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Si la psychiatrie est souvent considérée comme une discipline à
domaine des pathologies cardiovasculaires. Difficile donc de soigner
part, difficile à aborder par le non-spécialiste, elle fait pourtant
l’une sans l’autre.
partie intégrante de la pratique des généralistes.
Enfin, certaines pathologies dites psychiatriques pourraient
A cela plusieurs raisons. D’une part, la prévalence de certaines
avoir en fait une origine organique. Tel est le cas de l’autisme par
affections psychiatriques comme la dépression est telle que chaque
exemple. Certaines études récentes suggèrent en effet que cette
médecin s’y trouve régulièrement confronté. Selon une récente
maladie, souvent attribuée au comportement maternel, serait en
enquête, 11 % des Français de plus de 18 ans seraient déprimés. Ces
fait due à un défaut d’origine génétique dans la formation des
chiffres élevés, s’ils peuvent être discutés, doivent surtout inciter à
synapses.
traquer ces patients et à tout mettre en œuvre pour les soulager.
La frontière entre médecine et psychiatrie n’est donc pas si nette.
D’autre part, il est aujourd’hui clairement établi que santé mentale
Cela invite à renforcer la collaboration entre psychiatres et
et santé physique sont étroitement intriquées, notamment dans le
médecins traitants, par le biais de réseaux de soins notamment.
Les Français
sont-ils vraiment
si malheureux ?
En dévoilant un tableau plutôt sombre de l’état psychique des Français (11% de déprimés), la grandeenquête nationale récemment publiée par la Drees asuscité de nombreuses réactions et des critiques. Pourle Pr Michel Lejoyeux, chef du service de psychiatriede l’hôpital Bichat, ce travail a pourtant l’avantaged’apporter des données précises dans un domaine oùles études épidémiologiques ne sont pas légion.
S O M M A I R E
Selon une récente enquête, 11% des Français adultes ANORAMA DU MÉDECIN : Que pensez-vous de cette étude?
54 DÉPRESSION : NE PAS
PR MICHEL LEJOYEUX : Je la trouve tout à fait inté- NÉGLIGER LES
ressante. Elle a le mérite de nous apporter des chif- avant de dire qu’elles sont fausses, faisons une SYMPTÔMES SOMATIQUES
fres dans un domaine où il y a beaucoup de positions contre-étude. Il n’y a qu’en France qu’on oppose idéologiques et peu de faits objectifs. Les données l’opinion aux faits. On entre dans une logique qui est 55 SCHIZOPHRÉNIE : DES
épidémiologiques sur la santé mentale dont nous celle de la rumeur ou de l’évaluation subjective. Tout ESPOIRS DE PRÉVENTION
disposons sont rares. Je trouve curieuse la démarche se passe comme si l’on était dans un tel déni de la 56 TROUBLES BIPOLAIRES :
qui consiste à critiquer alors qu’il faudrait plutôt pathologie mentale qu’il fallait croire ceux qui disent: LA PISTE GÉNÉTIQUE
«J’ai l’impression qu’il y a moins de déprimés» plutôtque ceux qui sont allés objectivement les chercher.
58 SANTÉ MENTALE,
Mais les chiffres annoncés paraissent énormes. Selon
Je n’ai pas envie d’opposer une opinion à des faits.
SANTÉ PHYSIQUE :
cette enquête, 11 % de la population serait en
C’est une régression scientifique considérable. Trou- DES INTERACTIONS
dépression, alors que l’on cite souvent une prévalence
vons des biais à cette étude et menons-en d’autres.
DÉMONTRÉES
de 10 à 20 %, mais pour la vie entière. La manière
Cela dit, il y a quand même un biais méthodolo- d’enquêter, en se fondant sur l’échelle Mini, n’est-elle
gique : ces diagnostics reposent sur une addition de 62 MALADIE D’ALZHEIMER :
pas un peu rapide?
UN ESSAI DE
symptômes. Or on sait que l’addition de symptômes VACCINATION
J’ai tendance à penser que l’on n’est pas loin de la aboutit souvent à surévaluer la fréquence des PROMETTEUR
réalité. Il faut toujours discuter les données, mais N ° 4 9 5 3 - 4 9 5 4 / 2 2 N O V E M B R E 2 0 0 4 / P A N O R A M A D U M É D E C I N / 51
Les échelles employées ne
font aucune référence à
l’intensité des symptômes…
Quelles sont les implications de
cette étude pour le généraliste?
‘Cela devrait
inciter le
généraliste
à repérer les cas matique de la
de dépression
en allant chercher
les symptômes”
employés pour le diagnosticde dépression. Les auteurs cadre de la dépression, dans l’anxiété, Les résultats de cette enquête ne
signifient-ils pas aussi que les
gens sont mal pris en charge?
