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CASO CLINICO
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2003; 63: 127-131 ACTINOMICOSIS DEL HUESO MAXILAR SUPERIOR - T Schmidt, G Caselli, R Díaz Actinomicosis del Hueso Maxilar Superior
Actinomycosis of the superior maxillary bone
Thomas Schmidt P1, Gino Caselli M2, Reinaldo Díaz B2.
La actinomicosis es una enfermedad crónica de origen bacteriano, del género Actinomyces. Se caracteriza por la presencia de abscesos indurados y voluminosos,además de la existencia de múltiples fístulas de drenaje que pueden localizarse endistintos órganos y tejidos, de preferencia en la región cérvico-facial. Puede presentarsecomo enfermedad oportunista en pacientes inmunocomprometidos, aunque nuevosestudios rechazan esta teoría. Se presenta un caso de actinomicosis de hueso maxilarsuperior (AMS) derecho con fistulización hacia el orificio nasal izquierdo. Se revisóbibliografía respecto a la etiología, síntomas, evolución clínica y tratamiento.
Palabras clave: actinomicosis, fístulas de drenaje, abscesos.
Actinomycosis is a chronic disease of bacterian origin and of the Actinomyces gender. It is characterized by the presence of indurated and voluminous abscesses, inaddition to the existence of multiple fistulas of drainage that may be localized in differentorgans and tissues, most often in the cervicofacial region. It may be present as anopportunistic disease in immunocompromised patients, although recent studies rejectthis theory. A case of actinomycosis of the right superior maxillary bone (ASM) withfistulization towards the left nasal orifice is presented. Literature is reviewed inconnection to the etiology, symptoms, clinical evolution and treatment.
Key words: actinomycosis, drainage fistulas, abscesses.
INTRODUCCIÓN
evento traumático, manejo quirúrgico previo (extrac-ción dental o cirugía periodontal) o desde un foco La actinomicosis del hueso maxilar superior (AMS) amigdalino. Es una enfermedad crónica, caracterizada se asocia frecuentemente a pacientes inmunocom- por la formación de abscesos profundos y volumino- prometidos. Entre los agentes causales, el sos que expulsan gránulos amarillos claros a través Actinomyces israelii es el más común, siendo una de varios orificios de drenaje. Se le considera una bacteria anaerobia Gram positiva, filamentosa, de bacteria poco patógena, siendo documentada a me- crecimiento lento. Habitante normal de la cavidad nudo en pacientes con estados de inmunosupresión: oral, la infección podría aparecer después de un cuadros neoplásicos, terapia corticoidal, quimiotera- 1 Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Regional de Concepción, Dr. Guillermo Grant Benavente.
Universidad de Concepción. Concepción, Chile.
2 Interno de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile3 Recibido para su publicación en mayo de 2003.
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO pia y SIDA. Sin embargo, algunos autores plantean noma de seno maxilar u osteomielitis. Fue ingresa- que no existiría relación entre la actinomicosis y do al Servicio de Cirugía Máxilo-Facial (MF) del cuadros de inmunodepresión u otros factores del Hospital Regional de Concepción para la realiza- huésped. Se caracteriza clínicamente por presentar ción de una nueva biopsia de la lesión. Se inició abscesos con una tumefacción profunda, indurada e manejo antibiótico con penicilina sódica 2 millones infiltrante, pudiendo ocasionar trismus. La sintomato- UI cada 6 horas EV, y clindamicina 600 mg cada 8 logía es dolorosa, de preferencia con crisis nocturnas horas EV. Se realizó, además, TC de cabeza. Se o durante las fases inflamatorias. Si bien con el uso de evaluó en conjunto con Servicio de Otorrinolarin- tomografía computarizada (TC) y la resonancia mag- gología del mismo centro asistencial concluyéndo- nética (RM), algunas entidades del piso medio facial, se que se trataría de lesión tumoral del maxilar como la AMS, logran ser mejor evaluadas, la micro- superior derecho sin compromiso del seno, biología y la histopatología siguen siendo el arma fistulizado a fosa nasal izquierda (Figuras 1 y 2), diagnóstica de elección. Se describe un caso de AMS decidiéndose la extirpación y biopsia de la lesión.
con escasa sintomatología clínica, presentando al Se practicó intervención quirúrgica mediante abor- momento de consulta sólo aumento de volumen daje bucal, con exposición del hueso maxilar a palatino y deformidad en región vestíbulo bucal.
través de un colgajo de mucopericondrio oral. Serealizó extirpación total de la lesión, incluyendo lacápsula. Los bordes de la fístula fueron avivados.
