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RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Qlaira comprimidos recubiertos con película. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada envase calendario contiene 28 comprimidos recubiertos con película, en el siguiente orden: - 2 comprimidos de color amarillo oscuro. Cada comprimido contiene 3 mg de valerato de estradiol - 5 comprimidos de color rojo intermedio. Cada comprimido contiene 2 mg de valerato de estradiol y 2 mg de dienogest - 17 comprimidos de color amarillo claro. Cada comprimido contiene 2 mg de valerato de estradiol y 3 mg de dienogest - 2 comprimidos de color rojo oscuro. Cada comprimido contiene 1 mg de valerato de estradiol - 2 comprimidos blancos que no contienen principios activos. Excipiente: lactosa (no más de 50 mg por comprimido) Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA
Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimido recubierto con película de color amarillo oscuro, redondo, de caras biconvexas y grabado por un lado con las letras “DD” incluidas en un hexágono regular. Comprimido recubierto con película de color rojo intermedio, redondo, de caras biconvexas y grabado por un lado con las letras “DJ” incluidas en un hexágono regular. Comprimido recubierto con película de color amarillo claro, redondo, de caras biconvexas y grabado por un lado con las letras “DH” incluidas en un hexágono regular. Comprimido recubierto con película de color rojo oscuro, redondo, de caras biconvexas y grabado por un lado con las letras “DN” incluidas en un hexágono regular. Comprimido recubierto con película de color blanco, redondo, de caras biconvexas y grabado por un lado con las letras “DT” incluidas en un hexágono regular. DATOS CLÍNICOS
Indicaciones terapéuticas
Tratamiento del sangrado menstrual abundante en mujeres sin ninguna patología orgánica que desean anticoncepción oral. Posología y forma de administración
Cómo tomar Qlaira
Los comprimidos deben tomarse en el orden indicado en el envase, cada día
aproximadamente a la misma hora, con un poco de líquido si es necesario. La toma de
comprimidos es continua. Se debe tomar un comprimido diariamente durante 28 días
consecutivos. Cada nuevo envase se empieza al día siguiente de terminar el último
comprimido del envase calendario anterior. La hemorragia de privación suele dar
comienzo durante la toma de los últimos comprimidos del envase calendario y es posible
que no haya terminado antes de empezar el siguiente envase calendario. En algunas
mujeres, la hemorragia empieza después de tomar los primeros comprimidos del nuevo
envase calendario.
Cómo empezar con Qlaira
• Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal en el mes anterior Los comprimidos se empezarán a tomar el día 1 del ciclo natural de la mujer, es decir, el primer día de la hemorragia menstrual. • Para sustituir otro método anticonceptivo combinado (anticonceptivo oral combinado/AOC, anillo vaginal o parche transdérmico). La mujer debe empezar a tomar Qlaira al día siguiente de tomar el último comprimido activo (el último comprimido que contiene los principios activos) de su AOC anterior. En caso de uso de un anillo vaginal o parche transdérmico, debe empezar a tomar Qlaira el día de la retirada. • Para sustituir un método basado exclusivamente en gestágenos (píldora de progestágenos solos, inyección, implante) o un sistema de liberación intrauterino de progestágenos (SLI). La píldora de progestágenos solos se puede sustituir cualquier día. Si se trata de un
implante o de un SLI, se sustituirá el mismo día de su retirada y si se trata de un
inyectable, el día que corresponda la siguiente inyección. En todos estos casos se debe
recomendar el uso adicional de un método de barrera, durante los 9 primeros días de toma
de comprimidos.
• Tras un aborto en el primer trimestre La mujer puede empezar a tomar Qlaira inmediatamente. En tal caso, no es necesario que tome medidas anticonceptivas adicionales. • Tras el parto o un aborto en el segundo trimestre Para mujeres en periodo de lactancia, ver sección 4.6. Se debe recomendar a la mujer que empiece a tomar Qlaira 21 a 28 días después del parto
o del aborto en el segundo trimestre. Si lo hace más tarde, se aconsejará que
adicionalmente utilice un método de barrera durante los 9 primeros días. No obstante, si la
relación sexual ya ha tenido lugar, hay que descartar que se haya producido un embarazo
antes de iniciar el uso de AOC, o bien esperar a tener su primer periodo menstrual.
Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido
El olvido de la toma de los comprimidos placebo (blancos) no tiene consecuencias. No obstante, éstos deben ser desechados para evitar prolongar de forma no intencionada la toma de comprimidos activos. Los siguientes consejos se refieren sólo al olvido de comprimidos activos: Si la mujer se retrasa menos de 12 horas en la toma de algún comprimido, la protección
anticonceptiva no se ve reducida. La mujer debe tomar el comprimido tan pronto como se
acuerde y debe tomar los siguientes comprimidos a la hora habitual.
Si la mujer se retrasa más de 12 horas en la toma de algún comprimido, la protección
anticonceptiva puede verse reducida. La mujer debe tomar el último comprimido olvidado
tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez. A
continuación, seguirá tomando los comprimidos a la hora habitual.
