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USO DE MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO Y
situaciones hacen necesario el empleo de medicamentos, ya sea EFECTOS TERATOGENICO
para mantener la salud de la madre o para inducir efectos GABRIELA ESTEFANIA SANCHEZ YAYA
favorables en el desarrollo fetal. Frecuentemente existe el temor y/o dudas por las embarazadas, e incluso por parte del personal de salud, con respecto al empleo de fármacos durante la gestación. De los riesgos asociados al uso de medicamentos durante la gestación, el que suele ser más preocupante es la posible aparición Se realizó un estudio descriptivo en el Centro de Salud del Distrito de malformaciones congénitas en la descendencia.1,2 de Imperial – de la Provincia de Cañete,. Se incluyeron 82 Se ha podido conocer que además de las embriofetopatías, la embarazadas captadas entre los meses de enero y diciembre de medicación administrada a la gestante puede provocar trastornos 2010. Nos propusimos describir los problemas de salud más funcionales, como la hipertensión pulmonar por cierre precoz frecuentes en las gestantes, la prescripción de medicamentos en del ductus arterioso, el síndrome de abstinencia con trastornos del ellas y su posible relación con la presencia de defectos congénitos sueño, la intranquilidad y otras alteraciones del sistema nervioso en la descendencia. Las infecciones respiratorias altas y la anemia más o menos típicas en el recién nacido, como también la aparición fueron los problemas de salud más frecuentes. Los medicamentos de la depresión respiratoria y sedación cuando la madre los recibe que con mayor frecuencia se prescribieron durante el embarazo fueron las tabletas prenatales, el sulfato ferroso, el ácido ascórbico, Actualmente, dada la gran diversidad de medicamentos en el ácido fólico y el toxoide tetánico. El mayor número de existencia y la aparición siempre creciente de nuevas clases de prescripciones fueron realizadas por los Químicos farmacéuticos fármacos, no se tiene sobre todos un criterio definido de su Médicos de Familia y automedicación individual, el nivel de inocuidad, pues la valoración de los riesgos solo ha podido automedicación resultó bajo en las embarazadas estudiadas. No se establecerse para un reducido número de ellos, debido, comprobó relación alguna entre los medicamentos usados en la fundamentalmente, a que no se realizan ensayos terapéuticos en gestación y la aparición de defectos congénitos en la descendencia. grupos de mujeres gestantes por razones obvias, por lo que la información disponible para las decisiones, en cuanto a INTRODUCCION
prescripciones farmacológicas en mujeres embarazadas, es muy escasa. Contribuye a ello el hecho de que muchas de las Durante décadas se ha pensado que la placenta constituía una experiencias se han obtenido de estudios realizados en animales barrera protectora para el feto frente a los efectos adversos de los de experimentación, y no es posible trasladar los resultados de fármacos administrados a mujeres durante el período de gestación. forma categórica al ser humano por las lógicas diferencias intra e La demostración de los terribles efectos teratógenos de la inter especies, el desconocimiento del mecanismo de acción de talidomida en el pasado siglo cambió este concepto de forma muchos teratógenos y la gran variabilidad en su expresión.4,5 No dramática. En general, el uso de la mayor parte de los fármacos obstante, el empleo de medicamentos es imprescindible en muchas durante el embarazo no es recomendable.1 Sin embargo, diferentes ocasiones para la culminación adecuada de la gestación, por lo que RESULTADOS
Las enfermedades que con mayor frecuencia fueron motivo de TIPO, DISEÑO Y METODODE INVESTIGACION
prescripción fueron las infecciones respiratorias altas (IRA) con 37 casos (45,1 %) y la anemia (21,9 %). El total de prescripciones por Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, en un período de 12 motivo de las enfermedades crónicas, incluyendo la anemia, fue de meses (enero a diciembre de 2010). Se incluyeron 82 embarazadas 38 (46,3 %), mientras que por las enfermedades agudas, las IRA tratadas entre los meses de enero a diciembre de 2010, incluidas, y trastornos propios de la gestación fueron de 78 y 56,1 pertenecientes a 5 consultorios médicos del Centro de Salud de TABLA 1. Motivos más frecuentes de prescripción