CASO CLÍNICO
El lecho de la lesión fue pulido con una fresa dediamante. Luego se regresó el colgajo Paciente de sexo masculino, 33 años de edad, con mucoperióstico a su lugar y se suturó. Se realizó historia de alcoholismo desde 1984, en tratamiento biopsia de la pieza operatoria, cuyo informe reveló por dependencia desde hace un año y medio, quien fragmentos de mucosa oral con inflamación cróni- consultó por presentar un aumento de volumen en ca inespecífica y tejido óseo con lesiones paladar y región vestíbulo bucal derecha. Al exa- inespecíficas osteomielíticas supuradas. Además, men físico de la cavidad oral se constató la presen- se recibió la biopsia previa que informaba hueso cia de un aumento de volumen palatino derecho, con osteomielitis aguda supurada, necrosis y colo- indoloro, con zona cicatricial que corresponde a nias filamentosas concordantes con actinomicosis.
biopsia realizada previamente. Se planteó como Se insistió en similar tratamiento antibiótico diagnósticos posibles carcinoma de paladar, carci- preoperatorio, completando 15 días de manejo Figura 1. Corte sagital de TC de cabeza mostrando una lesión Figura 2. Corte coronal TC de cabeza mostrando lesión con fístula hacia fosa nasal izquierda.
ACTINOMICOSIS DEL HUESO MAXILAR SUPERIOR - T Schmidt, G Caselli, R Díaz antianaeróbico biasociado. Se decidió el alta con posibilidad de que se tratase de un VIH positivo, terapia antibiótica oral de amoxicilina 500 mg cada 8 hecho que se descartó con la realización del examen horas por 6 meses. Se realizaron controles posterio- ELISA. Entre los antecedentes previos tampoco res, observándose una evolución favorable, con cese figuraban datos que hicieran pensar en otros esta- del proceso supurativo y reducción progresiva del tamaño de la fístula. A los cuatro meses de actinomicosis oral se sospechó el origen a partir de postoperado, manteniendo antibioticoterapia oral con un foco infeccioso crónico localizado a nivel del amoxicilina 500 mg cada 8 horas, el paciente estaba hueso maxilar superior, recién detectado en la pri- asintomático, con cierre total de la fístula y desapari- mera consulta del paciente en MF. La presentación clínica es variable, manifestándose desde una formaaguda, como un absceso, a una forma crónica,como una masa infiltrante que simula una neoplasia DISCUSIÓN
u otra infección crónica. Se ha publicado que laforma maxilar de actinomicosis puede extenderse La actinomicosis es una enfermedad infecciosa hasta la base del cráneo; la forma mandibular puede crónica supurativa causada por organismos del alcanzar, incluso, el área submandibular y la len- grupo Actinomices, afectando comúnmente adultos gua10. La sintomatología que presentaba el paciente jóvenes, siendo tres veces más frecuente en hom- al ingreso hizo sospechar un tumor de hueso maxi- bres que en mujeres1. El sitio anatómico más lar superior derecho o, en su defecto, un tumor de habitualmente comprometido es el cérvico-facial, seno maxilar derecho, no figurando como diagnósti- con el 90%1. En otras series la frecuencia es aún co diferencial la actinomicosis oral, debido a su muy mayor (97,7%)2. Clásicamente involucra tejidos baja frecuencia. De hecho, la baja incidencia de blandos de la mandíbula y de la región cervical, actinomicosis oral se debería a que los tejidos duros secundaria a una patología dental o periodontal1. La y blandos normales de la cabeza y cuello poseen un distribución por vía hematógena es poco frecuente y excelente riego sanguíneo, haciendo muy poco pro- la diseminación hacia nódulos linfáticos es rara o bable su proliferación. Cabe destacar que no hay inexistente. Por tratarse de un patógeno comensal registros de casos anteriores de actinomicosis en de la cavidad oral se cree que, probablemente, la los Servicios de MF u ORL de este hospital. El uso infección por esta bacteria está subestimada.
de imagenología en procesos infiltrantes del piso Pulverer3 encontró que el Actinomyces israelii era la medio facial puede entregar un acercamiento diag- causa más frecuente de actinomicosis cérvico-fa- nóstico, aunque las imágenes faciales obtenidas por cial, con un 92,4%. La etiopatogenia de este proceso radiografías, TC y RNM presentan una baja especifi- infeccioso se relaciona con diversas teorías. El cidad7. La presencia de pequeños gránulos trauma de membranas mucosas, tal como extrac- macroscópicos nodulares o “gránulos de azufre” ciones dentarias o cirugías de regiones cercanas, entre los tejidos infectados debería alertar al clínico pueden causar que los gérmenes entren en un ante la posibilidad de actinomicosis5. Sin embargo, ambiente anaeróbico, facilitando su crecimiento y, estos no siempre están presentes y son poco de esa forma, estableciendo el proceso infeccioso4.