Dependiendo del día del ciclo en el que se haya olvidado de tomar el comprimido (ver los
detalles en el cuadro a continuación), deben utilizarse medidas anticonceptivas de
reserva
(por ejemplo, un método de barrera como el preservativo), según los siguientes
principios:
Principios a seguir si se olvida la toma de un comprimido
y han pasado más de 12 horas:
Comprimidos de
color amarillo
- Tome inmediatamente el comprimido olvidado y el oscuro (3,0 mg
siguiente comprimido de la forma habitual (aunque esto signifique tomar dos comprimidos en un mismo Comprimidos de
- Continúe tomando los comprimidos de la forma color rojo
intermedio
- Use un método anticonceptivo de reserva durante los
9 días siguientes.
Comprimidos de
color amarillo
claro
(2,0 mg VE
+ 3,0 mg DNG)
Comprimidos de
- Deseche el envase calendario actual y empiece color amarillo
inmediatamente con la primera píldora de un nuevo claro (2,0 mg VE
- Continúe tomando los comprimidos de la forma - Anticoncepción de reserva durante los 9 días
siguientes.
Comprimidos de
- Tome inmediatamente el comprimido olvidado y el color rojo oscuro
siguiente comprimido de la forma habitual (aunque esto signifique tomar dos comprimidos en un mismo día). - La anticoncepción de reserva no es necesaria. Comprimidos
- Deseche el comprimido olvidado y continúe tomando blancos (placebo)
- La anticoncepción de reserva no es necesaria. No deben tomarse más de dos comprimidos por día. Si una mujer ha olvidado empezar un nuevo envase calendario o si ha olvidado tomar comprimidos del envase calendario durante los días 3-9, puede estar embarazada (siempre que haya tenido relaciones sexuales en los 7 días anteriores al olvido). Cuantos más comprimidos (de los que contienen los dos principios activos combinados durante los días 3-24) se olviden y cuanto más cerca estén de la fase de comprimidos placebo, mayor es el riesgo de embarazo. Si la mujer ha olvidado tomar varios comprimidos y posteriormente no presenta hemorragia de privación al final del envase calendario/ comienzo del nuevo envase calendario, se debe considerar la posibilidad de embarazo. Población pediátrica
No se dispone de datos sobre el uso en adolescentes menores de 18 años. Consejo en las alteraciones gastrointestinales
En caso de alteraciones gastrointestinales graves (por ejemplo, vómitos o diarrea), la absorción puede no ser completa y se deben tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se producen vómitos en las 3-4 horas siguientes a la toma del comprimido activo, se debe tomar el siguiente comprimido lo antes posible. Este comprimido se debe tomar, si es posible, no más de 12 horas después de la hora habitual a la que se toman los comprimidos. Si han transcurrido más de 12 horas, se deberán seguir los consejos referentes al olvido de la toma de comprimidos, tal como se exponen en la sección 4.2 “Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido”. Si la mujer no desea cambiar su pauta normal de toma de comprimidos, debe tomar el/los comprimido/s correspondiente/s necesario/s de otro envase. Contraindicaciones
Los anticonceptivos orales combinados (AOCs) no se deben emplear en presencia de cualquiera de los cuadros que se indican a continuación. Si cualquiera de estos cuadros aparece por primera vez durante el uso de AOC, se debe suspender inmediatamente el tratamiento. • Presencia o antecedentes de trombosis venosa (trombosis venosa profunda, embolismo • Presencia o antecedentes de trombosis arterial (por ejemplo, infarto de miocardio) o afecciones prodrómicas (por ejemplo, angina de pecho o accidente isquémico transitorio) • Presencia o antecedentes de accidente cerebrovascular • Presencia de uno o más factores de riesgo graves o múltiples, de trombosis venosa (ver 4.4) o arterial, como: • diabetes mellitus con síntomas vasculares • Predisposición, hereditaria o adquirida para padecer trombosis venosas o arteriales, como resistencia a la proteína C activada, déficit de antitrombina III, déficit de proteína C, déficit de proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus) • Pancreatitis, o antecedentes de la misma, si se asocia a hipertrigliceridemia grave • Presencia o antecedentes de enfermedad hepática grave, siempre que los valores de las pruebas de función hepática no hayan normalizado • Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos) • Procesesos malignos, conocidos o sospechados dependientes de los esteroides sexuales (por ejemplo, de los órganos genitales o de las mamas) • Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales • Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la Advertencias y precauciones especiales de empleo
Advertencias
Si alguno de los cuadros/factores de riesgo que se mencionan a continuación está presente, deben valorarse los beneficios del uso de AOC frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular, y comentarlos con ella antes de que decida empezar a tomar el medicamento. Si alguno de estos cuadros o de estos factores de riesgo se agrava, se exacerba o aparece por primera vez, la mujer debe consultar a su médico. El médico entonces debe decidir si si debe suspender el uso del AOC. No existe ningún estudio epidemiológico sobre los efectos de los AOCs que contienen estradiol/ valerato de estradiol. Todas las siguientes advertencias y precauciones se derivan de los datos clínicos y epidemiológicos de los AOCs que contienen etinilestradiol. Se desconoce si estas advertencias y precauciones se aplican a Qlaira. En estudios epidemiológicos se ha observado que