales permettent d’obtenir un taux d’éradication comparable à celui de la pénicilline V, avec cependant des avantages pour lescéphalosporines : durée de traitement raccourcie (4-5 jours contre 10 jours pour la pénicilline),meilleure observance, amendement plus rapide des symptômes (45-48, 62).
L’impact écologique qu’elle risque d’induire, en particulier l’émergence de résistances au sein des florespharyngée et digestive du fait d’une utilisation intensive, n’étant pas connu, leur utilisation a été jusqu’àprésent limitée aux angines chroniques et récidivantes.
Des résistances du streptocoque vis à vis des macrolides se developpant dans certains pays, leurutilisation doit être surveillée (63-65). En France, le taux de résistance du streptocoque vis à vis desmacrolides est estimé à 5 à 6% (66, 67). L’indication accordée dans les autorisations de mises sur lemarché (AMM) maintient les macrolides en alternative au traitement de référence, particulièrementlorsque celui-ci ne peut être utilisé (notamment en cas d’allergie aux bêtalactamines).
L’érythromycine est considérée comme une alternative thérapeutique au traitement de référence; sonutilisation en traitement de 10 jours est limitée par la nécessité de 3 prises quotidiennes et par samauvaise tolérance digestive . D’autres macrolides sont mieux tolérés et d’efficacité identique entraitement de 10 jours (spiramycine, josamycine, roxithromycine, clarithromycine, dirithromycine) oude 5 jours pour l’azithromycine, du fait d’une demi-vie prolongée.
2.2. Quand faut-il traiter ?
- Le traitement immédiat accélère la disparition des symptômes (34, 35, 68) et réduit la périoded’infectivité (33).
- Le traitement retardé n’altère pas l’effet protecteur de l’antibiothérapie vis à vis du rhumatismearticulaire aigu : l’antibiothérapie peut être débutée jusqu’au neuvième jour après le début dessignes et être encore efficace sur la prévention du RAA. (5, 18, 21). Il pourrait entraîner moins derécidive à court ou moyen terme que le traitement immédiat (33, 69), mais une étude (70) neconfirme pas cette hypothèse.
Ces constatations autorisent des délais d’évaluation diagnostique et de mise en route del’antibiothérapie adaptés à chaque situation.
3. Attitude pratique
3.1. Réalités actuelles
C’est en raison des risques des angines à SGA, notamment de RAA, et du fait des difficultés dudiagnostic de leur origine streptococcique en pratique courante, qu’en France toutes les anginessont traitées par antibiotiques.
Cette attitude conduit à traiter inutilement un très grand nombre d’angines , alors que l’intérêt desantibiotiques n’est pas prouvé dans le traitement des angines non streptococcique, en dehors destrès exceptionnelles infections à Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae et à germesanaérobies. Des millions de patients sont donc traités par antibiotiques, alors qu’ils n’ont pasd’infection bactérienne.
Les réalités actuelles permettent de souligner les points suivants : - l’efficacité des antibiotiques est prouvée en prévention du RAA.
- le RAA a quasiment disparu dans les pays industrialisés et cette diminution d’incidence a largement débuté avant l’apparition d’antibiotiques.
- des RAA peuvent survenir dans un tiers (6, 32) voire la moitié des cas (27), chez des patients n’ayant eu aucun signe d’angine ou chez des patients ayant été traités par antibiotiques (25, 27, 71).
- un certain nombre d’angines ne sont pas traitées par antibiotiques, ou ne reçoivent pas un - les risques du traitement antibiotique sont établis (cf introduction générale) , notamment le risque individuel d’effets indésirables et les risques écologiques liés à l’évolution de la résistancebactérienne, attribuée en partie à l’ampleur de la consommation d’antibiotiques (64, 65).
Dans ce contexte, la prise en charge des angines aiguës doit être modifiée pour ne traiter que
celles qui doivent l’être. L’intérêt d’une prescription antibiotique plus sélective est triple :
avantage écologique (moindre augmentation des résistances), individuel (moindre risque
d’effets indésirables) et économique.
Aussi, le traitement antibiotique des seules angines aiguës à streptocoque
hémolytique du
groupe A documentées doit-il être recommandé.
