Zorggroep-nwn-dwo.nl

bsl - h&w 02 07 06 10-06-2002 08:57 Pagina 362 Inleiding
van de planten. Hoewel hommels van nature niet agressief zijn Elke zomer worden huisartsen benaderd door patiënten die door zoals wespen, lopen tuinbouwers en hommelkwekers meer risico steken of beten van insecten diverse reacties hebben meege- maakt, van een kleine ‘muggenbult’ tot shock aan toe. Patiënten In Nederland worden de meeste gevallen van anafylaxie door kunnen hierop met angst reageren. Het is dan soms moeilijk om insectengif veroorzaakt door steken van de bovengenoemde een paniekaanval met hyperventilatie en flauwvallen te onder- angeldragende vliesvleugeligen (Hymenoptera): wesp, bij, of WIE STEKEN ER?
Dazen, horzels, muggen Bij dazen, horzels en muggen wordt dikwijls een forse, lokale ont-stekingsreactie gezien na de steek of beet. Deze reactie is niet IgE-gemedieerd en kan zich uitstrekken van een kleine bult tot eenzwelling van de gehele extremiteit gedurende 1-2 weken. Stekenin de keel zijn uiteraard wel gevaarlijk aangezien hier geen ruimteis voor een sterke zwelling; uit voorzorg dienen deze patiëntennaar de EHBO te worden gestuurd.
Wespen, bijen en hommelsOok bij beten van insecten als de bij, wesp en hommel kan eenforse zwelling lokaal optreden. Bij een diameter >10 cm spreken we van een uitgebreide lokale reactie. Ook bij deze extreme zwellingenbestaat er geen extra verhoogd risico op een algemene reactie in BEGRIPPEN
de toekomst. Deze reactie is niet IgE-gemedieerd. Steken door Anafylaxie is een algemene allergische reactie van het lichaam die honingbijen (Apis mellifera) worden dikwijls gezien bij imkers en binnen enkele minuten kan ontstaan. Er zijn verschillende orga- hun familieleden. Wespen (Vespula germanica) steken vooral in nen betrokken bij deze, in principe levensbedreigende reactie. De het najaar op plaatsen waar voedsel voor hen te vinden is zoals allergische reactie treedt in de meeste gevallen op in het eerste zwembaden, attractieparken en barbecuelocaties. Zeldzamer in uur na de aanleidende gebeurtenis. Hoe sneller de reactie Nederland zijn steken door de hoornaar (Vespa crabo) en de hom- optreedt, des te ernstiger is het beloop.
mel (Bombus terrestis). Hommels zijn zeer effectieve bestuivers De verschijnselen van anafylaxie ontstaan doordat in het lichaam en worden sinds ongeveer tien jaar gebruikt in kassen als alterna- massaal histamine uit de ontstekingscellen treedt. Histamine is tief voor het arbeidsintensieve en voor de kweker kostbare trillen een krachtige mediator en kan onder meer aanleiding geven totvasodilatatie, coronariaspasme, tachycardie, verhoogde cardialecontractiliteit, verhoogde mucusproductie en pruritus. Daarnaast Samenvatting
komen vele prostaglandinen, leukotriënen en andere mediatoren De Groot H. Allergie voor insecten. Huisarts Wet 2002;45(7):362-7 (zoals platelet-activating factor) uit de mestcellen die een bijdrage In dit artikel worden de verschijnselen na een insectensteek kunnen leveren aan het optreden van vasodilatatie, coronaria- besproken evenals de diverse behandelingsmodaliteiten voor zover uitvoerbaar in de huisartspraktijk. Zowel de eerste hulp bij De klinische verschijnselen van anafylaxie worden naar de mate anafylaxie, het gebruik van de adrenaline auto-injector, als de van ernst geclassificeerd in verschillende reactiegraden:4 voor- en nadelen van immunotherapie komen aan bod. ᮣ graad I: huidklachten zoals gegeneraliseerde jeuk, urticaria en/of Dr. H. de Groot, allergoloog, Erasmus MC, Dijkzigt/Sophia ᮣ graad II: als graad I, maar dan met gegeneraliseerd oedeem, Kinderziekenhuis, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam misselijkheid, braken, licht gevoel in het hoofd, niet-uitstralend drukkend gevoel op de borst, buikpijn, diarree; Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
ᮣ graad III: als graad I of II, maar met stridor, dysfagie, heesheid, H u i s a r t s & W e t e n s c h a p bsl - h&w 02 07 06 10-06-2002 08:57 Pagina 363 Diagnostiek
ᮣ Een lokale reactie op een insectensteek geeft geen verhoogd De diagnose insectengifanafylaxie wordt gesteld op basis van de risico op een toekomstige algemene anafylactische reactie; anamnese in combinatie met de aanwezigheid van IgE-antistof- nadere diagnostiek, immunotherapie of een adrenaline auto- fen gericht tegen het betreffende insect.