la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en usuarias de anticonceptivos orales con contenido bajo en estrógenos (<50µg de etinilestradiol) oscila entre 20 y 40 casos por 100.000 mujer-años, pero esta estimación de riesgo varía dependiendo del progestágeno. En comparación, la incidencia en no usuarias es de 5 a 10 casos por 100.000 mujer-años. El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado (AOC; incluyendo Qlaira) conlleva un incremento del riesgo de TEV, comparado con la no utilización. El aumento del riesgo de TEV es mayor durante el primer año en que una mujer empieza a usar un AOC por primera vez o en que reinicia el uso de AOC después de un intervalo sin tomar comprimidos de por lo menos un mes. Se estima que la incidencia de TEV asociada al embarazo es de 60 casos por 100.000 embarazos. El TEV tiene un desenlace mortal en el 1-2% de los casos. Actualmente se desconoce el riesgo de TEV durante el uso de Qlaira. En estudios epidemiológicos también se ha asociado el uso de los AOCs que contienen etinilestradiol con un aumento del riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio). En usuarias de AOC, se han notificado de forma extremadamente rara, casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, por ejemplo en venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales, cerebrales o retinianas. No existe consenso acerca de si la aparición de estos acontecimientos se asocia al uso de AOCs. Los síntomas de los acontecimientos trombóticos/tromboembólicos venosos o arteriales, o de un accidente cerebrovascular, pueden incluir: • dolor y/o inflamación unilateral en los miembros inferiores • dolor torácico intenso repentino, independientemente de que se irradie o no al brazo • crisis de disnea de aparición repentina • episodios de tos de inicio repentino • cualquier cefalea no habitual, intensa y prolongada • pérdida repentina de visión, parcial o completa • colapso con convulsiones focales o sin ellas • debilidad o entumecimiento intenso que afecta de forma repentina a un lado o una parte • abdomen “agudo”. El riesgo de que se produzcan acontecimientos tromboembólicos venosos en usuarias de AOCs aumenta con: • los antecedentes familiares positivos (es decir, algún caso de tromboembolismo venoso en un hermano o un progenitor a edad relativamente temprana). Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer debe ser remitida a un especialista antes de tomar la decisión de usar un AOC. • la inmovilización prolongada, la cirugía mayor, cualquier intervención quirúrgica en los miembros inferiores o traumatismo grave. En estas circunstancias es aconsejable suspender la toma de la píldora (en caso de cirugía programada, al menos con cuatro semanas de antelación) y no reanudarla hasta dos semanas después de que se recupere completamente la movilidad. Se deberá considerar un tratamiento antitrombótico si no se ha suspendido con antelación la toma de la píldora. • la obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2). No hay consenso acerca del posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en la aparición o progresión de la trombosis venosa. El riesgo de que se produzcan acontecimientos tromboembólicos arteriales o un accidente cerebrovascular aumenta con: • el tabaquismo (se debe advertir encarecidamente a las mujeres mayores de 35 años que • los antecedentes familiares positivos (algún caso de tromboembolismo arterial en un hermano o un progenitor a edad relativamente temprana). Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer debe ser remitida a un especialista antes de tomar la decisión de usar un AOC • la obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2) La presencia de un factor de riesgo grave o de varios factores de riesgo de enfermedad venosa o arterial también puede constituir una contraindicación. Hay que tener en cuenta asimismo la posibilidad de utilizar un tratamiento anticoagulante. Debe aconsejarse específicamente a las usuarias de AOC que se pongan en contacto con su médico en caso de que observen posibles síntomas de trombosis. Si se sospecha o confirma una trombosis, se debe suspender el uso de AOC. Se instaurará un método de anticoncepción alternativo debido a la teratogenicidad del tratamiento anticoagulante (cumarinas). Es preciso tener en cuenta el aumento de riesgo de tromboembolismo venoso en el puerperio (ver sección 4.6 sobre “Embarazo y lactancia”). Otras afecciones que se han asociado a acontecimientos vasculares adversos incluyen la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico-urémico, la enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y enfermedad de las células falciformes. Un aumento de la frecuencia o la intensidad de las migrañas durante el uso de AOC (que puede ser el pródromo de un acontecimiento cerebrovascular) puede motivar la suspensión inmediata de los AOCs. En algunos estudios epidemiológicos se ha notificado un aumento del riesgo de cáncer cervical en usuarias de AOCs durante largos periodos de tiempo (> 5 años), sin embargo sigue existiendo controversia acerca de hasta qué punto este hallazgo puede ser atribuido a los efectos de factores de confusión como la conducta sexual u otros como el virus del papiloma humano (VPH). En un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos se observó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que están tomando AOCs. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente en los 10 años siguientes a la suspensión de los AOCs. Dado que el cáncer de mama es raro en las mujeres de menos de 40 años, el aumento de casos diagnósticados de cáncer de mama en las usuarias que toman AOCs en el momento actual o que los han tomado recientemente, es pequeño en relación con el riesgo total de cáncer de mama. Estos estudios no aportan evidencias sobre las causas. El patrón obsevado de aumento del riesgo puede deberse a que el diagnóstico de cáncer de mama es más precoz en usuarias de AOCs, a los efectos biológicos de los AOCs o a una combinación de ambos factores. Los cánceres de mama diagnosticados en mujeres que han usado un AOC en alguna ocasión suelen estar menos avanzados, desde el punto de vista clínico, que los diagnosticados en quienes nunca los han tomado. En raros casos, se han notificado tumores hepáticos benignos, y aún más raramente malignos, en usuarias de AOCs. En casos aislados, estos tumores han dado lugar a hemorragias intraabdominales con riesgo vital. Se debe considerar la posibilidad de que exista un tumor hepático en el diagnóstico diferencial, en mujeres que toman AOCs y que presentan dolor intenso en el abdomen superior, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intrabdominal. Las mujeres con hipertrigliceridemia, o con antecedentes familiares de dicho trastorno, pueden tener mayor riesgo de pancreatitis cuando usan AOCs. Aunque se han notificado pequeños aumentos de la presión arterial en muchas mujeres que toman AOCs, son raros los aumentos con relevancia clínica. Sin embargo, si durante el uso de un AOC se produce una hipertensión clínicamente significativa y sostenida, es prudente que el médico retire el AOC y trate la hipertensión. Si gracias al tratamiento antihipertensivo se alcanzan valores normales de presión arterial, si se considera apropiado, puede reanudarse el uso del AOC. Se ha notificado que las siguientes afecciones pueden aparecer o empeorar tanto durante el embarazo como durante el uso de AOC, pero la evidencia de su asociación con los AOCs no es concluyente: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis, cálculos biliares, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico urémico, corea de Sydenham, herpes gravídico, pérdida de la audición relacionada con la otosclerosis. En las mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema. Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden requerir la suspensión del uso de AOC hasta que los marcadores de la función hepática retornen a valores normales. La recurrencia de una ictericia colestática que apareció por primera vez durante un embarazo, o durante el uso previo de esteroides sexuales requiere la suspensión del AOC. Aunque los AOCs pueden tener efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no existe evidencia de que sea necesario alterar el régimen terapéutico en diabéticas que usan AOC de baja dosis (con < 0,05 mg de etinilestradiol). En cualquier caso, las mujeres diabéticas deben ser vigiladas cuidadosamente, especialmente durante la etapa inicial del uso de AOC. Durante el uso de AOC se ha registrado un empeoramiento de la depresión endógena, de la epilepsia, de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa. Ocasionalmente se puede producir cloasma, especialmente en las mujeres con antecedente de cloasma durante el embarazo. Las mujeres con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras estén tomando AOC. Los estrógenos pueden causar retención de líquidos, por lo que se observarán cuidadosamente las pacientes con trastornos de la función cardiaca o renal. Se deberán observar de cerca a las pacientes con insuficiencia renal terminal ya que el nivel de estrógenos circulantes puede aumentar tras la administración de Qlaira. Este medicamento contiene no más de 50 mg de lactosa por comprimido. Las pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa que toman dietas sin lactosa deben tener esto en cuenta. Exploración/ consulta médica
Antes de iniciar o reanudar el uso de AOCs, es necesario determinar los antecedentes médicos completos (incluidos los antecedentes familiares), realizar un examen físico completo y descartar un posible embarazo. Se debe medir la presión arterial y realizar una exploración física, guiada por las contraindicaciones (ver sección 4.3) y por las advertencias (ver sección 4.4). También hay que indicar a la mujer que lea cuidadosamente el prospecto y siga las instrucciones que en el se dan. La frecuencia y la naturaleza de las exploraciones deben basarse en las recomendaciones clínicas establecidas y se adaptarán a cada mujer en concreto. Se debe advertir a las usuarias que los anticonceptivos orales no protegen frente a la infección por VIH (SIDA) ni frente a otras enfermedades de transmisión sexual. Disminución de la eficacia
La eficacia de los AOCs puede disminuir, por ejemplo, en los siguientes casos: olvido en la toma de comprimidos activos (sección 4.2), trastornos gastrointestinales durante la toma de los comprimidos activos (sección 4.2) o uso concomitante de medicamentos (sección 4.5). Control del ciclo