L’utilisation d’outils diagnostiques permettant au praticien de sélectionner les patients
atteints d’angine à streptocoque
hémolytique du groupe A est nécessaire et doit être
développée.
3.2. Qui traiter ?
En raison des risques inhérents aux angines aiguës à streptocoque hémolytique du groupe A (SGA)
et du fait que l’utilité des antibiotiques n’est pas prouvée dans les angines non streptococciques,
seuls les sujets atteints d’angine aiguë à SGA prouvée sont justiciables du traitement antibiotique.
L’étiologie, suspectée cliniquement, est confirmée par les tests microbiologiques. De ce fait, la
pratique d’un test de dépistage rapide (TDR) à réponse immédiate doit être recommandée
dans toutes les angines aiguës.
Dans l’attente de la mise à disposition des TDR en France, que le groupe d’experts souhaite
rapide, il est raisonnable de continuer à traiter de principe par antibiotique toutes les angines
aiguës.
Il est indispensable d’instaurer une période d’apprentissage de la pratique des prélèvementspharyngés et des TDR par les médecins en France, d’obtenir à brève échéance des informationsconfirmant la sensibilité des TDR en pratique courante en France et de mettre en oeuvre un suivides souches rhumatogènes de SGA (culture - sérotypie) en France.
Lorsque la pratique des TDR sera possible, et sous réserve d’une sensibilité des TDR d’au
moins 90% dans les conditions réelles d’utilisation, l’attitude préconisée sera la suivante :
- un TDR positif confirme le diagnostic étiologique et justifie la prescription d’antibiotique, - un TDR négatif dans un contexte à risque de RAA [antécédents personnels de RAA; âge entre5 et 25 ans associé à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires etéconomiques, promiscuité, collectivité fermée), ou à des antécédents d’épisodes multiplesd’angines à SGA ou à la notion de séjour en régions d’endémie streptococcique (Afrique,Antilles.)] peut être contrôlé par une mise en culture, et ce d’autant que la symptomatologieclinique est évocatrice d’une étiologie streptococcique (épidémie, début brutal, fièvre élevée,dysphagie, adénopathies, érythème pharyngé.); si la culture est positive, le traitementantibiotique sera entrepris.
Lorsque les données sur les souches rhumatogènes du SGA le permettront et lorsque les TDRseront couramment pratiqués, l’attitude préconisée en cas de TDR négatif pourra êtrereconsidérée, à savoir se passer du contrôle par la culture.
- un TDR négatif dans tous les autres cas, ne justifie généralement pas de contrôlesupplémentaire systématique par culture, ni de traitement antibiotique, et ce d’autant moins quela symptomatologie est évocatrice d’une étiologie non streptococcique (toux, enrouement,coryza, conjonctivite, diarrhée, absence de fièvre.). Seul le traitement symptomatique(antalgique - antipyrétique) est alors utile.
Une surveillance peut être utile vers le troisième jour et permet de revoir cette attitude, le caséchéant, ce d’autant qu’une mise en route du traitement antibiotique, retardée jusqu’à 9 jours, nemodifie pas son effet préventif du RAA.
Pour évaluer a priori l’impact de la mise en place de cette recommandation sur l’incidence duRAA lié aux angines streptococciques, une étude par simulation de Monte-Carlo a été réaliséeen utilisant les données de la littérature (72). On considère qu’en France, 90% des angines sontactuellement traitées ; une des hypothèses de la simulation est que la proportion d’anginestraitées est la même, que l’angine soit ou non streptococcique. Sous cette hypothèse, lessimulations montrent qu’à condition que le TDR possède une sensibilité d’au moins 90% dansles conditions réelles d’utilisation, l’incidence du RAA n’augmentera pas, alors que lesprescriptions d’antibiotiques diminueront d’au moins deux tiers.
La pratique d’une culture en cas de TDR négatif n’aurait qu’un bénéfice limité (inférieur à 1 caspar an) sans avoir d’effet sensible sur la prescription d’antibiotiques.
3.3. Comment traiter?
• Le traitement antibiotique de 10 jours est la référence :- la pénicilline G ou V reste le traitement de référence de l’angine ; seule la Pénicilline G a uneefficacité directe démontrée en prévention du RAA.