De huisarts kan insectengifspecifieke IgE-antistoffen bepalen met ᮣ Bij een ernstige anafylaxie na een insectensteek bestaat er een serologisch onderzoek (RAST); deze heeft een voldoende hoge absolute indicatie voor immunotherapie.
sensitiviteit en specificiteit. Het aantonen van IgE-antistoffen ᮣ Immunotherapie is veilig en de onderhoudsfase kan uitgevoerd heeft twee doelen: bevestiging van het mechanisme van de IgE- worden bij de huisarts, mits uitgevoerd volgens protocol.
gemedieerde reactie en identificatie van het betreffende insect. ᮣ Bij immunotherapie dient altijd na de injectie minimaal 30 Wel moet worden bedacht dat er na een insectensteek een zoge- minuten gewacht te worden onder supervisie van een deskun- naamde ‘window-fase’ bestaat waarbinnen de IgE-respons op gang komt. Het is daarom zinvol om vier weken na de steek sen- ᮣ Immunotherapie is effectief voor bij, wesp en hommel, en sibilisatie vast te stellen door middel van bloedonderzoek.
wordt over het algemeen 5 jaar volgehouden.
Huidtesten met insectengif kunnen op indicatie bij de specialist ᮣ In de inductiefase wordt eenmalig een adrenaline auto-injec- tor voorgeschreven; bij het bereiken van de onderhoudsdose-ring is de patiënt in principe beschermd.
Prognose
Prospectieve onderzoeken laten zien dat slechts een deel van de
ᮣ graad IV: cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewuste- patiënten bij een volgende steek opnieuw een anafylactische loosheid, ernstige hartritmestoornissen, al dan niet met ver- reactie zal hebben. Het risico hierop hangt samen met de ernst van die eerste reactie, vandaar het belang van een zorgvuldige Sensibilisatie (dat wil zeggen de vorming van insectengifspecifieke anamnese. Huidtest, RAST of zelfs proefsteek met een levend IgE-antistoffen) vindt meestal ongemerkt plaats en een volgende insect hebben hierin geen voorspellende waarde.
insectensteek van dezelfde species kan dan een lokale, onschul- De hoogte van de antistofrespons heeft dus geen enkele voor- dige zwelling of een gegeneraliseerde allergische reactie veroor- spellende waarde voor het risico van een anafylactische reactie zaken. Er is geen genetische, familiaire predispositie gevonden wanneer men in de toekomst weer door hetzelfde insect wordt voor het allergisch reageren op insectengif. Er bestaat geen rela- tie tussen deze reacties en het klassieke IgE-gemedieerde atopie- De leeftijd is mogelijk van invloed op de ernst van de reactie op een steek. De reacties van ouderen zijn vaak ernstiger, waar-schijnlijk door de aanwezigheid van preëxistent vaatlijden. Bijkinderen onder de vijftien jaar verlopen de allergische reactiesover het algemeen veel milder.
Spontaan verlies van het risico van een anafylaxie op een toe-komstige steek kan dus klaarblijkelijk optreden. Dit komt vakervoor bij patiënten met een milde anafylactische reactie in verge-lijking met een ernstiger reactie, bij kinderen in vergelijking metvolwassenen, en bij steken van wespen in vergelijking met stekenvan bijen.6-8 Behandeling
LOKALE REACTIE
De behandeling van een uitgebreide lokale reactie is gericht opremming van de ontsteking door middel van koude omslagen,NSAID’s en in zeldzame gevallen een stootkuur met prednison.