Todos los AOCs pueden dar lugar a sangrados irregulares (manchado o hemorragia intermenstruales), especialmente durante los primeros meses de uso. Por lo tanto, la evaluación de cualquier sangrado irregular sólo es significativa tras un intervalo de adaptación de unos 3 ciclos. Según los diarios de pacientes de un ensayo clínico comparativo, en cada ciclo, del 10 a 18% de las mujeres tratadas con Qlaira presentaron sangrado intermenstrual. Las usuarias de Qlaira pueden experimentar amenorrea sin estar embarazadas. Según los diarios de pacientes, se produce amenorrea en aproximadamente el 15% de los ciclos. Si Qlaira se ha tomado siguiendo las instrucciones descritas de la sección 4.2, es improbable que la mujer esté embarazada. Si Qlaira no se ha tomado siguiendo estas indicaciones antes de producirse la primera falta de hemorragia de privación, o si falta la hemorragia de privación en dos ciclos consecutivos, se debe descartar un embarazo antes de continuar con el uso Qlaira. Si las irregularidades en el sangrado persisten o se producen tras ciclos previamente regulares, deberán tenerse en cuenta posibles causas no hormonales, y están indicadas medidas diagnósticas adecuadas para excluir un proceso maligno o embarazo. Éstas pueden incluir el legrado. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Nota: deben consultarse las fichas técnicas de los medicamentos concomitantes con el fin de identificar interacciones potenciales. Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. • Interacciones de otros medicamentos sobre Qlaira
Las interacciones entre los anticonceptivos orales y otros medicamentos pueden producir una hemorragia intermestrual y/o fallo de la anticoncepción. Las siguientes interacciones han sido comunicadas a través de la literatura médica para los AOCs en general o fueron estudiadas en ensayos clínicos con Qlaira. El dienogest es un sustrato del citocromo P450 (CYP) 3A4. Pueden producirse interacciones con fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina y posiblemente oxocarbazepina, topiramato, felbamato, medicamentos para el VIH (por ejemplo, ritonavir y/o nevirapina), griseofulvina y la planta medicinal Hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Parece que el mecanismo de esta interacción se basa en las propiedades inductoras de enzimas hepáticas (por ejemplo, enzimas CYP 3A4) de estos fármacos, que pueden provocar un aumento del aclaramiento de las hormonas sexuales. Habitualmente la inducción enzimática máxima no se observa hasta 2–3 semanas, pero puede mantenerse al menos hasta 4 semanas después de la suspensión del tratamiento. En un estudio clínico la rifampicina, potente inductor del CYP 3A4, produjo disminuciones significativas de las concentraciones en estado estacionario y exposiciones sistémicas del dienogest y del estradiol. El AUC (0-24h) del dienogest y del estradiol en estado estacionario disminuyó un 83% y un 44% respectivamente. Las mujeres tratadas durante periodos cortos (hasta una semana) con cualquiera de los grupos de medicamentos mencionados anteriormente, o con los principios activos individuales aparte de rifampicina, deben usar temporalmente un método de barrera además del AOC, es decir, durante el tiempo de administración concomitante de los medicamentos y en los 14 días siguientes a la suspensión. Las mujeres tratadas con rifampicina deben utilizar un método de barrera además del AOC mientras dure la administración de rifampicina y durante los 28 días siguientes a su suspensión. En mujeres sometidas a tratamiento crónico con principios activos inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda utilizar otro método fiable, no hormonal, de anticoncepción. Los inhibidores conocidos del enzima CYP3A4, como los antimicóticos azólicos, la
cimetidina, el verapamilo, los macrólidos, el diltiazem, los antidepresivos y el zumo de
pomelo pueden aumentar los niveles plasmáticos de dienogest.
En un estudio clínico con los inhibidores del enzima CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina)
se produjo un aumento de los niveles plasmáticos del dienogest y del estradiol. La
administración concomitante del potente inhibidor del enzima CYP3A4 ketoconazol,
produjo un aumento del AUC (0-24 h) en estado estacionario del 186% y del 57% para
dienogest y estradiol, respectivamente. La administración concomitante del inhibidor
moderado eritromicina, produjo un aumento del AUC (0-24h) en estado estacionario para
dienogest y estradiol, del 62% y 33% respectivamente. Se desconoce la relevancia clínica
de estas interacciones.
Se han notificado también fallos anticonceptivos con antibióticos tales como penicilinas y tetraciclinas. El mecanismo de este efecto no ha sido aclarado. • Interacciones de Qlaira sobre otros medicamentos
Los anticonceptivos orales pueden influir en el metabolismo de otros principios activos. En consecuencia, los niveles plasmáticos y tisulares pueden aumentar (por ejemplo ciclosporina) o disminuir (por ejemplo lamotrigina). La farmacocinética del nifedipino no se vio afectada por la administración concomitante de 2 mg de dienogest + 0,03 mg de etinilestradiol, lo que confirma los resultados de los estudios in vitro que indican que la inhibición de los enzimas CYP por Qlaira es poco probable a dosis terapéutica. • Pruebas de laboratorio
El uso de esteroides anticonceptivos puede afectar a los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros bioquímicos de la función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas (transportadoras), por ejemplo la globulina transportadora de corticosteroides y las fracciones lípido/lipidoproteínas, los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y fibrinolisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los límites normales. Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
No se debe usar Qlaira durante el embarazo. Si se produjera un embarazo durante el uso de Qlaira, debe interrumpirse su administración. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos extensos con AOCs que contienen etinilestradiol no han revelado ni un aumento del riesgo de defectos congénitos en niños nacidos de madres usuarias de AOC antes del embarazo, ni un efecto teratogénico cuando los AOCs fueron tomados de forma inadvertida durante el embarazo. Los estudios con animales no indican un riesgo de toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). Lactancia