ENTRETIEN
DR CHANTAL GUÉNIOT
Les dessous de l’enquête
L’enquête «Santé mentale en plus ont été sollicitées dans la rue, comme le facteur qui influence le plus l’évaluation et des statistiques). Elle d’autre part, d’évaluer la prévalence chez l’adulte, en population générale. 52 / P A N O R A M A D U M É D E C I N / 2 2 N O V E M B R E 2 0 0 4 / N ° 4 9 5 3 - 4 9 5 4
Dépression : ne pas négliger
les symptômes somatiques
. La duloxétine a aussi
Lilly où furent présentés les résultats les mois à venir. Testée lors d’essais reçu une autorisation de
d’essais cliniques sur la duloxétine. mise sur le marché
européenne en août 2004
pour le traitement de
l’incontinence urinaire
chez la femme.
. Elle est également en
cours d’évaluation dans
tricyliques dans les dépressions sévè- le traitement de la
douleur neuropathique
du diabétique.
toutefois). Ainsi «la venlafaxine, inhi- sous le nom de Cymbalta.
nisme, la duloxétine agit à la fois sur CORINNE PEZARD
« Les études montrent que l’effet de la duloxétine sur la recapture de ces deux monoamines est à la fois plus puissant et mieux équilibré » Le PR ROLAND DARDENNESexerce à monoamines est à la fois plus puissant qu’ils soient d’action réversible ou pas.
Les associations avec d’autres molécules augmentant l’activité sérotoninergique les spécificités de la duloxétine.
Quelles sont les effets indésirables de la
duloxétine et les associations contre-
PANORAMA DU MÉDECIN : En quoi la duloxétine
indiquées avec ce produit ?
L’imagerie médicale pourrait-elle prédire les
se distingue-t-elle des autres inhibiteurs
Les nausées sont l’effet secondaire le plus patients répondeurs?
de la recapture de la sérotonine et de la
fréquent, surtout en début de traitement.
Le problème est surtout de déterminer dans noradrénaline?
Elles peuvent conduire à diminuer la posologie ce cas l’utilité pratique d’une technique PR ROLAND DARDENNES : Par rapport aux
d’attaque le temps que l’organisme s’y habitue très utile à la recherche, mais dont l’accès est autres doubles inhibiteurs utilisés dans pour ensuite revenir, au bout de 8 jours, difficile et coûteux, et de prédire quels patients le traitement de la dépression, les études nécessiteraient ce type d’examen au cours Les médicaments contre-indiqués avec la de leur prise en charge. Je ne crois pas qu’il duloxétine sont essentiellement les IMAO, existe aujourd’hui une réponse documentée.
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Schizophrénie: des
espoirs de prévention
raient l’éviter. Chez certains sujets, maladie permettrait d’agir avant que . 1 % de la population
est atteinte de
schizophrénie
. En moyenne, il s’écoulequatre ans entre le généraliste joue un rôle clé pourdéstigmatiser la maladie. ➥ Les signes prodromiques étant aspécifiques et relativement fréquents chez des adolescents de la population générale indemnes de troubles psychiatriques, le dépistage des troubles schizophréniques doit se limiter pour l’instant à l’identification la plus précoce possible des ➥ La conférence de consensus sur le diagnostic et les modalités thérapeutiques de schizophrénies débutantes (janvier 2003), organisée par la Fédération française de psychiatrie, recommande en effet «de porter un diagnostic aussi précoce que possible pour favoriser la mise en œuvre le plus tôt possible du traitement, gage d’un meilleur pronostic».
➥ Il n’existe pas pour l’instant d’instrument spécifique validé de dépistage des troubles psychotiques D’où l’idée qu’il existe des facteurs ➥ Il ne faut donc pas hésiter à rechercher l’existence d’idées délirantes et d’hallucinations par des questions directes en expliquant au patient que ces CORINNE PEZARD
questions font partie de l’examen médical.
D’après un entretien avec le Dr Marie- Odile Krebs (hôpital Sainte-Anne, Paris) N ° 4 9 5 3 - 4 9 5 4 / 2 2 N O V E M B R E 2 0 0 4 / P A N O R A M A D U M É D E C I N / 55
Troubles bipolaires: la piste génétique
nique fine afin de réduire l’hétérogé- paroxétine et la fluoxétine.» Plusieurs l’autre. Ainsi, la
composante génétique
études ont d’ailleurs révélé une asso- semble plus importante
pour les troubles
d’avoir trouvé les gènes responsables, bipolaires. «Il s’agit là de résultats bipolaires que pour les
épisodes dépressifsmajeurs, ou encore les mière fois d’étudier plusieurs gènes troubles dépressifs uni- ou
bipolaires est de 19,2%
pour les apparentés de
les déprimés, ont mobilisé l’attention un rôle clé dans l’étiopathogénie de premier degré d’un sujet
bipolaire et de 9,7% pour
Pour tenter d’y voir plus clair, l’équi- CORINNE PEZARD
. Les chromosome X et
D’après un entretien avec le Dr Frank 11 seraient impliqués dans
les troubles bipolaires.