Tevens kan het zin hebben om direct na de steek of beet zoveel als mogelijk gif of insectspeeksel weg te zuigen met een speciaalzuigpompje (Aspivenim®). Deze behandeling heeft uiteraard geen De prevalentie van een uitgebreide lokale reactie op een insecten- zin bij de IgE-gemedieerde allergie voor bij, wesp of hommel.
steek wordt in de westerse wereld geschat op 2-19% en op 0,8-5% Er zijn geen onderzoeken verricht naar het nut van huismiddelen voor de algemene anafylactische reacties.5 Internationale onder- zoals azijn, yoghurt of alcohol. Ook het verwijderen van angels zoeken schatten de mortaliteit op gemiddeld 0,24 overlijdensge- heeft weinig nut, aangezien het gif binnen twee seconden binnen vallen per jaar per miljoen inwoners. Voor Nederland zou dit ongeveer 4 sterfgevallen per jaar door insectensteken betekenen.
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p bsl - h&w 02 07 06 10-06-2002 08:57 Pagina 364 ALGEMENE REACTIE
Tabel Medicatie en dosering bij anafylaxie Medicament
Dosering Dosering
De behandeling van een ernstige anafylaxie is als volgt:9 (zie voor bij volwassenen
bij kinderen
1 Leg de patiënt neer en maak de luchtweg vrij.
2 Dien adrenaline toe. Adrenaline is het middel van eerste keus aangezien het middel snel en effectief verdere mediatorrelease, oedeemvorming, bloeddrukdaling en bronchospasme tegen- gaat. De adrenaline kan subcutaan of intramusculair wordentoegediend.10 afgenomen.13,14 Een aanvullende ‘noodset’ met ampullen en/of tabletten en/of aërosol bètamimeticum kan voorgeschreven wor- 4 Dien subcutaan of intraveneus een anti-histaminicum toe. Dit den aan patiënten met anafylaxie die verre buitenlandse reizen antagoneert de werking van histamine en dient na de adrena- maken en/of patiënten die kundig zijn op het gebied van injectie- techniek. Hierbij dient de nodige instructie plaats te vinden zodat 5 Dien subcutaan of intraveneus corticosteroïden toe. Deze rem- het voor de patiënt een overzichtelijk behandelplan wordt.
men de ontstekingsreactie en onderdrukken de late en/of Absolute indicaties voor het voorschrijven van een auto-injector geprotraheerde reactie. Ook corticosteroïden moeten na de zijn alle systemische reacties na een insectensteek (en in ieder geval tot aan het bereiken van de onderhoudsdosering in het geval 6 Bij bronchospasme moet een bètasympathicomimeticum wor- van een geïndiceerde immunotherapie met insectengif).9,15-17 den verneveld (poeder) of geïnhaleerd (dosisaërosol) via een Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor het voorschrijven van een adrenaline auto-injector bij een levensbedreigende anafy- 7 Beoordeling de noodzaak van opname.
laxie.13 Wel is voorzichtigheid geboden bij de toediening bij cardio- 8 Dien – indien geïndiceerd – zuurstof toe en/of intubeer en/of vasculaire insufficiëntie, hypertensie, neiging tot aritmie, uitge- breide atherosclerose, hyperthyreoïdie, diabetes mellitus, bronchi-aal astma, prostaathypertrofie en glaucoom. Dan nog weegt bij een Bij milde vormen van anafylaxie (graad I) zijn bovengenoemde levensbedreigende anafylaxie het voordeel op tegen de risico’s.13 maatregelen uiteraard niet altijd nodig en kan men volstaan met Bij elke indicatie voor een adrenaline auto-injector dienen bèta- het geven van een antihistaminicum per os.