La lactancia puede resultar afectada por los AOCs, dado que éstos pueden reducir la cantidad de leche y cambiar su composición. Por consiguiente, en general no debe recomendarse el uso de AOC hasta que la madre haya cesado completamente la lactancia de su hijo. Pueden eliminarse por la leche pequeñas cantidades de esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos. Estas cantidades pueden afectar al lactante. Fertilidad
Qlaira está indicado para la prevención del embarazo. Para más información sobre el retorno a la fertilidad, ver sección 5.1. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
Qlaira no tiene influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas
En la siguiente tabla se enumeran las reacciones adversas mediante la clasificación de órganos y sistemas MedDRA (MedDRA SOCs). Se utiliza el término MedDRA más adecuado (versión 12.0) para describir una reacción adversa determinada. No se enumeran los sinónimos o enfermedades relacionadas, pero también deberán tenerse en cuenta. Las frecuencias están basadas en datos de ensayos clínicos. Las reacciones adversas se registraron en 5 estudios clínicos de fase III (N=2.266 mujeres con riesgo de embarazo, N=264 mujeres que sufren de hemorragia uterina disfuncional sin ninguna patología orgánica que desean anticoncepción oral) y se consideraron por lo menos posiblemente relacionadas causalmente con el uso de Qlaira. Todas las reacciones adversas enumeradas en la categoría “raras” se produjeron en 1 a 2 voluntarias, dando una frecuencia <0,1%. Clasificación de
Frecuentes
Poco frecuentes
órganos y
( 1/100 a 1/10)
( 1/1.000 a < 1/100)
( 1/10.000 a < 1/1.000)
sistemas
Infecciones e
histoplasmosis ocular Tiña versicolor Infección del tracto urinario Vaginitis bacteriana contacto Sequedad ocular Hinchazón ocular Hipotensión Flebitis superficial Dolor venoso Sequedad bucal Dispepsia Enfermedad por reflujo gastroesofágico Hirsutismo Hipertricosis Neurodermatitis Trastorno de la pigmentación Seborrea Trastorno cutáneo 13 Clasificación de
Frecuentes
Poco frecuentes
órganos y
( 1/100 a 1/10)
( 1/1.000 a < 1/100)
( 1/10.000 a < 1/1.000)
sistemas
musculoesquelétic
sangre y del sistema linfático Trastornos 1 incluyendo candidiasis vulvovaginal e identificación de muestra fúngica cervical 2 incluyendo llanto y labilidad afectiva 3 incluyendo pérdida de libido 4 incluyendo estado de ánimo alterado y cambios de humor 5 incluyendo cefalea tensional y cefalea sinusal 6 incluyendo migraña con aura y migraña sin aura 7 incluyendo distensión abdominal, dolor abdominal superior y dolor abdominal inferior 8 incluyendo aumento de la alanina aminotransferasa, aumento de la aspartato amnotransferasa y aumento de la gamma- glutamiltransferasa 9 incluyendo acné pustular 10 incluyendo prurito generalizado y exantema prurítico 11 incluyendo exantema macular 12 incluyendo dermatitis alérgica y urticaria 13 incluyendo tirantez cutánea 14 incluyendo dolor mamario, molestias en las mamas, trastorno y dolor de pezones 15 incluyendo menstruación irregular 16 incluyendo hinchazón mamaria 17 incluyendo hemorragia vaginal, hemorragia genital y hemorragia uterina 18 incluyendo edema periférico 19 incluyendo aumento de la presión arterial y descenso de la presión arterial La aparición de amenorrea y sangrado intermenstrual según los diarios de pacientes se resume en la sección 4.4 Control del ciclo. Se han notificado los siguientes efectos adversos graves en las usuarias de AOCs, que se discuten en la sección 4.4 “Advertencias y precauciones especiales de empleo”: - Trastornos tromboembólicos venosos; - Trastornos tromboembólicos arteriales; - Hipertensión; - Tumores hepáticos; - Aparición o deterioro de cuadros en los que la asociación con un AOC no resulta concluyente: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, epilepsia, migraña, mioma uterino, porfiria, lupus eritematoso sistémico, herpes gestacional, corea de Sydenham, síndrome hemolítico urémico, ictericia colestática; - Cloasma; - Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden necesitar la suspensión de la toma de AOC hasta que los marcadores de la función hepática retornen a la normalidad. - En mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o La frecuencia del diagnóstico de cáncer de mama es ligeramente superior entre usuarias de AOC. Dado que el cáncer de mama es raro en mujeres menores de 40 años, este aumento es pequeño con relación al riesgo global de cáncer de mama. Se desconoce la causalidad relacionada con el uso de AOC. Para más información, véanse las secciones 4.3 y 4.4. Además de las reacciones adversas mencionadas, se han producido casos de eritema nodoso, eritema multiforme, secreción de la mama e hipersensibilidad con el tratamiento con AOCs que contienen etinilestradiol. Aunque estos síntomas no se notificaron en los estudios clínicos realizados con Qlaira, no puede descartarse la posibilidad de que también se produzcan con el tratamiento. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis
No se han notificado efectos deletéreos graves por sobredosis. Los síntomas que pueden producirse en caso de tomar una sobredosis de los comprimidos activos son: náuseas, vómitos y, en las chicas jóvenes, hemorragia vaginal leve. No existe antídoto y el tratamiento debe ser sintomático. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: progestágenos y estrógenos, preparados secuenciales En estudios clínicos realizados con Qlaira en la Unión Europea y en EEUU/ Canada se calcularon los siguientes índices de Pearl: Índice de Pearl (edad entre 18 y 50 años) Fallo del método: 0,42 (límite superior del intervalo de confianza 95%: 0,77) Fallo del usuario + fallo del método: 0,79 (límite superior del intervalo de confianza 95%: 1,23) Índice de Pearl (edad entre 18 y 35 años) Fallo del método: 0,51 (límite superior del intervalo de confianza 95%: 0,97) Fallo del usuario + fallo del método: 1,01 (límite superior del intervalo de confianza 95%: 1,59) El efecto anticonceptivo de los AOCs se basa en la interacción de diversos factores, de los que los más importantes son la inhibición de la ovulación, los cambios en la secreción cervical y los cambios en el endometrio. En un estudio de inhibición de la ovulación durante 3 ciclos el tratamiento con Qlaira produjo la supresión del desarrollo folicular en la mayoría de las mujeres. La actividad ovárica volvió a los niveles previos al tratamiento durante el ciclo post-tratamiento. Qlaira se dosifica mediante un régimen con una disminución gradual del estrógeno y un aumento del progestágeno que puede utilizarse para tratar el sangrado menstrual abundante en ausencia de una patología orgánica, síntomas a veces denominados hemorragia uterina disfuncional (HUD). Se realizaron dos ensayos multicéntricos, a doble ciego y aleatorizados, de diseño similar, para evaluar la eficacia y la seguridad de Qlaira en mujeres con síntomas de HUD que deseaban anticoncepción oral. En total, 269 mujeres fueron aleatorizadas con Qlaira y 152 pacientes con placebo. Después de 6 meses de tratamiento, la mediana de la pérdida sanguínea menstrual (PSM) disminuyó en un 88%, de 142 ml a 17 ml, en el grupo de Qlaira frente a un 24%, de 154 ml a 117 ml, en el grupo placebo. Después de 6 meses de tratamiento, la proporción de mujeres que se curaron por completo de cualquier síntoma de HUD fue del 29% en el grupo de Qlaira frente al 2% en el grupo placebo. El estrógeno en Qlaira es el valerato de estradiol, un éster del 17ß-estradiol humano natural (1 mg de valerato de estradiol corresponde a 0,76 mg de 17β-estradiol). Este estrógeno es diferente del etinilestradiol o de su profármaco, el mestranol, que se usan en otros AOCs debido a la ausencia de un grupo etinilo en la posición 17α. El dienogest es un derivado de la nortestosterona sin actividad androgénica sino antiandrogénica de aproximadamente una tercera parte de la actividad del acetato de ciproterona. El dienogest se une al receptor de la progesterona del útero humano con sólo el 10% de la afinidad relativa de la progesterona. A pesar de su baja afinidad con el receptor de la progesterona, el dienogest tiene una fuerte actividad progestágena in vivo. El dienogest no tiene actividad androgénica, mineralocorticoide o glucocorticoide significativa in vivo. En un estudio clínico se investigó la histología endometrial de un subgrupo de mujeres (n=218) después de 20 ciclos de tratamiento. No hubo resultados anormales. Propiedades farmacocinéticas
Dienogest
Absorción
El dienogest se absorbe de forma rápida y prácticamente completa por vía oral. Una hora después de la administración oral de un comprimido de Qlaira que contiene 2 mg de valerato de estradiol + 3 mg de dienogest, se alcanzan concentraciones séricas máximas de aproximadamente 90,5 ng/ml. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 91%. La farmacocinética del dienogest es dosis-dependiente, dentro del intervalo de 1-8 mg. La ingestión concomitante de alimentos no tiene ningún efecto clínico relevante sobre la velocidad y cantidad de dienogest que se absorbe. Distribución
Una fracción relativamente alta del 10% de dienogest circulante está presente en forma libre, y aproximadamente el 90% se une de manera inespecífica a la albúmina. El dienogest no se une a las proteínas de transporte específicas SHBG y CBG. El volumen de distribución en estado estacionario (Vd,ss) del dienogest es de 46 litros después de la administración de 85 µg de 3H-dienogest por vía intravenosa. Metabolismo
El dienogest se metaboliza de forma casi completa por las vías conocidas del metabolismo de los esteroides (hidroxilación, conjugación), mayoritariamente por el CYP3A4. Los metabolitos farmacológicamente inactivos, se excretan rápidamente por lo que el dienogest corresponde a la fracción principal en el plasma, representando aproximadamente el 50% de los compuestos circulantes derivados del dienogest. Se calculó que el aclaramiento total después de la administración por vía intravenosa de 3H-dienogest es de 5,1 l/h. Eliminación
La semivida plasmática del dienogest es de aproximadamente 11 horas. El dienogest se metaboliza ampliamente, de forma que sólo un 1% se excreta inalterado. El cociente de excreción urinaria/ fecal es de aproximadamente 3:1 después de la administración oral de 0,1 mg/kg. Después de la administración por vía oral, el 42% de la dosis se elimina en las 24 primeras horas, y el 63% en 6 días por excreción renal. Un 86% de la dosis se excreta por orina y heces después de 6 días. Condiciones en estado estacionario
Los niveles de SHBG no afectan a la farmacocinética del dienogest. El estado estacionario se alcanza después de 3 días de la misma dosificación de 3 mg de dienogest combinado con 2 mg de valerato de estradiol. En el estado estacionario, la concentración sérica valle es de 11,8 ng/ml, la máxima es de 82,9 ng/ml, y el promedio es de 33,7 ng/ml. Se determinó que el factor de acumulación medio del AUC (0-24 h) es de 1,24. • Valerato de estradiol