Dr Frank Bellivier (Créteil), car il est miologie génétique. L’objectif ? Défi- 56 / P A N O R A M A D U M É D E C I N / 2 2 N O V E M B R E 2 0 0 4 / N ° 4 9 5 3 - 4 9 5 4
Santé mentale, santé physique :
des interactions démontrées
de psychologie et de psychiatriede liaison de l’Hôpital européenGeorges-Pompidou (Paris). Inter-rogé par «Panorama du Médecin», ilexplique les «vrais» effets délétèresdes troubles psychologiques et psy-chiatriques sur la santé physique.
En Savoir Plus. Le 10 octobre dernier, PANORAMA DU MÉDECIN : Nous sommes
la Journée mondiale de
nombreux à penser que le mental
la santé mentale 2004,
organisée par la
influe sur notre santé. Pour autant
dispose-t-on de données cliniques
santé mentale, avait pour
montrant qu’un état dépressif favorise
thème «La relation
l’émergence d’une pathologie?
entre les troubles
physiques et les
troubles mentaux».
25% des personnes
atteintes d’un cancer
souffrent de dépression,
mais seulement
Le risque de développer une maladie cardiovasculaire est deux fois plus élevé chez les sujets présentant des symptômes dépressifs. Standford, les femmes
souffrant d’un cancer du
sein et participant à un
groupe de soutien
l’axe corticotrope et de l’axe sympa- psychologique
hebdomadaire vivent
deux fois plus
longtemps que celles qui
ne bénéficient pas de ce
soutien.
qu’ils aspirent davantage la fuméeparce que la nicotine et d’autres Si dans le domaine cardiovasculaire,
Précisément, les sujets dépressifs
le rôle de la dépression est
ont-ils un comportement à risque de
clairement établi, qu’en est-il en
maladie cardiovasculaire? Ou est-ce
cancérologie?
leur état émotionnel qui favorise
véritablement la survenue de ces
pathologies?
antérieure d’un état dépressif. Dans sûr, c’est qu’il existe une synergie entre le tabac et l’humeur dépressive.
tarité, obésité… Ces variables étant contrôlées, l’hypothèse d’un effet 58 / P A N O R A M A D U M É D E C I N / 2 2 N O V E M B R E 2 0 0 4 / N ° 4 9 5 3 - 4 9 5 4
contextes. Si l’on est en bonne santé, une fois qu’une pathologie s’installe,le fait que l’on soit bien ou mal Le stress est-il, comme la
« Dans toutes
dépression, un facteur de risque
de maladie somatique?
les pathologies,
qu’il s’agisse du diabète,
de la maladie coronaire,
ou d’un cancer,
manœuvre réduite et sans soutienrelationnel auprès des collègues.
une dépression durable
Quel est le rôle du médecin
généraliste?
est un facteur de mauvais
pronostic, voire
de surmortalité »
Un état dépressif peut-il influer sur
le pronostic d’une pathologie grave et
chronique, telle que le cancer ou le
diabète ?
tic, la dépression s’est installée, il mais aussi les difficultés à vivre unemaladie physique. Certes, unegrande partie du soutien psycho-logique dans les maladies soma- Diabète et dépression : un lien étroit tiques revient à un médecin géné-raliste, mais, faute de temps ou ➥ Les diabétiques sont au moins trois fois plus susceptibles de souffrir de dépression clinique que la population générale. Ils présentent également des états dépressifs plus longs avec des symptômes plus sévères. Le diabète produit un déséquilibre hormonal et biochimique qui augmente la probabilité de ➥ A l’inverse, selon une enquête de l’université John Hopkins patient n’ait pas l’impression qu’on réalisée auprès de 2 000 personnes, une personne dépressive est deux fois plus susceptible qu’une autre d’avoir un diabète. D’après «Le Rapport entre la santé physique et la santé mentale : troubles concomitants», édité par la Fédération mondiale des troubles mentaux. santé aux compétences complé-mentaires.