blokkers vervangen te worden. Bij absolute indicaties voor bèta-blokkers dient overleg met de behandelend specialist (cardio- Er bestaat de mogelijkheid dat de patiënt of zijn naaste omgevingzelf de adrenaline toedient met behulp van de Epipen® auto- Preventie
injector. Nadat in een noodsituatie de injectie met de adrenali- VERMIJDEN VAN EEN STEEK IN DE TOEKOMST
nepen in het bovenbeen is toegediend, dient zo snel mogelijk Adviezen kunnen gegeven worden om zoveel mogelijk insecten- aanvullende medische hulp te worden gezocht. De werking van de auto-injector dient zowel mondeling als schriftelijk aan de patiënt – niet in de buurt komen van afvalbakken, rottend fruit en derge- te worden toegelicht en gedemonstreerd. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd wanneer en hoe ze de auto-injector moeten – niet rechtstreeks uit een blikje drinken; toedienen, en wat zij daarna moeten doen.11,12 Bij een geringe – het lichaam bedekken tijdens het werken in de tuin; reactie, bijvoorbeeld alleen jeuk en roodheid van de huid, kan – vermijden van parfums, haarspray, aftershave en dergelijke; worden afgewacht. Uit voorzorg kan de patiënt het verdere beloop – vermijden van kleurige kleding, vooral met bloemenmotief; bij de huisarts of een spoedeisende hulp afwachten. Als er heel – buiten nooit op blote voeten lopen, geen open schoenen dra- snel na contact met het allergeen al een reactie optreedt, is de kans groot dat de reactie heviger verloopt. Zodra de reactie zich – niet slaan naar rondzoemende insecten, dit trekt juist aan; uitbreidt buiten de huid en er verschijnselen ontstaan van glo- – horren voor de ramen aanschaffen.
busgevoel, dyspneu of neiging tot collaps, moet de adrena-line auto-injector zonder verdere vertraging gebruikt worden.
IMMUNOTHERAPIE
Zwangerschap en lactatie zijn geen contra-indicaties voor behan- Bij immunotherapie werd gedurende 50 jaar gebruikgemaakt van deling met een adrenaline auto-injector. Dosering van de adrena- zogenaamde whole-body-extracten. Twee placebogecontroleerde line auto-injector is 0,3 mg bij volwassenen en kinderen vanaf 30 prospectieve onderzoeken in 197818 en 197919 lieten echter zien kg lichaamsgewicht en 0,15 mg (‘Junior’) bij kinderen tot 30 kg dat gifextract duidelijk superieur is ten opzichte van whole-body- lichaamsgewicht. Een injectie met een auto-injector kan na 15 extract. Vervolgens werden patiënten alleen nog met gezuiverd minuten worden herhaald indien de symptomen nog niet zijn bijengif, wespengif en recentelijk ook hommelgif behandeld.20-22 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p bsl - h&w 02 07 06 10-06-2002 08:57 Pagina 365 De vakgroep van Nederlandse Allergologen heeft onlangs consen- Er zijn weinig gegevens over bijwerkingen van immunotherapie sus bereikt over de indicatie voor immunotherapie bij insectengif.16 met insectengif bekend. Bij een recent prospectief Europees mul- Volwassenen. Bij een reactiegraad II of hoger bestaat er altijd een ticenter-onderzoek werden gegevens verzameld van 840 patiënten absolute indicatie voor immunotherapie. Tevens wordt altijd als die een totaal van 26.601 injecties ontvingen met insectengif.27 noodoplossing een adrenaline auto-injector voorgeschreven.
Bij 27% van de patiënten trad tijdens de kuur een bijwerking op, Bij een reactiegraad I wordt altijd een adrenaline auto-injector bij 1,9% van de injecties tijdens de startfase en bij 0,5% van de voorgeschreven en wordt de relatieve indicatie voor immunothe- injecties tijdens de onderhoudsfase. Bij de meerderheid van deze patiënten waren de bijwerkingen mild en was geen verdere – De expositiegraad. In sommige bevolkingsgroepen (imkers, kas- behandeling nodig. Slechts 6 patiënten hadden adrenaline nodig tuinders) is het herhalingsrisico groter, doordat zij een grotere vanwege een tensiedaling na de injectie. Het risico op bijwerkin- kans hebben om opnieuw gestoken te worden. Bij deze groepen gen was licht verhoogd bij vrouwen, bij injecties met bijengif en dient immunotherapie zelfs bij lichtere algemene reacties te wor- den aangeboden.