La información se recogió por parte del médico de atención primaria en cada control obstétrico, e incluyó además de los datos generales, la información sobre los medicamentos prescritos en cada consulta y el motivo de su indicación. Además, esta información se complementó con la entrevista directa a la embarazada, precisando el medicamento que ingirió, el motivo de indicación, quién fue el prescriptor ( en el caso de aquellos que fueron indicados por otro médico), el momento de la prescripción y la duración del tratamiento. Por último se realizó un examen físico a todos los recién nacidos en los primeros 15 días de vida y al mes de nacidos, por parte de especialistas en genética clínica, con el objetivo de detectar la presencia de algún defecto congénito, como malformaciones, deformaciones, disrupciones o patrón dismórfico en los mismos. Los objetivos propuestos fueron conocer las enfermedades que provocan un mayor número de prescripciones durante el embarazo y los medicamentos indicados con mayor frecuencia, el nivel de automedicación en las gestantes, así como relacionar la ingestión de medicamentos en las embarazadas con la aparición de defectos congénitos en su descendencia. La información se procesó con estadígrafos descriptivos como porcentajes y distribución de frecuencias y los resultados fueron presentados en forma de tablas. Los grupos farmacológicos con mayor número de prescripciones fueron el de las vitaminas y antianémicos con 445 (63,3 %) y la vacuna antitetánica (17,5 %), seguido de los analgésicos y antipiréticos que representaron el 5,8 % del total de prescripciones (tabla 2). Igualmente, los antibióticos y antimicrobianos con 35 prescripciones, representaron el 4,7 % de todas las indicaciones, mientras que los antieméticos y el grupo de los tranquilizantes y sedantes representaron el 3,9 y el 2,3 % respectivamente.
TABLA 2. Medicamentos más utilizados, clasificación de riesgo
teratogénico y número de prescripciones según trimestre de la trimestre trimestre trimestre prescripciones DISCUSIÓN
El motivo más frecuente de prescripción de medicamentos en las gestantes de nuestro estudio fueron las IRA. No está bien definido si la gripe per se incrementa el riesgo de ocurrencia de malformaciones congénitas, o es la hipertermia que usualmente la acompaña.6 Los medicamentos antipiréticos más usados tienen un bajo riesgo de teratogenicidad, excepto algunos como la dipirona y La prescripción de medicamentos en el primer trimestre de la los salicilatos, que en el tercer trimestre de la gestación presentan gestación representó el 30,3 % del total de indicaciones, aunque al un riesgo moderado, por los posibles efectos, sobre todo excluir el grupo de fármacos antianémicos y vitamínicos, la hematológicos, que pueden provocar. La aspirina es la droga que ingestión de medicamentos en este periodo crítico del embarazo se ingiere con más frecuencia en el embarazo;7sin embargo, su uso solo constituyó el 8,8 % del total de prescripciones realizadas. De en la gestación, especialmente en dosis elevadas crónicas o ellas, el 22,6 % fue realizada por los Médicos de Familia, y solo el intermitentes, debe ser evitado. Esta droga puede afectar los 3,8 % de las embarazadas reconoció haber ingerido algún tipo de mecanismos de homeostasis en la madre y el recién nacido, e fármaco sin la previa prescripción facultativa (tabla 3). incrementar el riesgo de hemorragia, especialmente de hemorragia TABLA 3. Prescriptor y número de prescripciones por trimestres del