Absorción
Después de su administración por vía oral, la absorción del valerato de estradiol es completa. La hidrólisis en estradiol y ácido valérico se produce durante la absorción por la mucosa intestinal o en el transcurso del primer paso hepático. Esto da lugar a estradiol y a sus metabolitos estrona y estriol. Se alcanzan unas concentraciones sericas máximas de 70,6 pg/ml entre 1,5 y 12 horas después de la ingestión única del comprimido que contiene 3 mg valerato de estradiol en el Día 1. Metabolismo
El ácido valérico sufre un metabolismo muy rápido. Después de la administración por vía oral, aproximadamente el 3% de la dosis está biodisponible directamente como estradiol. El estradiol sufre un efecto de primer paso extenso y una parte considerable de la dosis administrada se metaboliza en la mucosa gastrointestinal. Junto con el metabolismo presistémico en el hígado, aproximadamente el 95% de la dosis administrada por vía oral se metaboliza antes de entrar en la circulación sistémica. Los principales metabolitos son la estrona, el sulfato de estrona y el glucurónido de estrona. Distribución
En el suero, el 38% del estradiol se fija a la SHBG; el 60%, a la albúmina, y del 2 al 3% circula en forma libre. El estradiol puede inducir ligeramente las concentraciones séricas de la SHBG de manera dosis-dependiente. En el 21º día del ciclo de tratamiento, la SHBG era de aproximadamente el 148% del valor inicial, y disminuyó a aproximadamente el 141% del valor inicial al 28º día (fin de la fase de placebo). Se determinó un volumen de distribución aparente de 1,2 l/kg después de la administración por vía intravenosa. Eliminación
La semivida plasmática del estradiol circulante es de aproximadamente 90 minutos. Sin embargo, después de la administración por vía oral, la situación es diferente. Debido a la gran cantidad de sulfatos y glucurónidos de estrógeno circulantes, y también a causa de la recirculación enterohepática, la semivida terminal del estradiol después de la administración por vía oral representa un parámetro compuesto que depende de todos estos procesos y está dentro del intervalo de 13 a 20 horas. El estradiol y sus metabolitos se excretan principalmente por orina, y aproximadamente el 10% se excreta en las heces. Condiciones en estado estacionario
Los niveles de SHBG afectan a la farmacocinética del estradiol. En las mujeres jóvenes, los niveles de estradiol determinados en el plasma consisten en una mezcla del estradiol endógeno y el estradiol generado por Qlaira. En la fase de tratamiento con 2 mg de valerato de estradiol + 3 mg de dienogest, en estado estacionario la concentración serica máxima de estradiol es de 66,0 pg/ml, y el promedio es de 51,6 pg/ml. A lo largo del ciclo de 28 días se mantuvieron estables las concentraciones mínimas de estradiol, entre 28,7 pg/ml y 64,7 pg/ml. Poblaciones especiales
No se ha investigado la farmacocinética de Qlaira en pacientes con la función renal o hepática alterada. Datos preclínicos sobre seguridad
Los datos preclínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad y toxicidad para la reproducción. Un estudio del potencial cancerígeno del dienogest en ratones y un estudio aún más limitado en ratas no mostraron un incremento de los tumores. Sin embargo, es bien sabido que los esteroides sexuales pueden favorecer el crecimiento de algunos tejidos y tumores hormonodependientes debido a su acción hormonal. DATOS FARMACÉUTICOS
Lista de excipientes
Comprimidos recubiertos con película de Dióxido de titanio (E171) Óxido de hierro rojo (E172) y/o Óxido de hierro amarillo (E172) Incompatibilidades
Periodo de validez
Precauciones especiales de conservación
No requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del envase
Blíster de PVC transparente / aluminio dentro de un envase calendario de cartón. 1 x 28 comprimidos recubiertos con película 3 x 28 comprimidos recubiertos con película 6 x 28 comprimidos recubiertos con película Cada envase calendario (28 comprimidos recubiertos con película) contiene en el siguiente orden: 2 comprimidos de color amarillo oscuro, 5 comprimidos de color rojo intermedio, 17 comprimidos de color amarillo claro, 2 comprimidos de color rojo oscuro y 2 comprimidos blancos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Bayer Hispania, S.L. Av. Baix Llobregat, 3 - 5 08970 Sant Joan Despí - Barcelona España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
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AUTORIZACIÓN

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Dermatomiositis juvenil con calcinosis universal

Dermatomiositis juvenil con calcinosis universal. Presentación de un caso. Dra. Melba de la M. Méndez Méndez *, Dr. Víctor Hernández González **, Dra. Cecilia Coto Hermosilla ***, Dra. Gloria Varela Puente ****. * Especialista de primer grado en Pediatría, ** Especialista de primer grado en Reumatología, *** Especialista de primer grado en Pediatría. Segundo grado en Reumatol

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IN THE COURT OF APPEALS OF THE STATE OF MISSISSIPPI NO. 2012-KA-01453-COA JOHN EDWARD CORSER A/K/A JOHN E. APPELLANT CORSER A/K/A JOHN E. CORSER, SR. A/K/A JOHN EDWARD CORSER, SR. A/K/A JOHN CORSER STATE OF MISSISSIPPI APPELLEE OFFICE OF STATE PUBLIC DEFENDER BY: GEORGE T. HOLMES MOLLIE MARIE MCMILLINOFFICE OF THE ATTORNEY GENERALBY: LISA L. BLOUNT CONVICTED OF COUNT I, SEXU

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