– Angst bij patiënt (of familieleden). Bij sommige patiënten heeft de angst opnieuw gestoken te worden een duidelijk negatieve De ‘gouden standaard’ voor een effectieve immunotherapie met invloed op de kwaliteit van leven. Ook dan wordt overwogen om insectengif is een veldsteek met het betreffende insect die zonder bij graad I immunotherapie toe te passen.
klachten van algemene anafylaxie afloopt.
– Contra-indicaties zoals slechte therapietrouw of zwangerschap. Bij oudere Immunotherapie met insectengiffen heeft een effectiviteit van patiënten is er geen reden voor terughoudendheid om te hypo- meer dan 90% voor wespengif en 75-80% voor bijengif. Voor de sensibiliseren, aangezien juist deze groep ernstiger reageert op meeste patiënten is er dan bescherming voor de duur van 5 tot 7 jaar.28,29 Bij de patiënten die niet volledig beschermd zijn (10- Kinderen. Bij kinderen onder de 15 jaar verlopen de allergische 25%) zijn de reacties veel milder in vergelijking met vóór de reacties op insectensteken over het algemeen milder en is er uit- immunotherapie; incidenteel wordt echter een ernstige reactie na sluitend een indicatie voor immunotherapie bij levensbedreigen- de allergische reacties (graad III en IV).23-26 Wij hebben onlangs een groep patiënten behandeld met hom- Bij kinderen jonger dan 5 jaar wordt in principe nooit gehyposen- melgif; deze kasmedewerkers kwamen beroepsmatig in aanraking sibiliseerd, ongeacht de ernst van de voorgaande reactie. In deze met de hommels en werden frequent gestoken. Na het doorma- laatste leeftijdscategorie zijn geen klinische gegevens bekend ken van een ernstige anafylaxie werd besloten tot immunothera- over het herhalingsrisico en over de effecten van hyposensibilisa- pie met gezuiverd hommelgif. Deze ‘nieuwe’ immunotherapie tie op het immuunsysteem dat nog in ontwikkeling is.
bleek een effectiviteit te hebben van 85%.21 Alle kinderen met een algemene allergische reactie krijgen een Huidtest en/of RAST hebben bij de evaluatie van de effectiviteit Epipen junior® voorgeschreven (tot 30 kg lichaamsgewicht).
van immunotherapie bij insectengiffen geen voorspellende waar-de. Meestal daalt het allergeenspecifieke IgE over de jaren.
Allergeenspecifiek IgG of IgG4 heeft geen voorspellende waarde Absolute contra-indicaties voor immunotherapie met insectengif bij onbehandelde patiënten, patiënten die al meer dan drie jaar worden behandeld met immunotherapie, of bij patiënten die – zwangerschap, in verband met het gevaar op anafylaxie vooral Duur van de immunotherapie met insectengif – systemische aandoeningen (maligniteiten, auto-immuunziek- De behandeling wordt minimaal drie jaar voortgezet. Is op dat moment RAST en/of huidtest negatief geworden voor het betreffende insect, dan werd voorheen gesteld dat er veilig kon – gebrek aan medewerking van de patiënt. Deze dient iedere vier worden gestopt. Zo niet, dan moest de behandeling vijf jaar wor- weken te komen voor een injectie en altijd 30 minuten na de den volgehouden. Hierna kan gestopt worden, onafhankelijk van het al of niet positief blijven van de huidtest en/of RAST.30Een recente Position Statement van de American Academy of Allergy, Bij zwangerschap dient een nieuwe behandeling tot na de beval- Asthma and Immunology bevestigt bovenstaande adviezen met ling te worden uitgesteld. Een reeds bestaande behandeling kleine verschillen: patiënten die een graad IV-anafylaxie hebben behoeft wegens zwangerschap in het algemeen niet onderbroken doorgemaakt behoren minimaal vijf jaar behandeld te worden te worden. Enkele weken voor de bevalling kunnen de injecties (zelfs als de huidtest of RAST eerder negatief wordt) en mogelijks worden gestaakt om enkele weken na de bevalling weer volgens zelfs levenslang! Verdere follow-uponderzoeken zijn noodzakelijk om hierover consensus te bereiken.30 Uitgebreide follow-upon-derzoeken laten zien dat het risico van een systeemreactie bij een H u i s a r t s & W e t e n s c h a p bsl - h&w 02 07 06 10-06-2002 08:57 Pagina 366 De praktische uitvoering van immunotherapie32,38