intracraneal, observada cuando se administra este medicamento cerca del momento del nacimiento de niños con bajo peso o Se conoce que la anemia ferropénica representa el 95 % de todas las anemias que se diagnostican en el embarazo, por lo que la conducta terapéutica y profiláctica básica consiste en la administración de sales de hierro.2,9 García y otros2 encontraron que la anemia fue el motivo más frecuente de prescripción de Ginecoobstetras 29 3,9 34 4,6 27 3,7 90 12,2 medicamentos en el embarazo, al detectarse este problema en el 49,5 % de las gestantes, cifra muy superior al 21,9 % encontrado por nosotros, y además se evidenció que el número de pacientes anémicas siempre fue superior al número de prescripciones de La prescripción por motivo de enfermedades agudas y de trastornos propios de la gestación se observó en una proporción de 1,3 prescripciones por embarazada, mientras que en las enfermedades crónicas esta proporción fue solo de 0,5 por gestante, lo que puede explicar que los fármacos con un mayor Administration (FDA). 7,8,12,13 Hay que sumar además un 2,7 % número de prescripciones hayan sido los analgésicos y antipiréticos catalogado como de moderado riesgo teratogénico, lo que significa (5,8 % del total de prescripciones), solo superado por los que el 6,25 % de los medicamentos prescritos a las embarazadas presentó algún riesgo potencial de teratogenicidad, y de ellos, 15 (2 antitetánica. Estos resultados son similares a los encontrados en un %) tuvo su motivo de indicación en el primer trimestre de las estudio de utilización de medicamentos durante el embarazo gestación, período de mayor susceptibilidad a la acción de los realizado en España, aunque el nivel de prescripción de tranquilizantes y sedantes en nuestro estudio fue significativamente La atención y seguimiento de las gestantes es realizada por el médico de atención primaria, lo que explica que el 77 % del total de Se plantea que la mujer consume entre 4 y 10 drogas diferentes prescripciones fueran realizadas por estos profesionales, por lo que durante el embarazo, con el fin de mantener la salud materna o de ellos depende principalmente el uso racional de medicamentos influir favorablemente sobre el desarrollo fetal, por lo que se durante el embarazo, valorando la relación riesgo / beneficio en considera la gestación como una causa potencial para el cada caso. Aunque el por ciento de prescripciones realizados por incremento en el consumo de fármacos.2,6 Muchos investigadores personal no facultativo solo representó el 3,8 %, inferior al 5,7 % coinciden en aseverar que la ocurrencia de ciertas malformaciones reportado por García y otros,2 es importante señalar que el 28,6 % congénitas están asociadas a la ingestión de medicamentos de estas tuvo lugar en el primer trimestre de la gestación, donde al durante el embarazo.1,3,6 Dyce y otros3,6encontraron que las madres riesgo que representa la ingestión de fármacos en este período de los malformados estuvieron más expuestas a determinados crítico del desarrollo, se adiciona el hecho de ser automedicado, es agentes ambientales, entre ellos el consumo de medicamentos, decir, indicado por personal no calificado para ello. fundamentalmente los tranquilizantes, y en otros casos, El 98,8 % de las embarazadas incluidas en el estudio tuvo un medicamentos de este grupo produjeron depresión neonatal. La recién nacido vivo, ninguno de ellos presentó defectos o frecuencia de prescripciones de medicamentos de este grupo malformaciones congénitas mayores detectables al examen físico farmacológico fue de 2,3 %, inferior a la encontrada en un estudio realizado. En 2 de ellos se constató la presencia de signos realizado en Ciudad de La Habana que fue de un 7,6 %. 2 dismórficos, un apéndice prearicular unilateral y una sindactilia Aproximadamente del 3 al 5 % de los niños que nacen en Estados bilateral entre el 2do. y 3er. dedos de los pies, respectivamente. Unidos presentan alteraciones del desarrollo; y de estos, del 2 al 3 La existencia de 3 signos dismórficos conformando un patrón % pueden clasificarse como malformaciones inducidas por agentes dismórfico, aumentan la posibilidad de hasta un 90 % de tener teratógenos, que son el resultado de exposiciones ambientales o asociada una malformación mayor, mientras que la presencia de yatrogénicas durante el embarazo.11 Es de destacar que 690 una dismorfia o anomalía menor aislada tiene poco o ningún prescripciones (93,7 %) del total de medicamentos prescriptos significado desde el punto de vista genético,4,5,14 por lo que en estos fueron fármacos sin riesgo de daño embrio-fetal, sin embargo 26 de casos no