específicos, ya que también pueden presentarse en Sin embargo, estudios demuestran que, hasta en otras infecciones. Por todo lo anterior, la identifica- 50% de los casos, no existe una historia de trauma ción del Actinomyces sólo puede efectuarse me- previo, postulándose que algunas formas de microtraumas podrían permitir la entrada de la bacte- microscópico del tejido. En este caso, las caracterís- ria5. Se ha planteado que pueden tener importancia ticas macroscó-picas de los gránulos de sulfuro factores del huésped, tal como inmunosupresión, retirados de la pieza operatoria hicieron plantear el asimismo que enfermedades predisponentes, como diagnóstico de actinomicosis oral, corroborándose diabetes mellitus6. En este paciente se planteó la la sospecha con el informe de la biopsia. El cultivo REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO es a menudo negativo, ya que el Actinomyces es un cuando se encuentre ante un paciente con un bacilo anaerobio estricto muy frágil. A menos que aumento de volumen duro en la región cérvicofacial, sea sospechado al obtener la muestra y se proporcio- con múltiples fístulas y material amarillento como nen las condiciones apropiadas, no se desarrollará en gránulos de azufre, además de la existencia de una el cultivo. La antibioticoterapia ha reemplazado, en la cápsula dura y adherente que rodea la lesión. De mayoría de los casos, la necesidad de cirugía en acuerdo a lo expuesto en este caso, sugerimos que infecciones por actinomicosis. Sin embargo, ésta se las lesiones orales secundarias a infección por encuentra indicada en presencia de un absceso agudo Actinomyces sean incluidas en el diagnóstico dife- y, también, en caso de que la antibioticoterapia falle8.
rencial de las lesiones tumorales de cabeza y cuello.
En el pasado, el antibiótico de elección era la penicili-na vía parenteral. Sin embargo, la experiencia publi-cada sugiere que el uso de amoxicilina en dosis de BIBLIOGRAFÍA
500 mg cada 8 horas produciría concentracionesséricas favorables contra el Actinomyces israelii 1. SVED MA ET AL. Actinomycosis of the post- constituyéndose, probablemente, en el antibiótico cricoid space: An unusual cause of dysphagia.
de primera elección9. El uso de amoxicilina por vía oral debe mantenerse por un período prolongado de 2. RUD J. Cervicofacial Actinomycosis. J Oral 6 meses. La resistencia es muy poco frecuente. La terapia antibiótica concomitante para otros organis- 3. PULVERER G. Problems of Human Actinomyces.
mos causales de infección debe ser determinada por Postepy Hig Med Dosw 1974; 28: 253-9.
cultivos. Como antibióticos de elección alternativos 4. EVERS EC. Cervicofacial Actinomycosis. Arch son considerados tetraciclina, clindamicina y 5. BROWN JR. Human Actinomycosis, a study of 181 subjects. Hum Pathol 1973; 4: 319-30.
COMENTARIO
masquerader in the head and neck. Ann OtolRhinol Laryngol 1978; 87: 230-7.
En nuestro medio este tipo de infección es muy 7. VIDAL E ET AL. Lethal midline granuloma in a infrecuente. Frente a un cuadro clínico como el human immunodeficiency virus-infected pa- descrito se debe descartar la posibilidad de algún proceso neoplásico. En este caso, los elementos que 8. BLACK GC. Sensitivities of colonies and suspensio- orientaron hacia el diagnóstico fueron la presencia ns of Actinomyces israelii to penicillin, tetracycline de material caseoso que simulaba gránulos de and erythromycin. Br Med J 1964; 1: 145-8.
azufre en la pieza operatoria y, además, el hallazgo 9. SCHWARTZ HC, WILSON MC. Cervical acti- de Actinomyces en el material de la primera biopsia.
nomycosis following orthognatic surgery: Re- El hecho de haber manejado al paciente en forma port of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; intensiva con terapia antibiótica podría explicar que el segundo estudio histopatológico (realizado en la 10. DUSEK JJ, HOWE AG, CARR RF ET AL. Cervicofa- pieza operatoria) fuese negativo para Actinomyces.
cial Actinomycosis. J Oral Maxillofac Surg El médico tratante debe considerar este diagnóstico

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