arts bij de mogelijkheid van spoedvisites) dient altijd in de direc- ᮣ Vraag eerst naar eventuele bijwerkingen van de vorige injecties en naar de klinische toestand en het gebruik van (eventuele) Gezien de ernstige anafylactische reacties bij insectensteken, de onderhoudsmedicatie. Verricht zo nodig lichamelijk onderzoek aard van de (vaak niet-allergische) bijwerkingen in de startfase en de emotionele beladenheid van deze allergie kunnen indicatie- ᮣ De juiste concentratie van de flacon(s) dient gecontroleerd te stelling en startfase het best bij de specialist, ervaren in insec- worden, alsmede de datum van de houdbaarheid van het tengifanafylaxie, plaatsvinden. De onderhoudsfase van immuno- therapie met insectengiffen kan bij de huisarts plaatsvinden mits ᮣ De flacons van depotextracten dienen vóór het gebruik voor- er aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: geen astma als bijkomende ziekte en tussentijdse evaluatie bij complicaties.32 ᮣ De injecties worden bij voorkeur diep onderhuids achter in de Er is aangetoond dat patiënten met ongecontroleerd astma sig- bovenarm gegeven. Bij recidiverende sterke plaatselijke reac- nificant meer systemische reacties vertonen gedurende immuno- ties in de arm, ondanks verlaging van de doseringen, kan het therapie, vooral in de startfase.33-36 Daarom hoort immunothera- bovenbeen als ‘uitwijkplaats’ dienen.
pie bij astmapatiënten uitgevoerd te worden bij de specialist in ᮣ Na de injectie dient de patiënt 30 minuten onder supervisie te een setting met de mogelijkheid van zuurstoftoediening, eventu- blijven wachten in verband met een mogelijk algemene reactie.
eel intubatie en snelle toegang tot een centrum met beade- De patiënt dient geïnstrueerd te zijn om bij een later optreden- de algemene reactie weer naar de arts terug te keren voor Bij een gecompliceerd beloop is het te verwachten dat huisarts en behandeling. Deze strenge regel geldt tot en met de laatste specialist op die tijdstippen overleg voeren over de patiënt. In injectie, dus ook na 5 jaar probleemloos prikken! principe wordt de patiënt dan ook gezien door de specialist, ten- ᮣ Na de injectie dient de patiënt voorts gedurende enkele uren zij beiden tot de conclusie komen dat een onderzoek door de spe- geen zware lichamelijke inspanning te verrichten.
cialist op dat moment geen meerwaarde heeft.
ᮣ Flacons dienen in de koelkast (niet in vrieskast) bewaard te Dankbetuiging
Met dank aan Mw. Brinks, huisarts te Rotterdam, voor het kritisch door- ᮣ Na een systemische bijwerking dient bij de volgende injectie de dosering van het allergeenextract verminderd te worden vol-gens het schema van de fabrikant. Daarna moet de dosering Literatuur
geleidelijk weer worden opgehoogd. Voortaan kan 1-2 uur tevo- 1 Kochuyt AM, Van Hoeyveld E, Stevens EAM. Occupational allergy to ren een antihistaminicum worden ingenomen en/of een bèta-2- bumble bee venom. Clin Exp Allergy 1992;23:190-5.
sympaticomimeticum worden geïnhaleerd.
2 Van der Zwan JC, Van der Linden PW, De Maat-Bleeker F, Blaauw PJ, Stapel SO. Anaphylactic systemic reactions after a bumblebee sting.
Allergy 1992;47:52.
veldsteek na 5 jaar immunotherapie ligt tussen de 5 en 15% tot 3 De Groot H, De Graaf-in ’t Veld C, Gerth van Wijk R. Allergy to bum- een follow-upduur van 5-10 jaar na het stoppen met immunothe- ble bee venom. I. Occupational anaphylaxis to bumble bee venom: diagnosis and treatment. Allergy 1995;50:581-4.