- il est également possible d’utiliser les aminopénicillines,- les céphalosporines de première génération, les macrolides (particulièrement en cas d’allergie aux lactamines) peuvent être une alternative.
Cependant, à l’heure actuelle en France seules 7% des angines sont traitées par la pénicilline (1) ;une grande partie des antibiothérapies prescrites en France pour angine ne sont en outre pas menéesà leur terme (3), identifiant le défaut d’observance d’un traitement de 10 jours.
• Des alternatives au traitement de référence ayant démontré, pour une durée plus courte, uneactivité au moins équivalente à celle de la pénicilline et une meilleure observance, sont possibles.
Parmi ces différentes molécules, en 1998, seuls les antibiotiques suivants ont fait l’objet d’uneAutorisation de Mise sur le Marché (AMM) en traitements courts, dans l’angine aiguë (cf tableau2) :- amoxicilline - 6 jours- azithromycine - 5 jours.
• Une sensibilisation et une éducation des patients :. sur l’intérêt de limiter l’indication de l’antibiothérapie au traitement des angines à SGA (àl’exception des rares angines diphtériques, gonococciques ou à germes anaérobies) qui sontdétectés par les tests diagnostics, . sur la nécessité d’une bonne observance, VII - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticoïdes
Il n’y a pas de données permettant d’établir l’intérêt des AINS à dose anti-inflammatoire et descorticoïdes par voie générale dans le traitement des angines aiguës, alors que leurs risques sontnotables.
VIII- En résumé (figure 2)
• Il n’est pas utile et il peut être dangereux de prescrire des antibiotiques quand le besoin n’en est • L’indication des antibiotiques doit être réservée au traitement des seules angines à streptocoque - hémolytique du groupe A prouvées (à l’exception des rares angines diphtériques, gonococciquesou à germes anaérobies). La preuve microbiologique peut être apportée notamment par laréalisation de tests de diagnostic rapide (TDR) par le praticien.
• Dans l’attente d’une utilisation courante de ces tests en France, il est raisonnable de continuer à traiter de principe par antibiotique toutes les angines aiguës.
• Les antibiotiques recommandés sont : - en traitement de 10 jours : pénicilline V, aminopénicillines; les céphalosporines de premièregénération ou les macrolides (particulièrement en cas d’allergie aux bêtalactamines) peuvent être unealternative.
- en traitement court, les antibiotiques bénéficiant d’une AMM pour une durée de traitementraccourcie dans l’indication angine aiguë (amoxicilline/6 jours, azithromycine/5 jours), permettant unemeilleure observance.
• Compte tenu de leurs dangers potentiels, l’utilisation des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoïdes par voie générale n’est pas recommandée dans l’angine aiguë.
Figure 2 : Angine aiguë : attitude pratique quand l’usage des tests de diagnostic rapide (TDR) sera courant
Angine aiguë
Facteur de risque
Traitement
Antibiotique
symptomatique **
Antibio-
Traitement
symptomatique**
* Facteurs de risque de RAA :
** Traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique.
Antécédent personnel de RAA
5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des
*** D’autant plus que la symptomatologie clinique est
épisodes d’angine à streptocoque ou séjours en région d’endémie
évocatrice d’une étiologie non streptococcique ; une
(Afrique, Antilles…)
surveillance peut être utile au troisième jour.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
POSOLOGIES
pénicilline V
Manifestations ORL ( en particulier angines streptococciques) - en 3 à 4 prises par jour- chez l’adulte : 2 à 4 000 000 UI/ jour- chez l’enfant et le nourrisson : 50 000 à100 000UI/kg/jour amoxicilline
En traitement initial des : . infections ORL ( otite, sinusite, - chez l’enfant :< 30 mois : 50 mg/kg/jour à 100 mg/kg/jour en 3 prises> 30 mois : 25 à 50 mg/kg/jour en 2 ou mieux 3 prises, sans dépasser laposologie de 3 g/ jour Nouveau schéma posologique des angines aiguës streptococciques,durée de traitement raccourcie : 6 jours- adulte : 2 g / jour en 2 prises- enfant > 30 mois : 50 mg/ kg/jour en 2 prises ampicilline
- chez l’adulte : 2g/ jour- chez l’enfant : 50 mg/kg/jour Céphalosporines de
première génération :
- cefalexine
-Infections des voies respiratoires ( ORL, .) - adulte : 2 g/ jour en plusieurs prises- enfant/nourrisson : 25 à 50 mg/kg/jour en plusieurs prises - Infections bactériennes à germes sensibles ( ORL, .) - nourrisson : 25 à 100 mg/kg/jour en 4 à 6 prises - cefadroxil
-adulte : 2g/jour-enfant/nourrisson : 50 mg/kg/jour - cefatrizine
- adulte : 1g/jour en 2 prises- enfant/nourrisson : 15 à 35 mg/kg/jour - cefaclor (standard)
- adulte : 750 mg/j en 3 prises. Si infections plus sévères : dosesdoublées- enfant/nourrisson : 20 mg/kg/jour ( en 3 prises). Si infections plussévères : doses doublées ( maxi : 1g/jour) - cefaclor ( LP)
Macrolides
Angines, en alternative au traitement de référence , . azithromycine :
particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé. La pénicilline - adulte : 500 mg ( 2 gélules) le premier jour puis 250 mg ( 1 gélule) les prescrite pendant 10 jours reste le traitement de référence des 4 jours suivants ; durée de traitement : 5 jours . clarithromycine :
- dosage 250 mg : 500 mg / jour
- dosage 125 mg/5 ml ( pédiatrique) :15 mg/kg/ jour en 2 prises jusqu’à
un maximum de 500 mg 2 fois par jour
. dirithromycine :
- adulte: 500 mg/jour en une seule prise quotidienne
. erythromycine dihydratée :
- adulte: 2 x 250 mg matin et soir / jour
. ethyl succinate d’erythromycine :
- adulte : 2 à 3 g/jour
- enfant : 30 à 50 mg/kg/ jour
. propionate d’erythromycine :
- adulte : 1g/ jour en 2 prises,pouvant aller jusqu’à 2 g/jour en 2 prises
- enfant :
*de 12 ans à 15 ans : 1g/ jour
* < 12 ans : 250 mg à 750 mg/ jour
. josamycine :
- adulte : 1 à 2 g/jour en 2 prises
- enfant : 30 à 50 mg/kg/jour
. midécamycine :
- adulte : 1200 mg à 1600 mg/jour
- enfant : 20 à 50 mg/kg/jour
. diacétate de midécamycine :
Particularité pour le diacétate de midécamycine: - adulte : 1600 mg/jour en 2 prises quotidiennes la documentation de l’éradication du streptocoque A par ce . roxithromycine :
- adulte : 300 mg/jour en 2 prises
- enfant : 5 à 8 mg/kg/jour en 2 prises
. spiramycine :
- adulte :6 à 9 millions UI / jour en 2 à 3 prises
- enfant : 1.5 à 3 millions d’UI par 10 kg de poids et par jour , en 2 à 3
prises
Tableau 3 : Les antibiotiques et leurs indications actuelles (AMM) dans le traitement des angines
Tableau 4 :ANGINES/ RECOMMANDATIONS antérieurement publiées
Conférence de Consensus France/1996 Recommandations Infectious Disease Recommandations Centers for C Traitement AB immédiat si :
de test microbiologique positif. Un test diagnostic rapide positif (si test de diagnostic rapide négatif n’exclut C Le diagnostic étiologique pas la présence de SGA et impose la repose sur la culture ou le TDR.
disponible : traiter systématiquement : mise en culture.
enfant, adolescent, adulte < 25 ans.
Sinon, traitement retardé (aprèsprélèvement de gorge) C La pénicilline (ou apparentés) reste C La pénicilline reste lele traitement de choix : Des études laissent penser que 5 j = 10 AB : antibiotiqueIM : intramusculaireTMP - SMX : triméthoprime – sulfamétoxazoleSGA : streptocoque $ hémolytique du groupe A Bibliographie “angine”
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Source: http://ucaformec.pagesperso-orange.fr/Formations/streptotests/AnginesAfssaps.pdf