se precisó su asociación con la ingestión de determinado ellas (3,5 %) corresponden a medicamentos clasificados como de alto riesgo teratogénico, según la U.S Foods and Drugs Al revisar el RECUMAC solo en 1 embarazada (1,2 %) se constató 3. El nivel de automedicación resultó bajo. prenatalmente la presencia de malformaciones fetales. Se trató de 4. La ingestión de medicamentos en las embarazadas estudiadas no se relacionó con la aparición de ultrasonográficamente a las 22,4 semanas de gestación, que defectos congénitos en su descendencia. concluyó con interrupción de la gestación por decisión de la pareja, luego de recibir asesoramiento genético. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El estudio anátomo-patológico post mortem reveló una estenosis uretral e hidronefrosis bilateral aislada, con cálices muy dilatados y 1. Fármacos durante el embarazo y la lactancia. URL una corteza atrófica. La hidronefrosis es una dilatación de la vía urinaria secundaria a una obstrucción de ella, con estasis de orina, en:http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn22.htm
lo que repercute en el riñón y provoca una atrofia del parénquima, que en casos bilaterales, es responsable de insuficiencia renal y 2. García JC, Vergel G, Zapata A. Embarazo y medicamentos muerte. Puede ser de causa congénita o adquirida. El daño renal en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; comienza en obstrucciones mayores de 60 días, lo que puede disminuir a 7 días si hay concomitancia con infección.15 Esta 3. Dyce L, Dyce E, Olmo Y. Uso del diazepán en el embarazo anomalía presenta una incidencia de 1- 5 por cada 100 000 nacidos e influencia sobre el feto y el recién nacido. Rev Cubana Es válido agregar que en la historia obstétrica de la gestante no se 4. Nussbaum RL, McInnes RR,Willard HF. Thompson & recogen antecedentes de interés y los exámenes complementarios realizados fueron compatibles con la normalidad. En el registro de control de ingestión de medicamentos confeccionado para el 5. Mueller RF, Young ID. Genética y anomalías congénitas. estudio se recoge prescripción de tabletas prenatales, vacunación En: Emery´s Genética Médica. 10ª ed. Madrid: Marban; antitetánica y la ingestión de dimenhidrinato y paracetamol sin prescripción facultativa, medicamentos estos que no presentan 6. Dyce E, Chikuy M, Magariño C, Dyce L. Registro y análisis evidencias de riesgo fetal en el embarazo. de algunas variables epidemiológicas relacionadas con las malformaciones congénitas mayores. Rev Cubana Med Gen CONCLUSIONES
1. Las enfermedades como causa de prescripción más 7. Teratógenos. Centro de referencia para el diagnóstico de frecuentes en las embarazadas fueron las IRA y la en:http://dxprenatal.sld.cu/article.php?sid=12 [Site
2. Los medicamentos prescritos con mayor frecuencia fueron los suplementos de hierro y vitaminas y la vacuna toxoide tetánico. en: http://www.mmhs.com/clinical/peds/spanish/genetic
s/teratexam.htm
[Updated: 2003]
9. Vademecum Internacional. Anemia del embarazo y puerperio. 41ed. Madrid: Medison; 2000. p.1757. 10. Grupo de Trabajo "DPU España". Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España. (II). Los fármacos utilizados durante la gestación. Med Clin (Barc) 1991; 96: 11-5. 11. Olesen C, Steffensen FH, Nielsen GL, de Jong-van den Berg L, Olsen J, Sorensen HT. Drug use in first pregnancy and lactation: a population-based survey among Danish women. The EUROMAP group. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(2):139-44. 12. Drugs in Pregnancy and Breastfeeding (A to D). URL disponible
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Source: http://www.upsb.edu.pe/investigacion/05.pdf

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Is adaptability a normative and spontaneous concept? A review of the literature on social-ecological systems literature and resilience Björn Nykvist1,2* and Thomas Hahn1 1 Stockholm Resilience Centre 2 Stockholm Environment Institute, and Department of Systems Ecology, Stockholm University * Corresponding author: Tel: +46 (0)8-674 7513 Fax: +46 (0)8-674 7020 Emial: bjorn.nykvist@sei.

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