4 Mueller HL. Diagnosis and treatment of insect hypersensitivity. J 5 Charpin D, Birnbaum J, Vervloet D. Epidemiology of hymenoptera De uitvoering van immunotherapie kan plaatsvinden bij de huis- allergy. Clin Exp Allergy 1994;24:1010-5.
arts of de specialist. Voor een juiste uitvoering dient men op de 6 Lantner R, Reisman RE. Clinical and immunologic features and sub- sequent course of patients with severe insect-sting anaphylaxis. J hoogte te zijn van kennis van doseringsschema’s, hoe bijwerkin- gen van immunotherapie te voorkomen, dan wel optimaal te 7 Bousquet J, Knani J, Velasquez G, Menardo J L, Guilloux L, Michel FB.
behandelen zijn. De mogelijkheid moet aanwezig zijn om de Evolution of sensitivity to Hymenoptera venom in 200 allergicpatients followed for up to 3 years. J Allergy Clin Immunol patiënt bij een acute anafylaxie te behandelen door middel van een injectie met adrenaline/prednisolon/clemastine en zonodig 8 Golden DBK, Marsh DG, Friedhoff LR, Kwiterovich KA, Addison B, een veneuze lijn. Artsen en paramedisch personeel die de injec- Kagey-Sobotka A, et al. Natural history of Hymenoptera venom sensi- ties toedienen, dienen te zijn getraind in specifieke vaardigheden tivity in adults. J Allergy Clin Immunol 1997;100:760-6.
9 Muller U, Mosbech H, Blaauw P, Dreborg S, Malling HJ, Przybilla B, et als de injectietechniek, doseringsaanpassingen, de supervisie van al. Emergency treatment of allergic reactions to Hymenoptera stings.
de patiënt en eventuele noodbehandelingen. Zie voor de prakti- sche uitvoering van de injecties de kadertekst.
10 Position Statement AAAI. The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1994;94:666-8.
De patiënt moet altijd minstens een half uur na de injectie onder 11 Huang S-W. A survey of Epi-PEN use in patients with a history of directe controle blijven omdat een eventuele anafylaxie vrijwel anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998;102:525-6.
steeds in deze periode voorkomt. Dit kan geschieden onder toe- 12 Goldberg A, Confino-Cohen R. Insect sting-inflicted systemic reac- tions: Attitudes of patients with insect venom allergy regarding after- zicht van getraind personeel (verpleegkundige, doktersassistente) sting behavior and proper administration of epinephrine. J Allergy of arts in de spreekkamer of wachtkamer. De arts (of een collega- H u i s a r t s & W e t e n s c h a p bsl - h&w 02 07 06 10-06-2002 08:57 Pagina 367 13 Farmacotherapeutisch kompas 2002;421.
26 Valentine MD, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A, Graft DF, Kwiterovich 14 Muller U, Mosbech H, Abener W, Dreborg S, Ewan P, Kunkel G, et al.
KA, Szklo M, et al. The value of immunotherapy with venom in child- Position paper EAACI: Adrenaline for emergency kits. Allergy ren with allergy to insect stings. NEJM 1990;323:1601-3.
27 Mosbech H, Muller U. Side-effects of insect venom immunotherapy: 15 Richtlijnen over de adrenaline autoinjector. Allergiebulletin novem- results from an EAACI multicenter study. Allergy 2000;55:1005-10.
28 Golden DBK, Kwiterovich KA, Kagey-Sobotka A, Valentine MD, 16 Consensus: Indicaties voor immunotherapie met insectengif.
Lichtenstein LM. Discontinuing venom immunotherapy: Outcome Allergiebulletin november 1997;10:7-8.
after five years. J Allergy Clin Immunol 1996;97:579-87.
17 Muller U, Mosbech H. Position paper EAACI: Immunotherapy with 29 Lerch E, Muller UR. Long-term protection after stopping venom Hymenoptera venoms. Allergy 1993;45(suppl 14):37-46.
immunotherapy: Results of re-stings in 200 patients. J Allergy Clin 18 Hunt KJ, Valentine MD, Sobotka AK, Benton AW, Amodio FJ, Lichtenstein LM. A controlled trial of immunotherapy in insect 30 AAAI Position statement. The discontinuation of Hymenoptera hypersensitivity. New Engl J Med 1978;299:157-61.
venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998;101:573-5.