ENTRETIEN CORINNE PEZARD
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Suicide : les SSRI
MALADIED’ALZHEIMER: un essai de vaccination prometteur disculpés
Alors que dans plusieurs pays
européens, les inhibiteurs
piste du vaccin n’est peut-être pas siutopique. Déjà en 1999, un article sélectifs de la recapture de la
paru dans «Nature» (D. Schrenk et coll., sérotonine (SSRI) sont contre-
«Nature», 99; 400 : 173-1) défrayait la indiqués chez les adolescents en
raison d’un possible effet
fois qu’une immunisation contre la pro- «suicidaire», une étude suédoise
téine précurseur de la plaque amyloïde (G. Isacsson et coll.) vient de
démentir cette accusation.
dépôt des agrégats dans les plaques séni- Les auteurs ont comparé les
les, mais aussi améliorer les symptômes dossiers de 14857 décès par
suicide à ceux de 26 422
tion. Un beau modèle! Restait à le vérifier personnes mortes de cause
naturelle, sur une période allant
C’est à cette tâche que s’est attelée une de 1992 à 2000.
équipe suisse (R.M. Nitsch et coll, Zurich) dans un sur une période d’une année ont vu leurs fonctions Dans le groupe des suicides,
essai de phase II (Wyeth/Elan) dont les résultats pré- cognitives et leurs activités quotidiennes moins dimi- 3411 personnes avaient pris des
sentés à Stockholm se sont révélés encourageants.
nuées que ceux du groupe contrôle n’ayant reçu antidépresseurs (contre
Trente patients atteints d’une forme légère à modé- 1538 dans le groupe contrôle)
rée de démence ont été sélectionnés pour recevoir Reste que chez certains patients, l’immunisation a parmi lesquels une minorité de
deux doses de la protéine Abeta 42 «préagrégée».
entraîné une méningo-encéphalite non septique qui, si SSRI. Cette classe de molécules
Ce geste a permis d’induire la formation d’anticorps elle n’empêche pas la formation d’anticorps et les béné- serait donc selon les auteurs
circulants agissant sur la plaque amyloïde, et les fices cliniques, comme le précisent les auteurs suisses, moins impliquée dans la survenue
patients qui ont développé cette réponse anticorps CORINNE PEZARD
des autolyses que les autres
antidépresseurs.
Des signes prédictifs
TDAH : le méthylphénidate
de réponse
à l’essai chez l’adulte
à l’amisulpride
Difficultés d’attention, incapacité
à se concentrer… Dans la majorité
Le choix des stratégies
des cas, ce symptôme principal
thérapeutiques est un enjeu
du trouble déficitaire de l’attention
majeur concernant le trouble
avec ou sans hyperactivité (TDAH)
chronique de la schizophrénie.
se poursuit à l’adolescence et à l’âge
Récemment le Pr Yves Lecrubier
adulte. Alors qu’actuellement les
(Inserm, hôpital de la Pitié-
prescriptions de méthylphénidate,
Salpêtrière, Paris) a tenté de
traitement de référence en France
déterminer les marqueurs
dans le TDAH, montent en flèche
prédictifs de la réponse à
chez les enfants scolarisés, ce
l’amisulpride (Solian). Pour cela,
trouble du comportement commence
ce spécialiste a analysé les
tout juste à être pris en compte chez
données d’un vaste essai clinique
l’adulte. Pourtant des chercheurs
randomisé mené avec cet
de l’hôpital général psychiatrique
antipsychotique atypique
du Massachusetts à Boston
(200-800 mg/j) versus
(T. Spencer et coll.) ont récemment
olanzapine (5-20 mg) pendant
observé, dans un essai versus
nes d’adhésion cellulaire au niveau des synapses, ce qui suggère 6 mois chez des sujets présentant
placebo mené pendant 6 mois, que le
qu’un défaut dans la formation des synapses prédisposerait à la une symptomologie positive
méthylphénidate apporte à l’âge
maladie. Ils sont situés sur le chromosome X qui avait déjà été asso- dominante. Selon ce travail, un
adulte des bénéfices comparables
cié à l’autisme dans d’autres études. faible poids, des symptômes
à ceux obtenus chez l’enfant.
Certes cette découverte génétique ne change pas pour l’instant la psychotiques importants, ainsi
Efficace et bien toléré, il améliore
prise en charge de la maladie. Pour autant, il s’agit là d’un résultat clé.
que des scores élevés de
les symptômes du TDAH, notamment
Il révolutionne en effet l’image sociale de l’autisme, entre autres en dépression sont les trois
les troubles de l’attention.
disculpant les mères des enfants jusqu’alors accusées de générer la principaux facteurs prédictifs de
réponse à l’amisulpride.
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Source: http://www.fhpr2a.fr/portail/IMG/pdf/1dossierspec4953.pdf