19 Muller UR, Thurnheer U, Patrizzi R, Spiess J, Hoigne R.
31 Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients Immunotherapy in bee sting hypersensitivity. Bee venom versus who- after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol lebody extract. Allergy 1979;34:369-78.
20 De Groot H, De Graaf-in ’t Veld C, Gerth van Wijk R. Anafylactische 32 Consensus: Immunotherapie bij de huisarts. Allergiebulletin novem- reactie op hommelgif: eerste resultaten van hyposensibilisatiethera- pie met hommelgifextract bij patienten met beroepsrisico. Ned 33 Matloff SM, Bailit IW, Parks P, Madden N, Greineder DK. Systemic reactions to immunotherapy. Allergy Proc 1993;14:347-50.
21 De Jong NW, Vermeulen AM, De Groot H. Allergy to bumblebee 34 Bukantz SC, Lockey RF. Adverse effects and fatalities associated with venom. III. Immunotherapy follow-up study (safety and efficacy) in allergen immunotherapy. In Bukantz SC, Lockey RF, editors. Allergen patients with occupational bumblebee venom anaphylaxis. Allergy immunotherapy. New York: Marcel Dekker,1991:233-63.
35 Bousquet J, Hejjaoui A, Dhivert H, Clauzel AM, Michel FB. Specific 22 Stern A, Wuthrich B, Mullner G. Successful treatment of occupational immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssi- allergy to bumblebee venom after failure with honeybee venom nus extract. III. Systemic reactions during the rush protocol in patients suffering from asthma. J Allergy Clin Immunol 1989;83:797- 23 Hauk PK, Friedl K, Kaufmehl K, Urbanek R, Forster J. Subsequent insect stings in children with hypersensitivity to Hymenoptera. J 36 Reid JR, Lockey RF, Turkeltaub PC, Platts-Mills TAE. Survey of fatali- ties from skin testing and immunotherapy 1985-1989. J Allergy Clin 24 Schuberth KC, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Szklo M, Kwiterovich KA, Valentine MD. Epidemiologic study of insect allergy 37 Crobach MJJS, Jung HP, Toorenburg-Beijer B, Van der Wal J, Van in children. II. Effect of accidental stings in allergic children. J Pediatr Leeuwen JTh, Van Puijenbroek EP, et al. NHG-Standaard Allergische en Hyperreactieve Rhinitis. Huisarts Wet 1995;38:216-27.
25 Graft DF, Schuberth KC, Kagey-Sobotka A, Kwiterovich KA, 38 Brockow K, Kiehn M, Riethmuller C, Vieluf D, Berger J, Ring J. Efficacy Lichtenstein LM, Valentine MD. A prospective study of the natural of antihistamine pretreatment in the prevention of adverse reactions history of large local reactions after Hymenoptera stings in children. J to Hymenoptera immunotherapy: A prospective, randomized, place- bo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1997;100:458-63.
Blind insectSjef, de broer van neurochirurg Guido Bostoen slaat wartaal uit, hij verschijnt. In die ene seconde moet hij doodgeslagen worden heeft kietelingen en pist op tafel tijdens de maaltijd. Bostoen met een speciaal type stratenmakershamer. Wie te hard slaat, stelt feilloos de diagnose: scarabaeus cogitans, de denkende doodt de patiënt. Is de klap te zacht, dan graaft de kever gangen kever (zo vertelt J.M.A. Biesheuvel). Een ziekte die wereldwijd door de hersenen, met fatale afloop. Bostoen wacht, wacht… ziet eens in twintig jaar voorkomt. Het blinde insect heeft een keihard de kever. slaat toe! Te zacht. Sjef sterft. Als scheepsarts reist de schild en nestelt zich tussen hersenpan en hersenvlies. Daarbij dokter sindsdien de wereld rond om deze medische nederlaag te raken de hersenen overstuur, vooral als de kever over de schedel- wreken. Hij oefent dagelijks met de hamer.
basis rent. De enige remedie is een schedelincisie en wachten tot H u i s a r t s & W e t e n s c h a p

Source: http://zorggroep-nwn-dwo.nl/Nieuwsbrieven/2010-Eerste%20helft/Week-10-13/7%20%20H%20%20W%20insectallergie.pdf